淺談人身保險理賠糾紛的成因及建議

李淑芬 李仿彬 郝曉瑞

中國平安人壽保險股份有限公司邢臺中心支公司

一、人身保險理賠的概念及意義

當今社會，人的一生總會有很大幾率發(fā)生意外傷害事故或者患病，甚至有些危險隨時會危及到生命。因此我們需要采取一種專門應對人身風險的辦法，要對已經(jīng)發(fā)生人身風險的個人及其整個家庭在經(jīng)濟上提供一定的幫助，人身保險就是能有效解決此類問題的一種辦法。保險人履行保險合同義務(wù)的具體表現(xiàn)則是人身保險理賠。

人身保險理賠，是指應投保方給付保險金的請求，保險人以相關(guān)法律法規(guī)和人身保險合同為依據(jù)，來核定是否屬于合同約定的保險責任，并最終進行保險金給付的過程。承擔保險金的給付責任是人身保險合同中規(guī)定的保險人的最基本的義務(wù)，是投保人實現(xiàn)保險保障和自身權(quán)益的途徑。好的理賠服務(wù)，不僅有利于維護保險公司的聲譽，也有利于保險公司的生存與發(fā)展。一方面要為投保人或被保險人提供高品質(zhì)的理賠服務(wù)，另一方面防范保險欺詐，有效維護廣大消費者和公司的利益。

二、壽險理賠糾紛成因分析

1.理賠服務(wù)重視度相對不足。壽險理賠服務(wù)工作，各級機構(gòu)對此重視不足。在服務(wù)工作沒有業(yè)績重要的氛圍下，代理人很容易不重視理賠服務(wù)。對理賠服務(wù)的不重視，甚至出現(xiàn)部分代理人為了業(yè)績明知客戶有病史仍然不實告知，誤導客戶、夸大條款理賠責任的現(xiàn)象?！肮聝罕巍贝罅慨a(chǎn)生、后續(xù)服務(wù)不到位等，而這些問題最終都會體現(xiàn)在理賠中，極易產(chǎn)生理賠糾紛。

2.對業(yè)務(wù)品質(zhì)管理束力有所欠缺。對于各家壽險公司廣泛招募來的代理人，經(jīng)過公司內(nèi)部簡單的崗前培訓和考試就可以上崗，而對代理人在職業(yè)道德教育方面要求很少。代理人中存在著惡意承攬業(yè)務(wù)的現(xiàn)象，而保險公司對其處罰力度不夠。在保險市場上，對于客戶而言，身體健康者與非健康者相比，后者的保險意愿更高；對于保險代理人，拓展保險意識高者的業(yè)務(wù)要容易的多，代理人為了自己的收入、為了完成任務(wù)，會拋開職業(yè)道德，不顧公司及客戶利益，鋌而走險、惡意承攬劣質(zhì)保單。一旦無法獲賠產(chǎn)生理賠糾紛，其代理人便各種推責，甚至直接離職。

3.某些保險消費者法制意識淡薄。由于比較缺乏保險相關(guān)法律法規(guī)宣傳，廣大民眾認識不充分，不認為投保時故意隱瞞某些病史或其他相關(guān)風險會就是犯罪，以為即使此種詐騙行為被證實，不過是被拒賠的理賠糾紛而已。

三、常見理賠糾紛的處理

1.投保人未如實告知類。作為最大誠信合同，保險合同在訂立時，要求合同雙方本著誠實守信的原則，投保人應按照書面詢問事項向保險人如實告知保險標的的真實狀況，不得隱瞞。如果發(fā)生因投保人未履行如實告知義務(wù)而拒付的情況，保險人一般會依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條之規(guī)定處理。如果是故意不如實告知的，保險公司不承擔相關(guān)保險責任，并有權(quán)解除合同且不退還所交保險費；如果是因重大過失而未如實告知的，保險公司也不承擔相關(guān)保險責任，但會酌情退還部分保險費。

2.代理人未明確提示說明類。保險人在簽訂保險合時，應向投保人說明保險合同條款的各項內(nèi)容，明確說明保險公司責任免除條款。如果未做明確說明或提示的，該免責條款不產(chǎn)生法律效力。但是在理賠實際工作中，部分代理人在業(yè)務(wù)承攬中僅注重說明賠償責任，對具體條款及責任免除部分講解不夠充分，導致保險受益人對于發(fā)生事故后的保險賠償金額期望值偏高，而產(chǎn)生實際賠付結(jié)論往往與其預期不符的矛盾。此類案件的處理方式一般由代理人上門服務(wù)及時向客戶解釋說明，盡量安撫客戶情緒。

3.虛假理賠類。近年來在保險業(yè)發(fā)展迅猛的大形勢下，某些人對保險的巨大杠桿作用起了貪心，想方設(shè)法騙取保險理賠金。由此引發(fā)的倒簽單、故意制造保險事故，甚至故意自傷致殘等保險犯罪時有發(fā)生。這些案件是保險理賠現(xiàn)階段面臨的最大難題，也成為了保險業(yè)的一顆毒瘤。一旦發(fā)現(xiàn)此類案件，尤其是金額較大的將移交司法處理。

四、實際工作中減少理賠糾紛的建議

在理賠工作實際當中，理賠糾紛的形成是一個復雜的過程，解決它也不是一朝一夕的事，需要保險行業(yè)、廣大投保人共同努力，下面對減少理賠糾紛提出幾點建議。

1.保險公司要重視理賠服務(wù)

保險公司在發(fā)展業(yè)績、人力固然重要，但也應以提升客戶體驗及口碑為主要宗旨，實現(xiàn)發(fā)展業(yè)務(wù)、客戶服務(wù)兩條腿走路，并在“為客戶提供更加優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的理賠服務(wù)，提高升客戶服務(wù)滿意度”方面下功夫、深挖掘，打造自身的服務(wù)口碑，以此帶動業(yè)績發(fā)展，實現(xiàn)“理賠促銷售”的良性循環(huán)模式。

2.投保人全面考慮自己的保險規(guī)劃

投保人對于保險公司的選擇是投保的首要問題，實力強大的公司才能更好的規(guī)避資產(chǎn)風險，保證客戶利益；其次是選擇一名專業(yè)技能高超、服務(wù)品質(zhì)優(yōu)良的保險代理人，他們會根據(jù)客戶的經(jīng)濟狀況及需求推薦合適的險種；再次就是在拿到保險合同后一定要認真閱讀保險條款，明確自身權(quán)利義務(wù)，并核實是否與保險代理人的講解一致。

結(jié)束語：我始終相信絕大多數(shù)保險消費者是善良的，他們把自己的將來和希望托付給了保險公司，保險公司有責任、有義務(wù)有效化解糾紛，提供更加優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)。