周 珩,曹會(huì)鯤,胡曉東,張任梓,倪秀茹
(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院普外科,北京 101300)
右半結(jié)腸癌即腹部偏右側(cè)段的結(jié)腸癌,臨床表現(xiàn)包括大便帶血、大便帶黏液等,隨著癌腫增大,可引起不排氣、腹脹等腸梗阻表現(xiàn)[1]。不全性腸梗阻是結(jié)腸癌的一種并發(fā)癥,發(fā)生率為8%~29%[2]。一旦發(fā)生腸梗阻,需按急癥進(jìn)行處理,盡早解除梗阻。腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌的治療,其可以解除梗阻,控制腫瘤復(fù)發(fā)率,提升療效,但目前臨床對(duì)于該術(shù)式的入路選擇并未達(dá)到共識(shí)。既往采用傳統(tǒng)的外側(cè)入路法,即以升結(jié)腸外側(cè)腹膜為起點(diǎn),尋求天然間隙,具有容易操作、安全等特點(diǎn),但行分離操作時(shí),可能會(huì)因分離深度控制不佳,致腹膜后臟器受損,或造成人為牽拉損傷,增加淋巴結(jié)清掃難度[3-4]。近年來(lái),臨床應(yīng)用的入路方式逐漸多樣化,常用的有頭側(cè)中間聯(lián)合入路、尾側(cè)入路。研究發(fā)現(xiàn),這2種入路方式各有優(yōu)劣,如頭側(cè)中間聯(lián)合入路操作難度小,但易引起兇險(xiǎn)性大出血;而單純尾側(cè)入路安全性較高,但術(shù)中仍可能接觸到腫瘤病灶,引起腫瘤破裂[5]。基于上述考量,本研究考慮行中間尾側(cè)聯(lián)合入路,但有學(xué)者認(rèn)為,與頭側(cè)中間聯(lián)合入路相比,中間尾側(cè)聯(lián)合入路無(wú)明顯優(yōu)勢(shì),關(guān)于其應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步研究論證[6]。故本研究通過(guò)比較腹腔鏡下頭側(cè)中間聯(lián)合入路與中間尾側(cè)聯(lián)合入路CME治療右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻患者的效果,旨在為臨床對(duì)于該術(shù)式入路方式的選擇提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。
前瞻性納入2018年6月至2019年6月我院收治的右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻患者130例,所有患者均行腹腔鏡下CME。根據(jù)入路方式分為頭側(cè)組(n=63)、尾側(cè)組(n=67)。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理診斷確診為右半結(jié)腸癌,且影像學(xué)提示伴有不全性腸梗阻;②未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③凝血功能正常;④符合手術(shù)指征;⑤擇期完成手術(shù);⑥認(rèn)知功能、精神狀態(tài)正常,意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在麻醉、手術(shù)禁忌;②既往有腹腔手術(shù)史;③多源性結(jié)腸癌;④腹腔嚴(yán)重粘連;⑤中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;⑥術(shù)前行新輔助化療、放療;⑦心、腦等臟器嚴(yán)重受損。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意,并簽署知情同意書(shū)。
表1 患者一般資料比較
2組患者術(shù)前1 d進(jìn)流食,根據(jù)情況行清潔灌腸。糾正貧血、低蛋白血癥等情況,調(diào)整血清鉀至3~5.5 mmol/L、血白蛋白至30 g/L以上、血紅蛋白至90 g/L以上、血清鈉至130 mmol/L以上,術(shù)前30 min給予預(yù)防性抗感染治療。2組均行氣管插管全身麻醉,在此之前,需對(duì)患者上腹部劍突下進(jìn)行輕輕按壓,預(yù)防面罩給氧時(shí)發(fā)生胃膨脹,導(dǎo)致術(shù)野受影響,必要時(shí)實(shí)施胃腸減壓。2組手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)師完成,術(shù)中嚴(yán)格遵循手術(shù)規(guī)范。
頭側(cè)組行頭側(cè)中間聯(lián)合入路CME,以肚臍下約5 cm處作觀察孔,以反麥?zhǔn)宵c(diǎn)外上方腋前線處作主操作孔,于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作輔助孔。手術(shù)醫(yī)師站于患者左側(cè),助手站于右側(cè)?;颊哌x取頭高足低位,經(jīng)腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行探查,離斷胃結(jié)腸韌帶,顯露結(jié)腸系膜前葉。沿胰腺下緣,由左至右將橫結(jié)腸系膜前葉切開(kāi),盡量顯露胃網(wǎng)膜右靜脈、結(jié)腸中靜脈、右結(jié)腸靜脈。手術(shù)操作轉(zhuǎn)至橫結(jié)腸下部分,患者調(diào)整為頭低足高位,醫(yī)師將橫結(jié)腸系膜提起,助手將回結(jié)腸血管提起,切開(kāi)系膜上回結(jié)腸血管周圍系膜,從后方開(kāi)始游離,達(dá)Toldt間隙,游離回結(jié)腸靜脈、動(dòng)脈,于外科干右側(cè)根部行結(jié)扎切斷,沿外科干朝頭側(cè)予以分離,離斷結(jié)腸內(nèi)血管,朝頭側(cè)繼續(xù)將離斷處分離。于胰腺頸下,可見(jiàn)腸系膜靜脈達(dá)胰腺后方,胰腺下緣可觀察到Henle干達(dá)腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV),將Henle干離斷,沿Toldt間隙分離系膜后方。術(shù)畢觀察有無(wú)活動(dòng)性出血,常規(guī)置管引流,關(guān)腹。
