患者知情同意權(quán)的倫理學(xué)探究

劉沛琛 鄒海貴

南華大學(xué)

患者知情同意權(quán)和公民尊嚴(yán)、權(quán)利及利益息息相關(guān)，儼然成為倫理學(xué)界、法學(xué)界等很多領(lǐng)域越來(lái)越關(guān)注的重點(diǎn)課題。近年來(lái)，隨著公眾人權(quán)認(rèn)知的顯著強(qiáng)化，公眾對(duì)個(gè)人權(quán)利認(rèn)知和醫(yī)生遵守職業(yè)道德的前提上的權(quán)威意識(shí)之間的沖突，醫(yī)療糾紛持續(xù)形成，其中涉及醫(yī)療方尚未有效履行高職義務(wù)，對(duì)患者權(quán)利形成了侵犯產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，類似案件高達(dá)百分之六十，知情同意權(quán)的錯(cuò)位和缺位對(duì)醫(yī)患矛盾升級(jí)起到了關(guān)鍵作用。本文立足現(xiàn)代倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)實(shí)踐中患者知情同意權(quán)理論和實(shí)踐，具有典型的意義和價(jià)值。第一，實(shí)踐意義。本文從倫理學(xué)視角對(duì)醫(yī)療行業(yè)中的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題展開剖析，有利于維護(hù)患者知情權(quán)利和改善現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境的惡劣矛盾。第二，理論意義?；颊咧橥鈾?quán)和個(gè)人尊嚴(yán)、權(quán)利及利益息息相關(guān)，學(xué)者們儼然認(rèn)知到其重要作用。然而，學(xué)者們對(duì)知情同意理論的闡述缺少充足的論述，對(duì)知情同意在我國(guó)的具體實(shí)施過(guò)程中不到位的原因并未從根源或文化的深層次展開有效探究。本文對(duì)患者知情同意權(quán)的理論進(jìn)行研究和探討，主要目的是著力打造患者最佳利益和醫(yī)患之間的利益平衡，為患者知情同意權(quán)的維護(hù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

一、患者知情同意權(quán)的概念

對(duì)于患者知情同意權(quán)內(nèi)涵的界定，主要有四種不同的觀點(diǎn)：

第一種是廣義說(shuō)?；颊咧橥鈾?quán)理解為具備獨(dú)立判斷能力的病人及家屬，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確告知病人或是家屬的重要前提下，并且將醫(yī)療方案明確告知的基礎(chǔ)上，可以有效理解和認(rèn)知患者有關(guān)疾病的醫(yī)療咨詢，同時(shí)有效認(rèn)知醫(yī)療行為存在的不同風(fēng)險(xiǎn)和可能產(chǎn)生的后果，此種理念把患者知情同意權(quán)的外延給予過(guò)度寬泛的解讀。

第二種是狹義說(shuō)。王岳認(rèn)為，知情同意權(quán)是指患者有權(quán)知曉自己的病情，并可以對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療措施決定取舍的權(quán)利。[1]張寶珠認(rèn)為患者知情同意權(quán)僅僅局限在手術(shù)和具備獨(dú)特檢查的兩個(gè)層面的含義。醫(yī)療方需要對(duì)即將開展的手術(shù)和檢查方式、存在風(fēng)險(xiǎn)和利弊展開有效的解析和闡述，患者可以明確提出自己對(duì)檢查和治療方案的意見。[2]持狹義觀點(diǎn)的學(xué)者把患者知情權(quán)認(rèn)定的較為狹隘。因?yàn)榛颊吆歪t(yī)方相較而言，在信息技術(shù)獲取方面位于較為顯著的劣勢(shì)地位。然而，醫(yī)院治療是一個(gè)及其繁雜的過(guò)程，因此狹義說(shuō)中對(duì)于其內(nèi)涵的界定儼然不是可以有效保護(hù)患者權(quán)益的手段。

第三種是相當(dāng)說(shuō)。袁雪倡導(dǎo)的理論認(rèn)為，患者知情同意權(quán)重點(diǎn)是病患人員有權(quán)利獲得自身的得病情況、治療方案以及有關(guān)優(yōu)勢(shì)和弊端和可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)及意外，通過(guò)自身主觀能動(dòng)性開展相關(guān)規(guī)定，并且同意接受醫(yī)院方明確的治療方案。伍天章認(rèn)為，患者知情同意權(quán)核心思想是：患者有權(quán)利認(rèn)知自身所得疾病的狀況、嚴(yán)重性，有全面掌握自身病情、嚴(yán)重程度，有權(quán)利把握醫(yī)療方案風(fēng)險(xiǎn)和成功率的基本權(quán)利，同時(shí)還應(yīng)了解可能形成的并發(fā)癥和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，治療方案應(yīng)在征求患者同意后執(zhí)行，患者對(duì)治療方案有權(quán)利拒絕。[3]

