NT超聲檢查在早孕期胎兒篩查中的臨床價(jià)值

趙如燕，孫道霞

（1.南京市浦口區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦女保健科， 江蘇 南京 211800；2.南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 211899）

早孕期是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，易引發(fā)胚胎出現(xiàn)結(jié)構(gòu)、功能及染色體等方面的異常，進(jìn)而形成畸形胎兒，而先天性胎兒畸形是造成胎兒死亡的主要原因之一，故早孕期做好胎兒的篩查工作十分重要[1]。胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）超聲診斷是一種無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)的手段，不會(huì)產(chǎn)生致畸的影響，在診斷過(guò)程中具有較高的安全性，而且能夠重復(fù)性操作，是現(xiàn)今產(chǎn)科首選的影像學(xué)檢查方法。胎兒頸項(xiàng)部皮膚透明層超聲檢查對(duì)胎兒染色體異常和發(fā)育畸形具有一定的診斷意義[2]。本文旨在探討NT超聲檢查在早孕期胎兒篩查中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年5月南京市浦口區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心收治的2 000例孕婦的臨床資料，其中年齡23～40歲，平均（30.85±6.18）歲；孕周10～14周，平均（10.45±0.45）周。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均跟蹤隨訪到分娩或引產(chǎn)；孕婦均為單胎分娩；符合產(chǎn)前超聲診斷的特征等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的婦科疾病者；產(chǎn)前超聲診斷禁忌證者；孕周時(shí)間超過(guò)14周者；嚴(yán)重肝、腎、心功能障礙者等。

1.2 方法 本研究使用產(chǎn)前超聲檢查應(yīng)用儀器為彩色超聲多普勒診斷儀（江蘇佳華電子設(shè)備有限公司，型號(hào)：飛利浦IU22），檢查過(guò)程中應(yīng)用二維超聲探頭和三維超聲探頭，二維超聲探頭設(shè)置頻率為2.5～5.0 MHz，三維超聲探頭頻率設(shè)置為4.0～7.5 MHz。檢查方法如下：產(chǎn)前檢查時(shí)先使孕婦將膀胱排空，然后安排孕婦應(yīng)用仰臥位和側(cè)臥位進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查，確保超聲探頭從孕婦下腹部開(kāi)始進(jìn)行掃描。超聲掃描的時(shí)候主要對(duì)胎兒的頭圍、頭徑、臂圍、臂徑、雙頂徑等常規(guī)的數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，確定孕周時(shí)間；再在對(duì)胎兒狀況進(jìn)行觀察，確定臍帶附著的位置，了解胎心狀況，記錄胎動(dòng)頻率，檢查胎兒頭部和四肢的發(fā)育狀況，以判斷是否有發(fā)育異常。在胎兒正中矢狀切面自然俯曲位對(duì)頸項(xiàng)透明層的厚度進(jìn)行測(cè)量，并進(jìn)行圖像放大，顯示胎頭部和上胸部，以皮膚和頸椎筋膜層高回聲線內(nèi)側(cè)緣為依據(jù)作為測(cè)量點(diǎn)，對(duì)胎兒的頸項(xiàng)透明層厚度、最寬部位的厚度等進(jìn)行測(cè)量，需要反復(fù)測(cè)量3次，取平均值，早孕期若胎兒的頸項(xiàng)透明層厚度在2.5 mm以上，說(shuō)明胎兒異常。告知孕婦及其家屬檢測(cè)結(jié)果，并征求其同意，簽署知情同意書以后，對(duì)頸項(xiàng)透明層厚度檢測(cè)為異常的胎兒做染色體核型分析，主要手段包括經(jīng)腹臍血管穿刺、羊膜腔羊水穿刺、胎兒絨毛穿刺活檢。頸項(xiàng)透明層厚度異常、染色體核型分析異常的胎兒，需要將相關(guān)結(jié)果告知孕婦和家屬，由孕婦和家屬?zèng)Q定是否引產(chǎn)；頸項(xiàng)透明層厚度異常，但染色體核型分析正常的胎兒可以隨訪到妊娠，對(duì)胎兒的結(jié)局進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析NT超聲的診斷結(jié)果。以分娩、引產(chǎn)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（假陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/例數(shù)×100%。②總結(jié)染色體核型分析結(jié)果。③總結(jié)早孕期胎兒畸形異常的類型與后續(xù)超聲的漏診情況。④統(tǒng)計(jì)NT產(chǎn)前超聲檢查出胎兒的集中孕周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；多組間計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NT超聲的診斷結(jié)果 分娩、引產(chǎn)以后，2 000例孕婦中出現(xiàn)胎兒畸形27例，胎兒畸形發(fā)生率為1.35%，經(jīng)過(guò)NT超聲診斷出胎兒畸形26例，超聲診斷早孕期胎兒畸形的靈敏度為92.59%（25/27），特異度為99.95%（1972/1973），準(zhǔn)確度為99.85%（1997/2000），見(jiàn)表1。

