雙倍換血治療新生兒高膽紅素血癥時(shí)膽紅素?fù)Q出率的影響因素

張寶瑩，韋 毅，黃旺金

（桂林市婦女兒童醫(yī)院新生兒科，廣西 桂林 541001）

新生兒高膽紅素血癥又常被稱為新生兒黃疸，為新生兒常見疾病，皮膚和鞏膜黃染為該疾病的主要臨床表現(xiàn)，重癥高膽紅素血癥會(huì)引起腦性癱瘓、視覺障礙、智力障礙等嚴(yán)重后遺癥，甚至危及患兒生命[1]。換血術(shù)自提出以來(lái)就在臨床上得到廣泛應(yīng)用，經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者在換血標(biāo)準(zhǔn)、血源選擇、換血方式、并發(fā)癥等方面進(jìn)行對(duì)比研究，不斷改進(jìn)，提高了換血治療效果的同時(shí)，降低了換血風(fēng)險(xiǎn)，雙倍換血治療可有效消除患兒血液中的膽紅素，在臨床上取得良好的治療效果，但多種因素均會(huì)對(duì)膽紅素?fù)Q出率產(chǎn)生影響[2]。本研究旨在分析雙倍換血治療新生兒高膽紅素血癥時(shí)膽紅素?fù)Q出率的影響因素，針對(duì)不同病因?qū)嵭袀€(gè)體化治療，為減少部分患兒換血用量同時(shí)達(dá)到滿意的治療效果提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2018年12月桂林市婦女兒童醫(yī)院收治的91例新生兒高膽紅素血癥患兒的臨床資料，根據(jù)病因數(shù)量分為單病因組（53例）和多病因組（38例）。其中單病因組中男患兒33例，女患兒20例；胎齡 27+5～42+1周，平均（38.38±2.09）周；日齡 0.7～14 d，平均（4.91±1.24）d；出生體質(zhì)量 2.0～4.0 kg，平均（2.89±0.54）kg。多病因組中男患兒26例，女患兒 12例；胎齡33+6～41+1周，平均（37.76±2.34）周；日齡 1～17 d，平均（5.21±1.14）d；出生體質(zhì)量2.0～4.5 kg，平均（2.80±0.55）kg。兩組患兒一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[3]中關(guān)于高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；直接膽紅素值＜34.2 μmol/L（2 mg/dL）且肝酶正常者；出現(xiàn)早期膽紅素腦病征象者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：換血過(guò)程中間沒有檢測(cè)記錄膽紅素值者；凝血功能障礙者；臨床資料不完整者等。

1.2 方法 選取適合患兒血型的血液，首選新鮮血液，若選用深低溫保存的冷凍血?jiǎng)t需要預(yù)熱使其接近患兒體溫，血液為醫(yī)院血庫(kù)備用血，雙倍換血量為150～180 mL/kg，外周動(dòng)靜脈等速進(jìn)行，微量泵調(diào)節(jié)出入速率，速率為200～400 mL/h。所有患兒均采用手動(dòng)外周動(dòng)靜脈雙管同步換血法，換血治療的過(guò)程中，均采用多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)患兒的體溫及血氧飽和度、心率、呼吸、尿量進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，換血前后均對(duì)患兒的凝血功能、血?dú)?、血常?guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查。在患兒換血完成后，立即開展藍(lán)光照射治療，并進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，對(duì)患兒的生命體征進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)6 h，并在4～6 h期間對(duì)患兒的血常規(guī)、膽紅素進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析兩組患兒發(fā)生新生兒高膽紅素血癥的病因。②比較兩組患兒換血前后總膽紅素水平與膽紅素?fù)Q出率。抽取兩組患兒換血前后空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min離心5 min，分離血清，采用生化分析儀檢測(cè)血清總膽紅素水平。膽紅素?fù)Q出率=換血前后膽紅素差值/換血前膽紅素值。③分析新生兒高膽紅素血癥膽紅素?fù)Q出率的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；各指標(biāo)與膽紅素?fù)Q出率之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析法檢驗(yàn)，通過(guò)線性回歸分析膽紅素?fù)Q出率的影響因素。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因 單病因組葡萄糖-6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥占比最高，為27.47%，多病因組G-6-PD缺乏癥+感染占比最高，為13.18%，見表1。