因此，對(duì)患者知情同意權(quán)進(jìn)行概念的界定時(shí)，需要在揭示本質(zhì)的基礎(chǔ)上，對(duì)內(nèi)涵和外延展開科學(xué)的界定，并不是單純的將有關(guān)內(nèi)容堆疊羅列。對(duì)患者知情權(quán)定義時(shí)，需要在對(duì)患者知情同意權(quán)的維護(hù)中和醫(yī)方應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)和職責(zé)中尋找均衡，達(dá)成患者利益最優(yōu)化。

二、患者知情同意權(quán)具體內(nèi)容

第一，受到尊重的權(quán)力。患者知情同意權(quán)核心點(diǎn)是對(duì)患者權(quán)利的尊重，另外促使患者全方位的對(duì)病情掌握了解，促使患者開展系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，對(duì)治療方案、是否接受治療展開的決定，尤其是少數(shù)可能存在較大傷害風(fēng)險(xiǎn)的治療方案予以甄選的可能，患者具備選擇權(quán)、知情權(quán)、抉擇的權(quán)力。任何人都沒(méi)有權(quán)利強(qiáng)迫患者接受或是選擇某種治療方案或藥物，不能強(qiáng)制執(zhí)行手術(shù)或是任何方案。

第二，知曉的權(quán)力。在生命倫理理論界，習(xí)慣性的將知情同意分化成四種因素展開解釋，分別為：信息的理解和告知，同意的自由和能力。前兩種要素為知情的維度，后兩種要素是同意維度。[4]

信息告知是患者的權(quán)利，同時(shí)也是醫(yī)生應(yīng)該履行的義務(wù)，對(duì)患者知情權(quán)的尊重是對(duì)患者有關(guān)權(quán)益的保障，受到我國(guó)文化的制約，患者知情同意權(quán)通常強(qiáng)調(diào)親屬的權(quán)利，往往忽視了患者本人的權(quán)利。醫(yī)生需要有效認(rèn)知和了解并尊重患者的知情同意權(quán)，對(duì)患者真誠(chéng)對(duì)待，盡可能用通俗易懂的語(yǔ)言將患者的疾病情況開展全面、細(xì)致的闡述，推動(dòng)患者自主甄選診療方案，并且調(diào)動(dòng)患者參與到治療的主觀能動(dòng)性。

第三，請(qǐng)求的權(quán)利。患者知情同意權(quán)主要是人格請(qǐng)求權(quán)。人格請(qǐng)求權(quán)重點(diǎn)是民事主體在人格受到侵犯時(shí)，具備權(quán)利要求法院和加害人停止侵犯、傷害。一旦牽涉到患者知情同意權(quán)，請(qǐng)求權(quán)主要是當(dāng)病人的知情同意權(quán)受到醫(yī)療方的侵犯時(shí)，患者有權(quán)利向醫(yī)療方或者法院請(qǐng)求醫(yī)療方終止侵害。比如，患者具有明確了解醫(yī)療方案，方案存在的危險(xiǎn)，有沒(méi)有取代方案等，上述內(nèi)容醫(yī)療方需要主動(dòng)告訴患者。

三、患者知情同意權(quán)倫理基礎(chǔ)

（一）功利論解析

對(duì)患者知情同意權(quán)展開倫理辯護(hù)的理論前提是推動(dòng)患者自身主觀觀點(diǎn)和收益最優(yōu)化，此理念是以功利論為前提的。功利論演變?cè)谏鼈惱韺W(xué)中具備較為廣闊的實(shí)踐應(yīng)用。功利論認(rèn)為甄別行動(dòng)在倫理層面的是否對(duì)錯(cuò)的前提是行動(dòng)的結(jié)果，對(duì)結(jié)果的甄別推斷往往使用效用原則。行動(dòng)的效用重點(diǎn)是指由行動(dòng)能夠贏得的幸福感和快樂(lè)的認(rèn)識(shí)，或者是可能獲得的痛苦和不幸，功利主義思想的來(lái)源可以向邊沁和密爾追溯。[5]

