淺談犬咬傷意外險(xiǎn)理賠案件的風(fēng)險(xiǎn)管控

陳紅蓮 李華 孫海寧

中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司

近年來(lái)，養(yǎng)寵物的人逐漸增多，被貓抓傷或犬咬傷也變成一種常見(jiàn)意外事故。若不慎被犬或貓抓咬傷，需要及時(shí)處理傷口。如果不進(jìn)行及時(shí)有效地處理，可能會(huì)引起狂犬病?？袢〉乃劳雎蕩缀跏?00%，至今還沒(méi)有治療狂犬病的方法。因此，接種狂犬病疫苗成為最有效的預(yù)防措施。

一、犬咬傷治療與接種方法

在被犬抓咬傷后，醫(yī)生要傷者進(jìn)行兩個(gè)方面的治療：一是直接治療，對(duì)傷口的消炎、包扎等；二是預(yù)防性治療。如果傷口小，則可以先用肥皂水清洗傷口，然后用清水沖干凈，最后涂上一些碘酒；傷口比較大或自己不好處理的需去防疫部門(mén)或者有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射狂犬疫苗及免疫球蛋白，被咬傷后需要在24小時(shí)之內(nèi)完成第一支狂犬疫苗的注射。既往從未注射過(guò)疫苗，可以“5針?lè)ā保ㄒ?dāng)日、第3天、第7天、第14天、第28天各打一針）或者“4針?lè)ā保ㄒ?dāng)日打2針，第7天、第21天各打一針），具體接種方式需遵從醫(yī)囑。如果再次被犬咬傷是發(fā)生在疫苗接種過(guò)程中，需按照原來(lái)的免疫程序正常完成；如果是發(fā)生在全程免疫結(jié)束后半年內(nèi)不需要接種疫苗；如果發(fā)生在全程免疫后半年至一年內(nèi)，需要在當(dāng)天和第3天接種2針疫苗；如果發(fā)生在全程免疫后3年內(nèi)，需要在當(dāng)天、第3天和第7天接種3針疫苗；如果發(fā)生在全程免疫后3年以上，必須重新進(jìn)行全程接種5針疫苗。

二、意外醫(yī)療的保險(xiǎn)責(zé)任

從意外醫(yī)療保險(xiǎn)保障來(lái)看，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)因保險(xiǎn)合同約定的意外事故導(dǎo)致產(chǎn)生合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)金給付責(zé)任。因此，如有犬咬傷事故的發(fā)生，要及時(shí)報(bào)案并申請(qǐng)理賠。

三、犬咬傷審計(jì)數(shù)據(jù)分析

（一）審計(jì)數(shù)據(jù)分析：審計(jì)犬咬傷理賠

案件111件中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題突出的某縣域案件總計(jì)89件，發(fā)現(xiàn)疑似欺詐案件12件，其中多次被犬咬傷或者短期超劑量注射5件，篡改發(fā)票資料3件，其他原因4件。

（二）高風(fēng)險(xiǎn)案件特征識(shí)別方式：

1.注射藥品品種及費(fèi)用。目前常規(guī)使用藥物為“成大速達(dá)人用狂犬病疫苗”，費(fèi)用每支90元，同一家防疫機(jī)構(gòu)使用該廠家藥品時(shí)間至今不到一年時(shí)間，就換成為凍干人用狂犬病疫苗（Vero細(xì)胞），費(fèi)用每支310元，因其副作用少，目前使用較貴疫苗的較為多見(jiàn)。2.注射劑量。對(duì)于一般的抓劃傷，且非胸部以上部位，原則采用“4針?lè)ā被蛘摺?針?lè)ā保鶕?jù)具體情況遵從醫(yī)囑進(jìn)行注射。如傷口有出血及咬傷較深等，需要加大劑量，原則上最多不超過(guò)10支，具體視傷情決定，對(duì)于案件中有6支以上甚至10支劑量的重點(diǎn)關(guān)注。

