社區(qū)豐富環(huán)境對城市老年人認知變動軌跡的影響

魏蒙，王記文

(1 中國社會科學院 社會發(fā)展戰(zhàn)略研究院,北京 100732；2中國人民大學 社會與人口學院,北京 100872)

1 研究背景與問題提出

我國目前及今后很長時期都將處于快速的人口老齡化時期，全社會的養(yǎng)老任務十分艱巨。根據(jù)國家統(tǒng)計局的最新統(tǒng)計結果，截至2019年底，全國65歲及以上老年人口達到17599萬人，占總人口的12.6%。伴隨著人口老齡化程度的加深，老年人預期壽命的延長，認知功能受損老年人的規(guī)模也隨之增加。數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底,中國60歲及以上失智老年人口已達到950萬(杜鵬、董亭月,2018)。認知功能是指人腦加工、儲存和提取信息的能力，包括感知覺、注意、記憶、思維等能力(Kendig,2016)，而認知功能障礙是指上述幾項認知功能中的一項或多項受損，并影響個體在日常生活中的記憶、學習以及決策能力(An & Liu,2016)。衰老是影響人類認知功能下降的最顯著因素。隨著年齡的增加，老年人通常會面臨認知功能的衰退。而認知功能如若缺損嚴重，則發(fā)展為阿爾茨海默癥等神經(jīng)退行性疾病，不僅會嚴重降低其自身的生活質量，還意味著老年人無法自我照料，治療和康復需求也會明顯增加，亟需家庭和社會資源的介入。

一般來說，老年人認知功能的下降是一種縱向的變化趨勢，是隨時間的推移不斷累積的結果，這種認知功能的縱向變化趨勢即稱為認知變動軌跡。由于不同特征的老年人認知功能下降的速度存在差異，這就要求我們對老年人認知功能的縱向發(fā)展變化也就是認知變動軌跡進行研究，探索認知能力隨年齡下降的危險因素及干預方法。

由于阿爾茨海默癥等神經(jīng)退行性疾病的治療及藥物效果有限，而且其不良反應和藥物耐受的問題也日益突顯，迫切需要開發(fā)新的防治手段。1947年，Hebb提出“豐富環(huán)境”的概念(Hebb,1947)，此后這一模式被廣泛用于研究環(huán)境因素對腦功能的影響。1978年豐富環(huán)境首次被定義為：存在多個干預因子的環(huán)境，是復雜的無生命物與社會刺激的復合體(Will et al.，2004)。大體分成兩大類：社會性豐富刺激和軀體性豐富刺激。社會性豐富刺激指增加社會成員交往互動的機會，軀體性刺激指讓成員生活在復雜多變的環(huán)境，或者更換環(huán)境中的設置與器具，或者增加食物的種類和營養(yǎng)(黃家裕,2017)。豐富環(huán)境的概念在動物實驗中得到了豐富的應用，動物實驗研究顯示，豐富環(huán)境對神經(jīng)退行性疾病有一定的防治作用，而且能增強其他治療的效果(Will et al.,2004;Herring et al.，2009;Hu et al.，2010)。在臨床領域，如中風患者的康復訓練中，應用豐富環(huán)境方式康復已經(jīng)取得了一定的成效。但由于人類被試較少，對人類豐富環(huán)境的認識尚未統(tǒng)一。

認知是可塑的，表現(xiàn)為神經(jīng)的結構可塑性和神經(jīng)功能的可塑性。而生活環(huán)境在一定條件下對有機體的神經(jīng)的重構和生長具有促進作用(黃家裕,2017)。社區(qū)作為老年人生活的聚居地，是老年人接觸最為密切的一種生活環(huán)境。豐富的社區(qū)環(huán)境意味著社區(qū)可以為老年人提供更多的交往、交流、鍛煉的機會，從而對老年人提供更多的刺激，促進其神經(jīng)的生長發(fā)展。然而，目前學界在社區(qū)豐富環(huán)境對減緩認知功能退化方面尚缺乏系統(tǒng)的分析，現(xiàn)有的研究多集中于探討老年人自身的狀況或家庭環(huán)境，專門將社區(qū)作為活動場域，系統(tǒng)的討論社區(qū)豐富環(huán)境對認知功能變動的影響方面的研究還有待深入。在中國，由于社會經(jīng)濟條件的差距，城市基礎設施和服務更完善，社區(qū)發(fā)展、社區(qū)管理和社區(qū)融合程度更高，社區(qū)環(huán)境相對更為豐富。同時，城鄉(xiāng)老年人間的生活習慣、思想觀念也有很大的差異，社區(qū)服務、社區(qū)活動等形式更易被城市老年人接受和使用，因此，本研究將研究對象界定為城市老年人，旨在考查社區(qū)豐富環(huán)境在維持城市老年人認知功能方面的作用，以期對維持老年人認知能力、減緩其下降速度提供有益的理論支持。