根據(jù)功利主義理論：群眾具備對(duì)個(gè)別或集體的權(quán)益展開干預(yù)的權(quán)利，其核心點(diǎn)是自我防范，即，對(duì)文明人類群體的每一個(gè)成員，可以啟用一種權(quán)利，其終極目的是預(yù)防他人的傷害，如果說(shuō)是為了自己獲益，不管是精神還是物質(zhì)層面上的，都不具備充分的緣由。

密爾注重個(gè)人自主性的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了患者知情同意權(quán)的內(nèi)涵及外延：知情同意的核心是個(gè)人權(quán)益最優(yōu)化。知情同意核心內(nèi)容是通過(guò)保證患者選擇能夠滿足其本身價(jià)值和權(quán)益的方案，能夠保障其選擇并不受到他人價(jià)值和意見的干預(yù)，推動(dòng)其自身利益最優(yōu)化的路徑。但從功利論的角度認(rèn)知和理解知情同意權(quán)可能存在困難。功利論強(qiáng)調(diào)選取其自身的理念和權(quán)益，推動(dòng)其自我權(quán)益獲得最優(yōu)方案。

（二）道義論解析

倫理辯護(hù)理論是第二種患者知情同意的解釋理論，知情同意的道德含義主要在于對(duì)人自主性的尊重，此理念以道義論為前提。道義論和功利理論不一樣，其并非是以個(gè)體為基礎(chǔ)，其提出對(duì)行動(dòng)是非的判斷不能訴諸于行動(dòng)結(jié)果，而需要基于觀念形態(tài)的義務(wù)和應(yīng)當(dāng)為立足點(diǎn)，需要個(gè)人依據(jù)某種觀點(diǎn)既定原則或主觀層面的認(rèn)定某一現(xiàn)象自身的正當(dāng)性屬性去行動(dòng)?？档碌膫惱韺W(xué)是道義論最典型的代表?？档绿岢龅牡赖率橇⒆阌诶硇郧疤岬?。康德的道義論中基于患者知情同意權(quán)最深刻的道德界定有兩點(diǎn)：其一，康德強(qiáng)調(diào)的絕對(duì)命令的普遍法則，以及作為理性的人的義務(wù)，可以看出醫(yī)者在任何情況下，都不能夠?qū)颊邔?shí)施謊言，在任何階段都需要向病患告知最真實(shí)、準(zhǔn)確的內(nèi)容。其二，康德的“人是目的”，自由意志的理論提出，認(rèn)為每一個(gè)人均是有能力對(duì)其生活中的所有事實(shí)予以決策。即便他們沒(méi)有能力作出決定而必須由他人做決定時(shí)，也必須是以他們作為一個(gè)理性的人應(yīng)有的判斷為標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)替代他們做決定。[6]

（三）權(quán)利論解析

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理，比較注重人的道德品性，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理主要注重個(gè)體的道德權(quán)益，繼而保障人的生命權(quán)限和基于生命權(quán)的人的價(jià)值及尊嚴(yán)權(quán)益。所以基于倫理學(xué)的視角，權(quán)利的存在是必須的。部分哲學(xué)家提出權(quán)利是基礎(chǔ)的，是與生俱來(lái)的，國(guó)家和其他人不可以對(duì)此干預(yù)。

羅納德·德沃金作為現(xiàn)代最為著名的政治哲學(xué)家之一，提出：個(gè)人權(quán)利是個(gè)人的政治守護(hù)神，由于一些緣故，集體目標(biāo)不能有效證明可以否定個(gè)人期望、享用什么、開展什么，也不能夠證明能夠強(qiáng)加在個(gè)人身上什么，個(gè)人就像有自身的權(quán)益。所以，此類權(quán)利比如生命權(quán)利是所有人都不能夠隨便剝奪的個(gè)人的權(quán)益，當(dāng)然當(dāng)事人在特殊情況下自愿放棄的情況除外。[7]

少數(shù)哲學(xué)家將權(quán)利視為其展現(xiàn)道德觀的前提，提出個(gè)人具備選擇權(quán)益，說(shuō)明其可以通過(guò)自身選擇明確其他人應(yīng)做什么，不應(yīng)做什么。當(dāng)然，在醫(yī)療行為中，醫(yī)療和患者彼此在法律地位上是平等，但在實(shí)際情況中并不平等。因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)和復(fù)雜性特征中，醫(yī)患雙方彼此存在知識(shí)上的差異，外加我國(guó)患者在知識(shí)水平和教育水平比較低，體現(xiàn)出患者往往位于弱勢(shì)位置，知情同意權(quán)不能有效實(shí)現(xiàn)。