尾側(cè)組行中間尾側(cè)聯(lián)合入路CME。首先,行中間入路,SMV解剖,沿其朝上方進(jìn)行分離,依次清掃SMV前、右側(cè)淋巴結(jié)以及脂肪組織;其次,行尾側(cè)入路,在腹腔鏡引導(dǎo)下,經(jīng)超聲刀切開(kāi)回結(jié)腸血管下褶皺(橫弧形),沿Toldt間隙依次分離右腹膜后間隙、胰頭前間隙以及右Toldt間隙;最后,通過(guò)中間入路,結(jié)扎離斷回結(jié)腸血管以及中、右結(jié)腸血管,針對(duì)SMV根部淋巴組織進(jìn)行清掃,對(duì)Henle分支予以處理。游離肝結(jié)腸韌帶、升結(jié)腸,在與末端回腸相距15 cm處行離斷處理,將標(biāo)本移除,并行端側(cè)吻合。術(shù)畢觀察有無(wú)活動(dòng)性出血,常規(guī)置管引流,關(guān)腹。
記錄2組圍術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、尿管留置時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、引流量、恢復(fù)排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、標(biāo)本切除長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目。測(cè)定2組患者術(shù)前及術(shù)后3 d炎癥與應(yīng)激指標(biāo),經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購(gòu)自南京信帆生物技術(shù)有限公司)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)水平,經(jīng)散射比濁法(試劑盒購(gòu)自上??迫A生物工程股份有限公司)測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,經(jīng)放射免疫法(試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司)測(cè)定血清去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、腎上腺素(epinephrine,E)水平。記錄2組吻合口漏、肺部感染、淋巴漏、切口感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪1年,統(tǒng)計(jì)患者的生存率。
尾側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較頭側(cè)組短/低(P<0.05),2組其他圍術(shù)期指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。
表2 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較
2組患者術(shù)前血清IL-6、TNF-α、CRP、Cor、NE、E水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組術(shù)后 3 d各血清指標(biāo)均高于術(shù)前(P<0.05),但尾側(cè)組各指標(biāo)顯著低于頭側(cè)組(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 患者手術(shù)前后炎癥、應(yīng)激指標(biāo)比較
2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。2組患者術(shù)后隨訪1年,無(wú)失訪患者;頭側(cè)組生存率為88.89%(56/63),尾側(cè)組生存率為91.04%(61/67),2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.168,P>0.05),見(jiàn)圖1。
表4 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
圖1 患者術(shù)后1年累積生存曲線圖
結(jié)腸癌是較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,在行根治性手術(shù)后,患者5年生存率通常為60%~80%[7]。右半結(jié)腸癌是結(jié)腸癌的一種常見(jiàn)類型,其不全性腸梗阻發(fā)生率較高。不全性腸梗阻的發(fā)生機(jī)制可能為腫瘤增長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔閉塞,或因病灶引起炎癥水腫,加重原有狹窄,從而誘發(fā)梗阻[8-9]。臨床針對(duì)右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻仍遵循以手術(shù)為主的治療原則。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)[10]。但研究認(rèn)為,入路方式的選擇也可能影響手術(shù)效果,既往采用側(cè)方入路以及中間入路,發(fā)現(xiàn)中間入路能降低肝轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。近年來(lái),腹腔鏡下CME的入路方式越來(lái)越多,不同入路方式有不同的優(yōu)勢(shì)與缺陷,如中間入路能有效保護(hù)患者生殖系統(tǒng),但術(shù)中視野欠佳,淋巴結(jié)清掃難度較大[12]。尾側(cè)入路具有操作簡(jiǎn)單、容易掌握的特點(diǎn),在肥胖患者中也適用,但可能造成病灶破裂[13]。故本研究結(jié)合尾側(cè)入路、中間入路的優(yōu)勢(shì),考慮行中間尾側(cè)聯(lián)合入路,以彌補(bǔ)傳統(tǒng)入路的不足。