2 文獻綜述

豐富環(huán)境的構建是一種旨在通過創(chuàng)造一個刺激的環(huán)境來促進活動進行的干預措施。當前應用豐富環(huán)境理論在實驗室哺乳動物神經(jīng)退行性病變的研究甚多，且效果顯著，但在實踐應用中甚少。臨床領域有少量對醫(yī)院康復病房中中風患者的研究。這些研究通過為中風患者創(chuàng)建一個公共區(qū)域，并為他們提供各種活動(如康復訓練、小組會議、家屬情感支持、社區(qū)早午餐和體育活動等)和設備(如iPad、書籍、拼圖、報紙、游戲、音樂和雜志等)，通過設置參照組來觀察暴露于豐富環(huán)境下一段時間的患者的康復情況，證實了其對患者認知功能的促進作用(Janssen et al.，2012;Khan et al.，2016;Rosbergen et al.，2017)。有學者在對一位老年男性癡呆患者進行長達6個月的心理咨詢干預中，充分運用豐富環(huán)境理論連同家屬的全力配合，以豐富環(huán)境支持下的情感支持(關心起居、家庭聚餐、定時鍛煉、外出游覽、堅持與不同的公園、商店、超市物品的接觸)進行調節(jié)改善，取得了一定的效果(高潔,2016)。通過上述研究可以發(fā)現(xiàn)，目前應用豐富環(huán)境理論所進行的臨床干預措施大致涵蓋活動參與、情感支持和醫(yī)療保健三類，并且實踐證明了其對改善老年人認知功能的作用。

另有諸多研究雖然沒有提及豐富環(huán)境理論，但均證實活動參與、情感支持和醫(yī)療保健能夠改善老年人的認知功能。老年人的活動參與主要包括身體活動、社會活動等類型,經(jīng)常參與活動可以提高老年人的認知功能(李文暢等,2018)，減緩認知老化速度(Hughes,2013;Andel,2015)。情感支持能夠保護認知功能,延緩其衰退速度(Iwasa et al.，2012)。研究發(fā)現(xiàn),親密關系所提供的情感支持對個體認知功能有著重要的積極影響(Yeh,2003)。獲得高頻率情感支持的老年人具備更好的綜合認知能力(Seeman,2001)。醫(yī)療水平和保健意識的提升對居民健康有明顯的促進作用(Preston,1975;Rutstein,2000)，但是對于老年人認知功能變動軌跡的影響尚不明確。

另外，研究表明，老年人的認知功能及其變動軌跡還受到其他多種因素的影響。這些因素大致包括人口學因素、社會經(jīng)濟因素、生活方式、自理能力或軀體功能等。研究證實，增齡與認知能力下降有關，年齡很大程度上解釋了認知功能和認知功能隨時間下降的人群差異(Albert,1994;Hayden et al.，2011;Yaffe et al.，2016;曾毅,2018)。性別也是認知功能差異的重要影響因素，女性相對于男性有更大的認知損傷風險(Yount,2008;Ward et al.，2012;Apostolo et al.，2015)，并且女性老年人的認知功能減退速度快于男性(魏蒙、王記文,2019)。社會經(jīng)濟方面的不利因素如低受教育程度和較差的經(jīng)濟條件會加劇認知損傷的風險(Diamond,1988;Andel et al.，2006)，加快認知衰退的速度(Lee,Kawachi,Berkman,& Grodstein,2003)；生活自理能力缺失是影響老年認知功能的危險因素(顧大男,2003;李漫漫等,2018)，然而生活自理能力缺失是否會影響認知功能的下降速度尚未達成一致(Black & Rush,2002；Joshua et al.，2010)。聽力障礙意味著與外界交流的減少，容易增加神經(jīng)退行性疾病的患病風險，提供助聽器或其他康復服務可以緩解認知能力的下降(Maharani,2018)。

