CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的運(yùn)用

芮浩淼

(河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

新型冠狀病毒肺炎的發(fā)生使全世界對(duì)中醫(yī)藥有了一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)藥的發(fā)展迫切需要全新型的中醫(yī)人才。傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式即以教師為中心的教學(xué)模式制約著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展[1]。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法(case based learning，CBL)和以問題為中心的學(xué)習(xí)方法(problem-based learning，PBL) 創(chuàng)始于美國(guó)，且在中國(guó)醫(yī)學(xué)和醫(yī)生規(guī)培中已逐漸成為普及的教學(xué)方法。2017年6月—2020年 6月，筆者通過對(duì)CBL和PBL教學(xué)法的研究，結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)，摸索出一種質(zhì)量高、效率快的規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方法，以滿足臨床對(duì)高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)人才的廣泛需求。

1 研究對(duì)象

選擇在河南省中醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生160例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組80例，其中男38例，女42例；年齡平均(24.65±0.55)歲；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)成績(jī)平均(81.11±3.72)分。對(duì)照組80例，其中男36例，女44例；年齡平均(24.59±0.60)歲；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)成績(jī)平均(80.98±3.86)分。兩組輪轉(zhuǎn)科室為心血管內(nèi)科，時(shí)間為2個(gè)月；規(guī)范化培訓(xùn)教材、教具、教學(xué)統(tǒng)一，帶教老師年齡相差不大、臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)相似。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 教學(xué)方法

觀察組采用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法。首先，根據(jù)心血管內(nèi)科的規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，課前由帶教老師選取典型臨床案例如心絞痛、心肌梗死等，案例內(nèi)容包括疾病發(fā)生的原因、發(fā)病疼痛時(shí)間及部位、主要陽(yáng)性體征及化驗(yàn)指標(biāo)和輔助檢查等。在患者主訴、臨床癥狀、診斷、治療4個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置不同的問題，引導(dǎo)學(xué)生思考。以心臟病為例，問題：患者后背放射性疼痛是心臟病的哪一種？心絞痛、心肌梗死的臨床區(qū)別是什么？治療方案有什么不同？有的患者為什么主訴為咽喉和胸骨后疼痛？要求每位學(xué)生提前預(yù)習(xí)病例，選擇1個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行討論和提出1個(gè)問題。每位學(xué)生都要在課前查閱大量心臟病相關(guān)資料，并準(zhǔn)備好自己的討論問題。在討論中，帶教老師要引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，把握討論的深度及廣度，探討有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等，及時(shí)總結(jié)和點(diǎn)評(píng)。通過以上環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)討論，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的能動(dòng)性和積極性，使學(xué)生思維活躍、觸類旁通，其專業(yè)知識(shí)的廣度和深度均得到了充分的提升。對(duì)照組采用傳統(tǒng)以教師講授為主的教學(xué)法。按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法》對(duì)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)生以聽課、記筆記被動(dòng)接受為主；學(xué)生跟隨帶教老師查房時(shí)查看患者病情，以觀摩為主，實(shí)際操作根據(jù)帶教老師的講解自行練習(xí)。

3 教學(xué)評(píng)價(jià)

兩組均在轉(zhuǎn)科的過程中進(jìn)行期中、期末考試，一是基礎(chǔ)理論知識(shí)，二是綜合運(yùn)用能力。試卷評(píng)閱由2名高級(jí)職稱帶教老師擔(dān)任。

觀察組期末考核結(jié)束后進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查并分析，轉(zhuǎn)科后每周1次電話隨訪，目的是觀察學(xué)生是否仍然在用PBL模式對(duì)病例進(jìn)行分析，以及學(xué)習(xí)興趣、積極性、自學(xué)能力和臨床思維能力是否提高等。連續(xù)觀察半年。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5 結(jié) 果

5.1 兩組教學(xué)后基礎(chǔ)理論知識(shí)和綜合運(yùn)用能力成績(jī)對(duì)比

與對(duì)照組對(duì)比，觀察組期中理論成績(jī)、期末理論成績(jī)和期末綜合成績(jī)均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法教學(xué)后學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)和綜合運(yùn)用能力成績(jī)對(duì)比 分，

5.2 兩組教學(xué)后滿意度評(píng)價(jià)對(duì)比

發(fā)放調(diào)查問卷160份，收回均為有效問卷。調(diào)研結(jié)果分析顯示，觀察組各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表 2。

表2 兩組CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法教學(xué)后學(xué)生的滿意度評(píng)價(jià)對(duì)比 分，

6 討 論

大力開展醫(yī)療教育事業(yè)改革是時(shí)代對(duì)我們的要求，全科醫(yī)師培養(yǎng)、卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計(jì)劃、“5+3+X”培養(yǎng)模式[2]等教育方案均要求醫(yī)學(xué)院學(xué)生擁有團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，達(dá)到獨(dú)立思考、解決問題的能力。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育方式由于存在基礎(chǔ)教學(xué)與臨床工作嚴(yán)重脫節(jié)的現(xiàn)象，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足國(guó)家對(duì)高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)人才的需求。五年制本科教育前2～3年多為大學(xué)課堂學(xué)習(xí)，對(duì)書本基礎(chǔ)知識(shí)死記硬背；后2年主要為臨床見習(xí)。記憶是有時(shí)間性的，單一過長(zhǎng)的戰(zhàn)線易造成學(xué)生遺忘已學(xué)過的知識(shí)，特別是為了深造考試略過溫故而知新的知識(shí)飛漲階段，學(xué)生學(xué)的知識(shí)得不到鞏固和提升，臨床治療能力得不到真正的鍛煉。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法是在教師的指引下，通過方向性的病案分析、研究、探討及實(shí)戰(zhàn)治療等，將所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)直接在臨床中體現(xiàn)出來，助長(zhǎng)工作能力的提升[3-4]。