表1 新生兒高膽紅素血癥的病因分析

2.2 血清總膽紅素水平與膽紅素?fù)Q出率 換血后兩組患兒血清總膽紅素水平均較換血前降低，且單病因組血清總膽紅素水平低于多病因組，單病因組患兒膽紅素?fù)Q出率高于多病因組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血清總膽紅素水平與膽紅素?fù)Q出率比較 ( ±s)

表2 兩組患兒血清總膽紅素水平與膽紅素?fù)Q出率比較 ( ±s)

注：與換血前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 換血前總膽紅素(μmol/L)換血后總膽紅素(μmol/L)膽紅素?fù)Q出率(%)單病因組 53 415.29±98.83 188.92±62.49* 55.33±7.04多病因組 38 435.17±117.94 223.05±73.25* 48.09±9.83 t值 0.872 2.390 3.885 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 膽紅素?fù)Q出率影響因素 篩選膽紅素?fù)Q出率可能的影響因素：胎齡、（入院體質(zhì)量-出生體質(zhì)量）/出生體質(zhì)量（%）、阿氏（Apgar）評(píng)分、膽紅素峰值時(shí)間、G-6-PD酶活性、免疫性溶血（有=1，無(wú)=2）、頭顱血腫（有=1，無(wú)=2）、顱內(nèi)出血（有=1，無(wú)=2）、感染（有=1，無(wú)=2）、膽紅素/白蛋白、白蛋白、換血前總膽紅素、換血前血紅蛋白（Hb）等作為自變量，膽紅素?fù)Q出率作為因變量進(jìn)行多重線性回歸分析。

2.3.1 膽紅素?fù)Q出率 單病因組患兒膽紅素?fù)Q出率高于多病因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），免疫性溶血、頭顱血腫、顱內(nèi)出血、感染等組間膽紅素?fù)Q出率經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表3。

表3 不同變量組間膽紅素?fù)Q出率比較 ( ±s)

表3 不同變量組間膽紅素?fù)Q出率比較 ( ±s)

組別 例數(shù) 膽紅素?fù)Q出率(%) t值 P值單多病因單病因 53 55.33±7.04 3.885 ＜0.05多病因 38 48.09±9.83免疫性溶血無(wú)61 52.60±8.85 0.435 ＞0.05有30 51.72±9.46頭顱血腫無(wú)84 52.37±9.00 0.233 ＞0.05有7 51.54±9.89顱內(nèi)出血無(wú)88 52.51±9.02 1.151 ＞0.05有3 46.43±7.99感染無(wú)74 53.13±8.47 1.838 ＞0.05有17 48.73±10.65

2.3.2 膽紅素?fù)Q出率相關(guān)性分析 G-6-PD酶活性、換血前Hb與膽紅素?fù)Q出率呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.398、0.069，均P＜0.05），胎齡、Apgar評(píng)分、體質(zhì)量比、膽紅素峰值時(shí)間、膽紅素/白蛋白、白蛋白與膽紅素?fù)Q出率均無(wú)相關(guān)性，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 各指標(biāo)與膽紅素?fù)Q出率相關(guān)性

2.3.3 多重線性回歸分析 回歸分析結(jié)果顯示，單多病因、換血前Hb及G-6-PD均為膽紅素?fù)Q出率的獨(dú)立影響因素，其中病因越少、換血前Hb水平和G-6-PD酶活性值越高，膽紅素?fù)Q出率越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 多重線性回歸分析