綜上，目前學界已有的研究對老年人的認知功能已經(jīng)進行了較為全面的探討，多是從社會醫(yī)學和專業(yè)醫(yī)學的角度入手，溯源老年人認知障礙的直接和間接原因，也有研究探討不同社會人口學因素對于認知能力的影響方向和方式。然而，從現(xiàn)有的研究文獻來看，對老年人認知功能的探討大部分都是從橫向研究的角度進行的，或者是將認知能力的下降定義為兩個時間點之間的分數(shù)變化或低于規(guī)定閾值的認知表現(xiàn)，基于多個時點的觀測數(shù)據(jù)對老年人認知功能的縱向變化趨勢進行的探討還很欠缺。事實上，多重測量可以對長期認知變化提供更可靠的評估。隨著統(tǒng)計技術的進步以及調查數(shù)據(jù)的豐富，多個時間點上對認知變動軌跡進行評估也得以實現(xiàn)。雖然也有這方面的追蹤研究，但是大多數(shù)的研究局限在老年人認知功能的線性發(fā)展過程，忽略了老年人認知功能的變動可能存在其他的非線性趨勢。本研究從縱向研究的角度，將認知功能變動的非線性趨勢納入考量，考察社區(qū)豐富環(huán)境對老年人認知變動的影響。

3 數(shù)據(jù)與研究方法

3.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用的數(shù)據(jù)來自2005、2008、2011、2014年的《中國老年健康影響因素跟蹤調查》項目。該調查已于1998年、2000年、2002年、2005年、2008年、2011年、2014年、2018年先后進行了八次，覆蓋北京、天津、河北、山西、遼寧、吉林、陜西等23個省/自治區(qū)/直轄市。調查內容涉及家庭結構、婚姻、日常生活自理能力、生活習慣、社會活動、疾病與健康的狀況等，為研究老年人的健康狀況及影響因素提供了豐富的素材。由于105歲以上老人的年齡虛報較為嚴重，我們將研究對象限制在65～104歲的城鎮(zhèn)老年人。增長曲線模型使我們能夠充分利用包含至少一次認知測試的所有受試者的數(shù)據(jù)。如果受訪者在四次測試中至少完成了一次認知測試，則被納入調查范圍。2005、2008、2011、2014年追蹤調查分別包括4531、1766、1384、1074例有效樣本。

表1 調查對象基本情況(%)

四次調查中男性老年人所占比例相對較高。經(jīng)濟狀況一般的老人居多，不富裕的老人相對較少。2005、2008、2011、2014年老年人的平均年齡依次為82.56歲、80.77歲、81.13歲、82.33歲。老年人的平均教育年限約為3.55～4.04年，認知能力的平均分數(shù)約為27分(見表1)。

3.2 研究方法、研究思路

3.2.1 研究方法

本研究所使用的方法主要為基于多水平模型的增長曲線模型。研究者分別使用了線性增長模型和非線形增長模型擬合了認知能力隨年齡的變化趨勢。這兩個模型均包括了隨機截距模型和隨機斜率模型，以線性增長模型為例：

假設n個老年人在 T個觀察時點被觀測了多次。yij表示第j個老年人在時點i的認知能力，tij表示第j個老年人被i次觀測時的時間。本研究中，tij為第j個老年人被i次觀測時的年齡，即層1中的解釋變量。

(1)隨機截距模型：老年人的認知能力線性地取決于時間，可以記為：

yij=β0j+β1tij+eij

β0j=β0+u0j

其中，β0為總體的截距，可以解釋為tij=0時認知能力y的期望值；β1為認知能力y對時間回歸線的斜率，也稱為增長率，在隨機截距模型中，我們假定增長率對所有個體而言是一樣的；U0j為個體水平的隨機效應，代表不隨時間變化的未被觀測的個體特征對認知能力y的影響，是老年人在任意時點的認知能力得分y與總體均值β0之間的差異；u0j的方差是在控制了時間的線性影響之后，認知能力y的個體間差異。

eij為時點水平的殘差，代表隨時間變化的未被觀測的個體特征對認知能力y的影響；eij的方差是在控制了時間的線性影響之后，認知能力y的個體間差異。

(2)隨機斜率模型：該模型由隨機截距線性模型擴展而來，可以記為：

yij=β0j+β1jtij+ej

β0j=β0+u0j

β1j=β1+u1j

斜率參數(shù)的腳標j表示了斜率的個體變異。第j個老年人的增長率等于總體的平均斜率β1加上針對第j個老年人的隨機項u1j。

3.2.2 研究思路

本研究將社區(qū)豐富環(huán)境界定為社區(qū)組織社會活動、社區(qū)提供精神慰藉服務、社區(qū)提供醫(yī)療保健服務，著重考察社區(qū)豐富環(huán)境對認知變動軌跡的影響。這三個方面是社區(qū)中接觸最多、需求最高的老年活動，可能對老年人的認知變動軌跡產生長期影響。