（三）審計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：

1.短期內(nèi)重復(fù)大劑量注射案件占比較高。根據(jù)相關(guān)規(guī)定疫苗注射后有效期為半年，不需要再次接種疫苗；在注射期內(nèi)超過(guò)半年再次被咬傷情況，按照傷情評(píng)判決定是否加大劑量。本次審計(jì)中事故者短期內(nèi)重復(fù)大劑量注射案件5件，不符合常理。

2.證明與發(fā)票疫苗注射數(shù)量不符。一般情況，發(fā)票上標(biāo)示疫苗、蛋白、消毒液使用的具體數(shù)目及價(jià)格。但本次部分事故者發(fā)票上疫苗數(shù)量與注射單中實(shí)際注射數(shù)量不一致。這是一種故意偽造、編造有關(guān)證明、收據(jù)等情況，疑似保險(xiǎn)欺詐行為。

四、集中調(diào)查明確欺詐手段

1.倒簽單：被犬咬傷后投保短期意外險(xiǎn)，利用意外險(xiǎn)即時(shí)保特點(diǎn)，報(bào)案推遲犬咬傷實(shí)際時(shí)間，更改發(fā)票時(shí)間，實(shí)際與發(fā)票底聯(lián)不符。2.醫(yī)患勾結(jié)：通過(guò)與醫(yī)生私下協(xié)商更改發(fā)票及門(mén)診病歷內(nèi)容，實(shí)際與犬疫苗出庫(kù)單不符。3.醫(yī)生與代理人勾結(jié)：醫(yī)生通過(guò)與代理人勾結(jié)，獲取被保險(xiǎn)人信息，通過(guò)虛假報(bào)案，虛開(kāi)發(fā)票及證明等，騙取多筆保險(xiǎn)金，實(shí)際被保險(xiǎn)人并未出險(xiǎn)及理賠。

五、風(fēng)險(xiǎn)管理措施及建議

1.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行定期審計(jì)，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)犬咬傷出險(xiǎn)疑似欺詐案件與代理人進(jìn)行面談，警示其合規(guī)展業(yè)。2.客戶凡意外出險(xiǎn)案件，須出險(xiǎn)當(dāng)日?qǐng)?bào)案，公司在第一時(shí)間了解客戶出險(xiǎn)情況，后續(xù)申請(qǐng)理賠時(shí)提供多次注射狀態(tài)現(xiàn)場(chǎng)照片，防止冒名頂替，同時(shí)對(duì)于有欺詐預(yù)謀者也起到一定震懾作用。3.在申請(qǐng)理賠時(shí)，可由保險(xiǎn)公司驗(yàn)傷，詳細(xì)說(shuō)明被咬傷地點(diǎn)、位置、面積、注射疫苗及蛋白數(shù)量，逐一在驗(yàn)傷表記錄及拍照取證，包括近照及全身照，包含傷口裸露、核對(duì)注射日期與事故者提供的影像日期是否相符，后期理賠時(shí)隨資料一并提交審核，上傳至系統(tǒng)存檔。

結(jié)論：從法律上講，保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人根據(jù)合同約定向被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任。因此，投保有意外醫(yī)療險(xiǎn)種被保險(xiǎn)人如不慎被犬咬傷，對(duì)于接種狂犬疫苗產(chǎn)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，可以進(jìn)行理賠申請(qǐng)。通過(guò)筆者對(duì)于所在地近期的犬咬傷案件的專項(xiàng)審計(jì)，發(fā)現(xiàn)存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，及時(shí)采取多層面、多渠道的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，積極防范保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生。保險(xiǎn)作為一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)充制度，實(shí)事求是理賠是每一個(gè)被保險(xiǎn)人的權(quán)利，而保險(xiǎn)欺詐行為不但侵害了被保險(xiǎn)人的權(quán)利，也無(wú)視國(guó)家保險(xiǎn)法的制度，因此作為保險(xiǎn)人，定要剔除保險(xiǎn)欺詐行為，維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)公平、公正，并進(jìn)一步讓保險(xiǎn)從真正意義上，保障人民生命、健康安全方面提供更加堅(jiān)強(qiáng)的后盾。