表1 NT超聲的診斷結(jié)果（例）

2.2 染色體核型 頸項(xiàng)透明層厚度異常、染色體核型分析異常的胎兒15例，經(jīng)家屬與孕婦商議，確認(rèn)引產(chǎn)14例，1例繼續(xù)妊娠，分娩后確診為畸形。進(jìn)行染色體核型分析顯示：畸形胎兒的染色體核型主要表現(xiàn)為21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征3種類型，其中21-三體綜合征8例，占比53.33%，13-三體綜合征3例，占比20.00%，孕周時(shí)間21-三體綜合征最短，頸項(xiàng)透明層厚度21-三體綜合征最厚，3組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 染色體核型分析結(jié)果 ( ±s)

表2 染色體核型分析結(jié)果 ( ±s)

注：與13-三體綜合征比，*P＜0.05。

項(xiàng)目 例數(shù) 孕周時(shí)間(周) 頸項(xiàng)透明層厚度(mm)21-三體綜合征 8 11.03±1.05* 5.34±0.84*18-三體綜合征 4 12.03±0.54* 4.83±0.52*13-三體綜合征 3 13.10±0.45 3.92±0.19 F值 6.605 4.579 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 后續(xù)超聲檢查胎兒畸形類型及妊娠結(jié)局 后續(xù)超聲檢查出早孕期胎兒畸形異常主要為顏面部畸形、骨骼畸形、頭顱形態(tài)異常、心臟畸形、臍膨出等。頸項(xiàng)透明層厚度異常，染色體核型分析正常的11例繼續(xù)隨訪到妊娠，存在1例臍膨出在產(chǎn)前超聲檢查中未發(fā)現(xiàn)異常，造成1例漏診，見(jiàn)表3。

表3 后續(xù)超聲檢查胎兒畸形類型以及妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.4 NT超聲不同胎兒表現(xiàn) 經(jīng)過(guò)NT超聲檢查正常的胎兒（見(jiàn)圖1），其透明層的平均厚度為（1.72±0.61）mm，而經(jīng)過(guò)NT超聲檢查異常胎兒透明層的平均厚度為（3.51±1.08）mm，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.359，P＜0.05）。在NT超聲檢查異常的胎兒中，染色體核型異常的胎兒透明層存在顯著增厚的表現(xiàn)（見(jiàn)圖2），其增厚程度為（4.15±0.82）mm，染色體核型正常的胎兒透明層存在增厚表現(xiàn)（見(jiàn)圖3），其增厚程度為（3.08±0.56）mm，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.495，P＜0.05）。NT超聲檢查正常的胎兒、NT超聲異常且染色體核型正常、NT超聲異常且染色體核型異常胎兒的透明層厚度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=130.409，P＜0.05）。

圖1 NT檢查正常

圖2 NT檢查異常且核型異常

圖3 NT檢查異常但核型正常

2.5 胎兒畸形的孕周時(shí)間 本文所有研究對(duì)象的胎兒畸形出現(xiàn)時(shí)間為孕周10～14周，平均孕周為（12.64±1.15）周。

3 討論

NT超聲檢查主要是對(duì)胎兒頸項(xiàng)透明層厚度進(jìn)行檢查，該厚度是指頸項(xiàng)背部皮膚層和筋膜層之間軟組織最大的厚度[3]。早孕期孕周時(shí)間不足14周，在此期間胎兒的淋巴系統(tǒng)發(fā)育不完全，淋巴液在頸項(xiàng)部淋巴囊和淋巴管內(nèi)聚集，加大胎兒淋巴液回流出現(xiàn)障礙，會(huì)形成淋巴水囊障，從而形成透明層，導(dǎo)致胎兒畸形，故應(yīng)用NT檢查胎兒頸項(xiàng)透明層厚度具有排畸的作用[4]。