由于年齡的增長是影響老年人認知能力的首要因素，為了明確老年人的認知能力隨年齡的變化趨勢，本研究首先估計了只包含年齡(以及年齡的平方項)的隨機截距模型和隨機斜率模型，確定了認知能力隨年齡變化的函數(shù)形式。

為了進一步探析認知能力增長的影響因素，研究者將社區(qū)組織社會活動、社區(qū)提供精神慰藉服務、社區(qū)提供醫(yī)療保健服務、年齡(以及年齡的平方項)作為自變量，將性別、受教育年限、經(jīng)濟狀況、日常生活自理能力、器具性自理能力、聽力障礙、就醫(yī)條件、參與個人活動和社會活動、獲得情感支持狀況作為控制變量納入模型，分析上述變量對認知能力的影響。

圖1 理論分析框架圖

為了考察居住在不同社區(qū)環(huán)境的老人的認知能力隨年齡的變動速度的差異，在上述模型的基礎上加入年齡與社區(qū)環(huán)境的交互項、年齡的平方與社區(qū)環(huán)境的交互項。最后，以線圖的形式對比分析不同社區(qū)環(huán)境對老年人認知變動軌跡及其變動速度的影響。

理論分析框架如圖1。

3.3 變量測量

3.3.1 因變量

因變量為認知能力。

根據(jù)Folstein等人設計的簡易認知量表(MMSE)，老年人的認知功能主要包括在方向定位、計算、記憶和言語等方面所處的狀況(Folstein,1978)。在美國和歐洲，F(xiàn)olstein等人的簡易認知量表已廣為使用且?guī)缀醭闪艘惶讟藴实脑u定量表。本文所采納的數(shù)據(jù)也采用該量表體系，區(qū)別在于：原MMSE中10個時間和定位項目縮減為5個；刪除一個指令項目和造句項目；增加一個額外項目。

修訂后的簡易認知量表由24個問題組成，共30分。其中，(1)方向定位包括5個問題，每題1分；(2)瞬時記憶(或即刻記憶)3個問題，每題1分；(3)注意力和計算能力5個問題，每題1分；(4)近期記憶3個問題，每題1分；(5)物體確認和識別(或物體命名)3個問題，每題1分；(5)語言復述和語言理解3個問題，每題1分；(6)圖形臨摹1個問題，1分；(7)另外一個新增問題為：一分鐘說出能吃的東西數(shù)，共7分，其中，說出一個得1分，說出7個及以上得7分。

3.3.2 自變量

自變量為社區(qū)豐富環(huán)境、年齡(以及年齡的平方)。

本研究將社區(qū)豐富環(huán)境界定為社區(qū)組織社會活動、社區(qū)提供精神慰藉服務、社區(qū)提供醫(yī)療保健服務。社區(qū)組織社會活動選取“社區(qū)有無組織社會和娛樂活動”這一問題進行考察。選取“社區(qū)有無提供精神慰藉、聊天服務”界定社區(qū)提供精神慰藉服務狀況。社區(qū)醫(yī)療保健服務由“社區(qū)有無提供上門看病、送藥”和“社區(qū)有無提供保健知識”兩個問題界定。

3.3.3 控制變量

分為個人層面的特征和行為。

個人特征包括人口學因素(性別)、社會經(jīng)濟因素(教育背景、經(jīng)濟狀況)、健康狀況(日常生活自理能力、器具性自理能力、聽力障礙)。

個人行為包括活動參與、精神支持獲得、醫(yī)療服務的利用。其中，活動參與狀況分為進行個人活動(如養(yǎng)寵物、看電視、讀書看報、養(yǎng)花等)和有組織的社會活動；情感支持狀況以與誰聊天最多界定；醫(yī)療服務的利用以60歲時能否及時就醫(yī)界定。