四、患者知情同意權(quán)的矛盾體現(xiàn)

醫(yī)患雙方在行使自身權(quán)益時(shí)，往往不知不覺的與對(duì)方的權(quán)益產(chǎn)生矛盾。

（一）患者知情同意權(quán)與保護(hù)性醫(yī)療矛盾

保護(hù)性醫(yī)療也叫作醫(yī)療保護(hù)機(jī)制，核心點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)診斷過(guò)程中，為了免除和降低外界要素對(duì)病患人員可能造成的負(fù)面作用從而發(fā)起的保護(hù)性策略，最關(guān)鍵的的是對(duì)病人開展病情保密，繼而減小心理壓力，提升診療效果。

保護(hù)性醫(yī)療的核心點(diǎn)是對(duì)病患人員的保護(hù)，進(jìn)而制約患者知情權(quán)，為推動(dòng)患者本身意愿表達(dá)出來(lái)的認(rèn)知層面的不健全，繼而和醫(yī)療部門形成的矛盾，兩者之間會(huì)形成部分倫理范圍的矛盾。例如如下案例：

黃女士（33歲）由于子宮癌需要開展子宮切除手術(shù)。醫(yī)生啟用了保護(hù)性限制治療決策，尚未對(duì)病患本人如實(shí)反映病情，而是在丈夫同意的前提下，對(duì)患者開展子宮切除手術(shù)，術(shù)后黃女士得知子宮被切除后，情緒出現(xiàn)低落的情況、以淚洗面不能控制自己情緒，并將醫(yī)方和醫(yī)生告知法庭。醫(yī)生表示，做手術(shù)前征求了其丈夫同意并且丈夫也簽字了。而黃女士本人并不認(rèn)同，提出手術(shù)前，醫(yī)生并沒(méi)有與其溝通手術(shù)方案，稱其還年輕，不能沒(méi)有子宮，丈夫的同意不能代表其本人意見。經(jīng)法院審定，病患人員具備處置自身身體的權(quán)利，親屬與醫(yī)院簽署的同意書不具備法律效益，因此醫(yī)院需要對(duì)黃女士開展賠償。[8]

以上案例是患者知情權(quán)和保護(hù)性醫(yī)療矛盾的典型，這是患者知情權(quán)和保護(hù)性權(quán)利產(chǎn)生沖突時(shí)的結(jié)果。即便醫(yī)生的保護(hù)性治療基于保護(hù)患者的訴求，但具體開展時(shí)卻將患者知情權(quán)剝奪了，對(duì)患者有關(guān)權(quán)利形成損害，這就形成了患者知情權(quán)和保護(hù)性醫(yī)療哪個(gè)更重要的爭(zhēng)論。

（二）患者知情同意權(quán)與生命健康權(quán)矛盾

生命健康權(quán)的含義如下：它的核心點(diǎn)是公民對(duì)自身生命安全、身體器官、生理機(jī)能、心理健康具備自主決定權(quán)。生命權(quán)、健康權(quán)和身體權(quán)組成了生命健康權(quán)。

患者知情同意權(quán)和生命健康權(quán)矛盾如下：患者知情同意權(quán)的核心點(diǎn)是注重患者在治療中對(duì)生命的最大限度的保護(hù)。通常來(lái)說(shuō)，患者知情同意權(quán)和生命健康權(quán)的維系較少會(huì)形成矛盾，然而在少數(shù)情況下，當(dāng)患者位于危險(xiǎn)局面下，生命在時(shí)間上存在緊迫需要立刻馬上開展手術(shù)時(shí)，但患者由于身體、心理、認(rèn)知、知識(shí)等因素不能較好的行使自身知情同意權(quán)，不能有效保障自身生命健康權(quán)益最優(yōu)化，還有可能做出違背自身生命健康的決定。在這兩個(gè)權(quán)益不具有同時(shí)達(dá)成的前提，這促使患者知情同意權(quán)會(huì)和生命健康權(quán)產(chǎn)生矛盾。例如如下案例：