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是由于新生兒膽紅素代謝障礙而引起血液中膽紅素升高的一種疾病，其可由宮內(nèi)缺氧、母體與新生兒血型不合等因素引起。雙倍換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥的重要方法之一，有較好的治療效果且已得到廣泛認(rèn)同，膽紅素?fù)Q出率越高，治療效果越高。隨著換血術(shù)研究的深入，換血量過(guò)大是造成并發(fā)癥發(fā)生率高的主要原因，因此醫(yī)學(xué)研究者建議減少換血量，甚至實(shí)行單倍換血[4]。換血時(shí)間縮短可以有效增加在換血治療中患兒的耐受性，不良刺激也會(huì)因此降低，出現(xiàn)呼吸、心率不穩(wěn)定等不良狀況的概率也會(huì)下降；換血時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)造成少量的紅細(xì)胞被持續(xù)破壞，而患兒本身的產(chǎn)生量又不足，從而引發(fā)貧血，最后延長(zhǎng)患兒不良影響的時(shí)間；換血量減少，降低了血液傳播性疾病的發(fā)生率[5]。新生兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，其自身的免疫系統(tǒng)、循環(huán)呼吸系統(tǒng)都還未完全發(fā)育成熟，其造血系統(tǒng)受胎齡、日齡、體質(zhì)量的影響，新生兒在換血治療中不確定性因素也變得較難控制。為減少換血過(guò)程中患兒并發(fā)癥發(fā)生概率，研究膽紅素?fù)Q出率的影響因素并根據(jù)患兒的不同情況增加或減少換血量，對(duì)患兒的預(yù)后健康至關(guān)重要。

誘發(fā)新生兒高膽紅素血癥的病因較多，且發(fā)病時(shí)間越早，病情上升程度越快[6]。患有G-6-PD缺乏癥的新生兒在發(fā)生感染、病理病變后，因缺氧或在治療中使用了氧化劑等藥物時(shí)，血液中就會(huì)產(chǎn)生大量的超氧自由基，從而引發(fā)溶血現(xiàn)象的發(fā)生，最終導(dǎo)致高膽紅素血癥的發(fā)生[7]。G-6-PD缺乏癥導(dǎo)致溶血增加主要與紅細(xì)胞過(guò)氧化損傷、半壽期縮短等有關(guān)，紅細(xì)胞在未成熟時(shí)就有可能已經(jīng)遭到破壞，故循壞血中紅細(xì)胞無(wú)明顯減少，換血已換出大部分循環(huán)血中的致敏紅細(xì)胞和抗體，從病因上有效地阻止了免疫性溶血病情進(jìn)展[8]。本研究結(jié)果顯示，單病因組G-6-PD缺乏癥占比最高，多病因組G-6-PD缺乏癥+感染占比最高，單病因組膽紅素?fù)Q出率高于多病因組，提示新生兒高膽紅素血癥與G-6-PD缺乏癥密切相關(guān)，且當(dāng)患兒為單病因時(shí)其膽紅素?fù)Q出率更高，治療效果更好。

換血過(guò)程中患兒仍持續(xù)產(chǎn)生有缺陷的紅細(xì)胞，G-6-PD酶活性越低，紅細(xì)胞越易破壞，且換血過(guò)程本身就是一個(gè)應(yīng)激過(guò)程，造成膽紅素?fù)Q出率降低，為防止膽紅素反跳，當(dāng)患兒G-6-PD酶活性過(guò)低時(shí)可適當(dāng)增加換血量[9]。膽紅素主要存在于血漿中，新生兒紅細(xì)胞壽命相對(duì)較短，且Hb的分解速度是成人的2倍，換血治療時(shí)紅細(xì)胞與血漿配比適當(dāng)，可換出過(guò)多的新生兒紅細(xì)胞，故換血前Hb越高，則膽紅素?fù)Q出率越高，換血效果越好[10]。本研究結(jié)果顯示，G-6-PD酶活性、換血前Hb與膽紅素?fù)Q出率呈正相關(guān)，表明當(dāng)患兒G-6-PD酶活性值較低、機(jī)體Hb含量較少時(shí)可相對(duì)增加患兒換血量。因此減少部分患兒的換血量，可減少換血所帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，若患兒存在有多個(gè)病因且存在G-6-PD缺乏癥時(shí)，可增加換血量；若患兒是單病因、無(wú)G-6-PD 缺乏，且換血前Hb含量較高時(shí)，可適當(dāng)減少換血量，使新生兒換血治療更加個(gè)性化、科學(xué)、合理、安全、有效，可進(jìn)行大樣本的進(jìn)一步研究。