根據(jù)《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》要求，教育方法的不斷改進(jìn)和課程的有機(jī)整合，特別是人文素養(yǎng)的提高，是本科醫(yī)學(xué)教育的方向[5]。醫(yī)學(xué)是一門特殊的學(xué)科，人與人交流是學(xué)科獨(dú)特的方面，因?yàn)槿穗H溝通能力也是醫(yī)學(xué)的范疇，是需要不斷培養(yǎng)鍛煉的重要部分，所以CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的運(yùn)用已逐漸普及。協(xié)作能力和溝通技巧的不斷提高，為每位醫(yī)學(xué)院的學(xué)生將來從事醫(yī)學(xué)工作夯實(shí)基礎(chǔ)。

臨床規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力、將理論與實(shí)踐融合的重要途徑，學(xué)習(xí)的習(xí)慣、方法、思維及效果將對(duì)每位學(xué)生未來的學(xué)習(xí)與工作產(chǎn)生不可低估的影響。多年來，我國(guó)的教學(xué)工作主要以教師的知識(shí)傳授為主，老師滿堂講，學(xué)生習(xí)慣于被動(dòng)地聽和寫；對(duì)學(xué)生多以書面考核為主，主要是以學(xué)生的記憶能力為主，看不到學(xué)生自己的理解和應(yīng)用能力[6]。以教師講課為主的教學(xué)方法在培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)性、創(chuàng)新性及單獨(dú)解決問題的能力方面有所欠缺，已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢(shì)的需要[7-8]。CBL、PBL教學(xué)法最早由美國(guó)哈佛大學(xué)法學(xué)院運(yùn)用，在美國(guó)醫(yī)學(xué)教育中已普及，能很好地發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，鍛煉學(xué)生解決問題的能力，特別是對(duì)學(xué)生的創(chuàng)造性和批判性思維很有益處[9]。該教學(xué)方法于1979年傳入我國(guó)，正逐漸成為一種趨勢(shì)，它的特點(diǎn)是以教師為主，通過一個(gè)個(gè)案例從頭到尾串起來，調(diào)動(dòng)每位學(xué)生參與到案例的討論、分析中來，老師對(duì)學(xué)生的討論進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、指導(dǎo)，從而達(dá)到教學(xué)目的。CBL通過讓醫(yī)學(xué)生盡早接觸臨床案例，有針對(duì)性地鍛煉和提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維和解決問題的能力，把枯燥的臨床學(xué)習(xí)變得真實(shí)有趣，激發(fā)學(xué)生的自豪感和注意力，使學(xué)習(xí)和記憶都有了一個(gè)新飛躍。在老師的指導(dǎo)下，通過一個(gè)個(gè)臨床案例使每位學(xué)生把以往學(xué)習(xí)的零碎知識(shí)點(diǎn)迅速串聯(lián)起來，融會(huì)貫通，加深理解、記憶和臨床的運(yùn)用。PBL教學(xué)法則強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向[10]，圍繞著問題展開教學(xué)，鍛煉學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)探究或團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式來解決問題的能力。老師通過在課堂的前后提出問題，讓學(xué)生自主查閱資料、探究問題的答案，鍛煉學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，加強(qiáng)其對(duì)問題的理解和記憶；鼓勵(lì)學(xué)生在課堂上積極發(fā)言討論，大膽闡述自己的想法和解決問題的辦法，增強(qiáng)學(xué)生的自信心和語(yǔ)言表達(dá)能力。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法為將來學(xué)生們走到工作崗位后能盡快利用所學(xué)知識(shí)順利解決臨床工作中遇到的問題奠定了基礎(chǔ)，使他們迅速成長(zhǎng)為全方位醫(yī)療人才。如：上海東方肝膽醫(yī)院對(duì)進(jìn)修醫(yī)生采用了CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法，結(jié)果與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法組學(xué)員在理論知識(shí)、病例分析、醫(yī)患溝通能力、對(duì)學(xué)習(xí)方法的濃厚興趣、進(jìn)修滿意度等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法[11-12]。

綜上所述，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法不僅可以提高中醫(yī)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)質(zhì)量，而且有望成為一種高效率、高質(zhì)量的教學(xué)新模式。然而，其具體教育過程需要師生雙方花費(fèi)較多時(shí)間和精力做全方位的準(zhǔn)備，如準(zhǔn)備典型或疑難病例、參與討論等；進(jìn)程和方向的把控及壓力都有不同程度的增大，需要師生對(duì)這一教學(xué)方法不斷適應(yīng)。鑒于以上研究，筆者認(rèn)為，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法為培養(yǎng)綜合能力強(qiáng)的臨床醫(yī)生提供了較好平臺(tái)。