孕婦李麗云在2007年11月21日下午四點(diǎn)，在丈夫的陪同下，到北京市朝陽(yáng)醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，當(dāng)時(shí)狀況下醫(yī)生認(rèn)為李麗云的病情較為危險(xiǎn)，必須在第一時(shí)間開展剖腹產(chǎn)手術(shù)。然而，丈夫肖志軍以妻子僅是普通感冒未有，不同意在醫(yī)生發(fā)放的剖腹產(chǎn)手術(shù)通知單上簽字，。多名醫(yī)生、護(hù)士經(jīng)過(guò)多次勸導(dǎo)無(wú)果，醫(yī)院方還求助110和病人親屬進(jìn)行勸導(dǎo)，都沒(méi)有取得丈夫的同意，丈夫始終不同意簽字，還在通知單上簽署意見為：“不實(shí)施剖腹手術(shù)，堅(jiān)持用藥物治療，所有后果自行承擔(dān)”。醫(yī)院把這種情況報(bào)告到北京衛(wèi)生系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)指示：沒(méi)有家屬同意，不能開展手術(shù)治療。最終不幸的是，晚上7點(diǎn)20分，22歲的孕婦李麗云宣告搶救無(wú)效死亡。[9]

這個(gè)案例中，孕婦李麗云具有的生命健康權(quán)是不可忽視的。盡管我國(guó)現(xiàn)行立法來(lái)看，李某在已經(jīng)昏迷的情形下，配偶的知情同意權(quán)是受到法律保護(hù)的，配偶有權(quán)利決定是否在知情同意書上簽署姓名，但知情同意權(quán)的進(jìn)行可能對(duì)生命健康產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的負(fù)面危害，繼而形成矛盾。這個(gè)案例盡管有些極端，然而在臨床試驗(yàn)中，病人由于病痛和自身醫(yī)學(xué)理論的欠缺，在實(shí)施自身知情同意權(quán)的過(guò)程中可能存在錯(cuò)誤的解讀，外加醫(yī)療方醫(yī)療方案的高風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，錯(cuò)誤的決定可能造成不可逆的后果，一旦對(duì)患者形成威脅，患者知情同意權(quán)對(duì)生命健康權(quán)形成沖突時(shí)，如何使得此兩種權(quán)利均衡至關(guān)重要。

（三）患者知情同意權(quán)與醫(yī)生特殊干預(yù)權(quán)矛盾

特殊干預(yù)權(quán)也稱為特殊干涉權(quán)或醫(yī)療特權(quán)，核心點(diǎn)是在特殊狀況下對(duì)醫(yī)院方為了有效他人或保障他人有效權(quán)利，可不經(jīng)本人統(tǒng)一的前提下，啟用特殊權(quán)利對(duì)患者主權(quán)進(jìn)行干預(yù)，由院方明確治療方案，同時(shí)履行應(yīng)盡義務(wù)。

在上述案例中，患者監(jiān)護(hù)人知情同意權(quán)的進(jìn)行對(duì)患者自身來(lái)講具有較為明顯的侵害，然而醫(yī)院方具有對(duì)患者家屬權(quán)開展合理干預(yù)的權(quán)利，從而避免知情同意權(quán)對(duì)生命健康權(quán)的侵襲。通常來(lái)說(shuō)，患者有權(quán)利拒絕接受治療方案，然而當(dāng)拒絕治療對(duì)其造成不可挽回的后果時(shí)，如果情形很緊迫，例如以上案例，需要立刻開展手術(shù)，否則會(huì)對(duì)生命安全形成危機(jī)，醫(yī)生需要啟用特殊干預(yù)方案，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，從而免除悲劇發(fā)生。

五、化解患者知情同意權(quán)矛盾的倫理路徑

（一）有關(guān)原則

為有效維護(hù)患者權(quán)益，需對(duì)詳細(xì)情況中形成的權(quán)利沖突展開有效剖析，在具體操作過(guò)程中，需要遵守如下原則：

第一，行善的原則。行善主要是指行為的結(jié)果、意愿和方式均為積極的、正面的、是善意的。行善原則是對(duì)醫(yī)生來(lái)講是依據(jù)醫(yī)生自身的職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德，其全部行為不論是初衷還是目標(biāo)，對(duì)病患都是善意的、是有利的。醫(yī)者應(yīng)該本著救死扶傷的理念，遵循行善的原則，以搶救生命為第一位。因?yàn)閺臋?quán)利的權(quán)階上講，患者的生命權(quán)是最寶貴的權(quán)利，失去了生命，其他權(quán)利也只是空談。