本研究結(jié)果顯示,與頭側(cè)組相比,尾側(cè)組的手術(shù)時(shí)間明顯更短,術(shù)中出血量更低,表明中間尾側(cè)聯(lián)合入路能縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血。本研究采用的中間尾側(cè)聯(lián)合入路,在暴露右側(cè)結(jié)腸系膜后,能在直視狀態(tài)下觀察腹膜后臟器,可更精準(zhǔn)地到達(dá)手術(shù)層面,避免右半結(jié)腸系膜受損。與頭側(cè)中間聯(lián)合入路相比,中間尾側(cè)聯(lián)合入路的安全性更高,其在達(dá)到腹腔后,解剖標(biāo)志的位置不變,不會(huì)受到回結(jié)腸血管、腸系膜上血管解剖變異所造成的影響,術(shù)中操作更加方便[14]。這可能也是中間尾側(cè)聯(lián)合入路方式手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少的原因。
本研究顯示,2組患者術(shù)后3 d的血清IL-6、TNF-α、CRP、Cor、NE、E水平均高于術(shù)前,表明術(shù)后患者的炎癥及應(yīng)激反應(yīng)加重。研究表明,術(shù)后炎癥、應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生主要與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間等有關(guān),手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)直接對(duì)血清Cor、NE、E水平造成影響,引起應(yīng)激反應(yīng),而手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),導(dǎo)致術(shù)區(qū)暴露時(shí)間延長(zhǎng),可能加重機(jī)體創(chuàng)傷,進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)加重[15-16]。本研究中頭側(cè)組的炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)更重,可能與其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。而尾側(cè)組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短,其術(shù)區(qū)暴露時(shí)間較短,對(duì)機(jī)體功能有保護(hù)作用,從而減輕炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)。此外,研究表明,尾側(cè)入路能促使后腹膜附著部位與右結(jié)腸系膜根部形成融合筋膜,為手術(shù)操作提供一個(gè)天然平面,操作者以此切入,能使創(chuàng)面出血減少,減輕組織創(chuàng)傷[17]。本研究認(rèn)為這可能也是中間尾側(cè)聯(lián)合入路減輕炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)的重要原因;而頭側(cè)中間聯(lián)合入路不適用于右半結(jié)腸系膜肥厚者,其可導(dǎo)致分離時(shí)出血,一旦變異動(dòng)脈受損,還可能中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。
手術(shù)成功與否是直接影響患者并發(fā)癥與預(yù)后的因素,本研究2組患者手術(shù)均成功,2組并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后1年生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明入路方式可能不足以對(duì)并發(fā)癥與預(yù)后造成太大影響。汪龍慶等[18]也發(fā)現(xiàn)2種入路方式的療效相當(dāng),本研究結(jié)論與其基本相同。但本研究除了分析2種入路的圍術(shù)期指標(biāo)、預(yù)后與并發(fā)癥外,還分析了炎癥、應(yīng)激指標(biāo)的變化,進(jìn)一步證實(shí)中間尾側(cè)聯(lián)合入路方案能減輕術(shù)后機(jī)體損傷,抑制炎癥、應(yīng)激反應(yīng)程度加重,對(duì)機(jī)體功能有保護(hù)作用。
綜上,頭側(cè)中間聯(lián)合入路與中間尾側(cè)聯(lián)合入路在右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻中均有一定治療價(jià)值,預(yù)后均較好,但中間尾側(cè)聯(lián)合入路可減少術(shù)中出血,縮短手術(shù)時(shí)間,減輕機(jī)體炎癥、應(yīng)激反應(yīng),總體效果良好。但是本研究也有不足,隨訪時(shí)間短,且未分析局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況,未來(lái)將對(duì)此予以進(jìn)一步探討。