臨床將透明層厚度超過(guò)2.5 mm的胎兒稱之為NT超聲異常，NT超聲檢查可以直觀的區(qū)分不同胎兒的具體情況和表現(xiàn)，NT超聲測(cè)量是進(jìn)行早孕期篩查的一個(gè)主要手段。雖然臨床研究表明，有一部分早孕期檢查顯示NT增厚的胎兒在出生之后檢查并無(wú)異常，但是有相當(dāng)大的一部分胎兒會(huì)出現(xiàn)染色體異常，并有解剖結(jié)構(gòu)異常和遺傳綜合征的表現(xiàn)[5]。具體表現(xiàn)如下：21-三體綜合征表現(xiàn)為胎兒頸部皮膚水腫、淋巴館囊腫；18-三體綜合征表現(xiàn)為胎兒頸部皮膚水腫、頭顱形態(tài)異常、手指不正常屈曲或重疊；13-三體綜合征表現(xiàn)為胎兒頸部皮膚水腫。在20世紀(jì)90年代初，人們發(fā)現(xiàn)胎兒的NT厚度和染色體異常之間存在關(guān)聯(lián)，之后關(guān)于NT厚度對(duì)早孕期胎兒篩查工作的研究就不斷的增多[6]。通過(guò)對(duì)本文結(jié)果分析能夠得出：NT超聲診斷早孕期胎兒畸形的靈敏度為92.59%，特異度為99.95%，準(zhǔn)確度為99.85%。這也和盧展輝等[7]在研究中的結(jié)果存在不謀而合的相似之處。同時(shí)該結(jié)果也表明，通過(guò)NT超聲診斷可有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)早孕期胎兒畸形的篩查，靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度都較高。

NT增厚與多種胎兒先天性異常有著較為密切的關(guān)系，比如染色體異常，心血管系統(tǒng)異常等，因此作為一種有效的檢測(cè)指標(biāo)，檢測(cè)頸部透明層厚度已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于胎兒染色體異常的篩查，NT的厚度越大，胎兒染色體發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)越高[8-9]。畸形胎兒的染色體核型主要表現(xiàn)為21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征3種類型。并且結(jié)果顯示，21-三體綜合征表現(xiàn)最多，占8例，13-三體綜合征最少，占3例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3種類型的胎兒孕周時(shí)間、頸項(xiàng)透明層厚度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可以在一定程度上為今后畸形胎兒的染色體核型確定提供判斷依據(jù)；后續(xù)超聲檢查出早孕期胎兒畸形異常主要為顏面部畸形、骨骼畸形、頭顱形態(tài)異常、心臟畸形、臍膨出等。本文結(jié)果顯示，NT超聲正常、NT超聲異常但核型正常、NT超聲異常且核型異常3種不同類型的胎兒在透明層厚度方面存在明顯的差異，提示NT超聲可以為臨床的診斷工作提供依據(jù)。本文所有研究對(duì)象的胎兒畸形出現(xiàn)時(shí)間為孕周10～14周，平均孕周為（12.64±1.15）周，這能夠充分說(shuō)明，胎兒畸形出現(xiàn)的時(shí)間主要集中在第12周左右，該時(shí)間段為NT測(cè)量的最佳時(shí)間，孕周 ＞14 周后NT厚度會(huì)隨著孕周增加而減小，且測(cè)量的成功率也隨之減低，因此也能夠確定在早孕期實(shí)施NT超聲檢查具有重要的意義，與熊常君等[10]研究結(jié)果基本相符。

綜上，NT超聲診斷可作為早孕期對(duì)胎兒在母體內(nèi)發(fā)育狀況評(píng)估的主要手段，這種診斷手段能及時(shí)發(fā)現(xiàn)母體內(nèi)胎兒的異常，可為盡早結(jié)束無(wú)效妊娠提供依據(jù)，有效降低新生兒缺陷分娩率，值得臨床進(jìn)一步推廣。