第二，社會(huì)公共利益優(yōu)先的原則。是指當(dāng)個(gè)體的某個(gè)利益和公共利益矛盾時(shí)，個(gè)人利益不能與社會(huì)公共利益的相背離。當(dāng)病人的病情不僅僅是對(duì)自己的身體有害，同時(shí)還對(duì)旁人甚至是整個(gè)公共社會(huì)都造成影響時(shí)，醫(yī)務(wù)人員就應(yīng)當(dāng)實(shí)施特殊干預(yù)權(quán)對(duì)其進(jìn)行特殊手段的干預(yù)和治療手段。如2013年的非典和今年的新型冠狀病毒的全社會(huì)性質(zhì)的疾病，如病人不慎感染，為了保證全社會(huì)的生命健康權(quán)，就應(yīng)馬上隔離治療，而不得以自身有知情同意權(quán)而拒絕接受隔離治療。在這個(gè)時(shí)刻，個(gè)人的知情同意權(quán)就應(yīng)當(dāng)向社會(huì)全體公民的生命健康權(quán)作出妥協(xié)。

第三，利益衡量原則。利益衡量原則也叫作法益衡量，主要是兩類或多元化利益產(chǎn)生矛盾時(shí)，采用的衡量利益的方法對(duì)其中開展調(diào)和及割舍。堅(jiān)持“兩利相權(quán)取其大，兩害相權(quán)取其輕”的原則。在實(shí)際的醫(yī)療環(huán)境中，并沒(méi)有絕對(duì)的說(shuō)某種權(quán)利一定具有優(yōu)先級(jí)，有時(shí)候相互沖突的兩種權(quán)利是可克減的，沒(méi)有絕對(duì)的標(biāo)注，也沒(méi)有絕對(duì)的范圍，這都取決于當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況來(lái)定的。

總的看，要想科學(xué)實(shí)施患者知情權(quán)，可以同時(shí)啟用上述三個(gè)原則，認(rèn)真研判，方可有效保障對(duì)權(quán)利產(chǎn)生矛盾時(shí)的科學(xué)性，促使權(quán)利獲得最大限度的保障。

（二）基于正義原則的患者知情同意權(quán)策略

患者的知情同意權(quán)的缺位是現(xiàn)行醫(yī)患關(guān)系緊張和產(chǎn)生矛盾的核心原因。知情同意開展的阻礙來(lái)源于醫(yī)療政策的不公平造成的醫(yī)患信任的不足。明確規(guī)制醫(yī)療政策自身的公平公正既是政策事宜，也是倫理事項(xiàng)，既需要展現(xiàn)公平正義的倫理理念。下文從兩個(gè)層面開展正義原則保障患者知情同意權(quán)的倫理策略。

1.醫(yī)療資源的公平分配―正義原則

在《正義論》的開篇，羅爾斯申言在《正義論》的開篇中明確：正義是社會(huì)制度的第一要義，就好比真理是思想的第一要義。理論不論是怎樣的正確、精致，如果不真實(shí)，則需要開展修正。另外，法律規(guī)制不管如何有效，只要是非正義的，需要開展變革和優(yōu)化。所以，在正義社會(huì)層面，平等自由對(duì)于公民來(lái)講是必然的，由正義保障的權(quán)利和義務(wù)不容易被視為政治交易或是對(duì)社會(huì)利益的算計(jì)。

政府需要利用再分配杠桿優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療資源，保障全部社會(huì)成員具備公平公正的醫(yī)療保障服務(wù)，繼而達(dá)成醫(yī)療服務(wù)的公平公正。因此，對(duì)公眾基本醫(yī)療權(quán)益的公正性問(wèn)題，是現(xiàn)行社會(huì)倫理問(wèn)題的重要體現(xiàn)。

2.惠顧弱者的權(quán)益―差別原則

差別原則主要是羅爾斯第二個(gè)原則，重點(diǎn)展現(xiàn)了現(xiàn)代社會(huì)中經(jīng)濟(jì)財(cái)富和收入調(diào)配不公平的體現(xiàn)。近年來(lái)，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)不公正是常常發(fā)生的事情，體現(xiàn)出擴(kuò)大化的態(tài)勢(shì)。差別原則中突出的“最不利者”主要是基于社會(huì)最底層群體。筆者認(rèn)為，最不利者具備兩個(gè)方面的意義：第一，患者是弱勢(shì)群體?；颊咴卺t(yī)患關(guān)系中體現(xiàn)出弱勢(shì)群體的位置，重點(diǎn)是醫(yī)學(xué)知識(shí)專業(yè)性比較強(qiáng)。其二，主要是指患者在經(jīng)濟(jì)和知識(shí)等方面位于底層。其僅限于教育資源比較少，不管是在精神還是物質(zhì)層面，均位于不利的位置。羅爾斯以對(duì)教育資源的配置為例，對(duì)差別原則展開解析。羅爾斯強(qiáng)調(diào)“差異原則”，也就是對(duì)極少數(shù)不幸人員的關(guān)照，需要運(yùn)用在醫(yī)療范疇，這對(duì)弱者的權(quán)利保護(hù)非常關(guān)鍵。不僅需要政府將社會(huì)公平公正的權(quán)益體現(xiàn)在最顯著的位置層面，還需要?jiǎng)?chuàng)設(shè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)趨同的社會(huì)醫(yī)療保障體制?？茖W(xué)調(diào)配醫(yī)療資源，保障社會(huì)弱勢(shì)群體利益，逐漸拓展醫(yī)療保障范圍，保障不同層面公眾的權(quán)益，降低維護(hù)弱勢(shì)群體患者知情權(quán)的難度。

（三）基于醫(yī)德提高前提的患者知情同意權(quán)策略

第一，加強(qiáng)醫(yī)者醫(yī)德的教育和培養(yǎng)。醫(yī)患關(guān)系是以誠(chéng)信的道德關(guān)系為前提。有效保障患者知情權(quán)是誠(chéng)信醫(yī)患關(guān)系的有效保障，需要依托醫(yī)生的職業(yè)道德而達(dá)成所以需提升醫(yī)生的職業(yè)道德體系，需進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)生的教育培訓(xùn)。我國(guó)一直倡導(dǎo)對(duì)醫(yī)學(xué)從業(yè)工作者醫(yī)德的培育，宋朝《省心錄·論醫(yī)》中明確提出：“無(wú)恒德者，不可以作醫(yī)”。在現(xiàn)行社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)前提下，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)利益化發(fā)展勢(shì)頭較為顯著，這對(duì)醫(yī)生的道德水準(zhǔn)提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)。職業(yè)道德修養(yǎng)的提升，可以有效預(yù)防見利忘義、重利輕義情況的產(chǎn)生，所以為了有效維護(hù)公正生命健康，有效頌揚(yáng)醫(yī)學(xué)人道主義，為病人考慮，最大限度尊重患者生命價(jià)值和尊嚴(yán)及自主權(quán)利，可以對(duì)每一個(gè)患者平等對(duì)待，用良心有效維系患者健康，盡可能為維護(hù)患者知情同意權(quán)履行自身告知義務(wù)。這需要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)醫(yī)生道德品質(zhì)的教育培訓(xùn)，牽引醫(yī)生和病患彼此尊重和理解，推動(dòng)服務(wù)意識(shí)的形成，提升醫(yī)生醫(yī)德的形成。

第二，德與法結(jié)合的方法。患者知情同意權(quán)的達(dá)成超出了法律能夠約定的范疇，法律不能對(duì)醫(yī)生的道德品質(zhì)和人性予以規(guī)制，然而從倫理的視角能夠有效彌補(bǔ)其中的缺失，這也就是“徒善不足以為政，徒法不能以自行”。我國(guó)幾千年的歷史可以總結(jié)出，治國(guó)都以“為政以德”為理念，加上法家的“依法治國(guó)”的形式。我國(guó)受儒家倫理的深入影響，對(duì)內(nèi)心的規(guī)律和道德比較關(guān)注，具備比較高的要求，即便是在法治社會(huì)，我國(guó)也不能離開“情”字。強(qiáng)調(diào)人情就需要直面人性，并且對(duì)人性予以最大限度的尊重，這也是重要前提。仁愛也就是道德，這體現(xiàn)了醫(yī)療過(guò)程中是需要尋求道德和法制的有效契合。另外，在醫(yī)生和患者相契合的前提下，需要?jiǎng)?chuàng)設(shè)健全的醫(yī)患關(guān)系，確定職能和知情同意權(quán)主體、含義等，有效健全對(duì)病患知情同意權(quán)的保障，為患者知情同意權(quán)的有效實(shí)施提供科學(xué)、合法的路徑。