4 研究結果

4.1 老年人的認知能力變化曲線模型

年齡的增長是影響老年人認知能力的首要因素，為了明確老年人的認知能力隨年齡的變化趨勢，本研究首先估計了只包含年齡的隨機截距模型和隨機斜率模型(見表2)。為便于解釋，年齡以基期的平均年齡(約82.5歲)為基礎進行中心化處理。LR test(Prob >= chibar2= 0.0000)顯示這兩個模型均優(yōu)于單水平回歸模型。其中，模型(1)為只包含年齡的隨機截距模型，顯示82.5歲老年人的總體截距，即平均認知能力為27.056分，截距的方差為4.349；年齡每增加一歲，認知能力降低0.137分。個體間差異占殘差方差的比例約為4.349/(4.349+7.803)≈36%，即同一老人兩次認知能力得分的相關系數(shù)為0.36。

表2 老年人認知能力變動的隨機效應

模型(2)為只包含年齡的隨機斜率模型，顯示82.5歲老年人的總體截距(即平均認知能力)為27.107分；截距的方差為2.565分，表示82.5歲老年人個體間的方差為2.565；年齡每增加一歲，認知能力降低0.135分，斜率的方差為0.024。LR test表明模型(2)優(yōu)于模型(1)，二者存在顯著性差異(Prob > chi2= 0.0000)。

為了檢驗認知能力的下降是否存在其他函數(shù)形式，本研究在前面兩個模型的基礎上加入了年齡的平方項(見表2后兩列)。模型(3)為加入年齡平方項的關于年齡的隨機斜率模型；模型(4)為加入年齡平方項的關于年齡和年齡平方項的隨機斜率模型。與模型(1)和(2)不同，在模型(3)和(4)中，年齡平方項均在0.001水平上顯著，表明僅僅用線性模型擬合認知能力的增長趨勢是不恰當?shù)?。年齡和年齡的平方項的系數(shù)均為負數(shù)，表明隨著年齡的增加，認知能力的下降越來越快。認知能力的下降率可以表示為，

例如，對于一個82.5歲的老人而言，年齡增加一歲其認知能力下降0.131分；而對于一位92.5歲的老人而言，年齡增加一歲其認知能力則要下降0.191分。LR檢驗發(fā)現(xiàn)，模型(4)與模型(3)不存在顯著性差異，故本研究將以模型(3)為基準模型進行分析，即認知能力是關于年齡的二次函數(shù)。

4.2 認知能力變動的多水平回歸模型

為了進一步探析認知能力變動的影響因素，本研究在只包含年齡和年齡的平方項的隨機斜率模型即模型(3)的基礎上，將社區(qū)組織社會活動、社區(qū)提供精神慰藉和醫(yī)療保健服務情況作為自變量，將性別、居住地、日常生活自理能力、器具性自理能力、受教育年限、社會經(jīng)濟狀況、參與社會活動狀況、獲得精神慰藉情況、獲得醫(yī)療保健的情況等作為控制變量納入模型(模型(5))，分析上述變量對認知能力的影響。為了考察居住在不同社區(qū)環(huán)境的老人的認知能力隨年齡的變動速度的差異，在上述模型的基礎上加入年齡與社區(qū)環(huán)境的交互項、年齡的平方與社區(qū)環(huán)境的交互項。

表3 認知能力變動的多水平回歸模型

研究結果顯示，基線調查時的平均年齡——82.5歲老年人的認知能力得分，約為26分。從模型(5)(6)(7)中年齡和年齡的平方項的系數(shù)均為負數(shù)可以看出，隨著年齡的增加，認知能力的下降速度越來越快。

模型(5)可見，女性的認知能力比男性低0.472分，受教育年限每增加一年，認知能力增加0.130分。經(jīng)濟狀況一般和不富裕的人的認知能力比經(jīng)濟狀況良好的人分別低0.291和0.517分。重病及時就醫(yī)的老年人的認知能力比不能及時就醫(yī)的老年人高0.553分。無聽力障礙者認知能力比有聽力障礙者高1.621分，日常生活自理能力和器具性自理能力每下降一分，認知能力分別下降0.078和0.145分。日常與家人聊天最多的老年人的認知能力比與其他人聊天最多的老年人高0.261分，比無人聊天的老年人高0.853分。參加社會活動的老年人的認知能力比不參加的老人高0.281分。進行個人娛樂活動的老年人的認知能力比沒有個人娛樂活動的老人高1.488分。所在社區(qū)組織社會活動的老人認知能力高出0.304分。所在社區(qū)提供精神慰藉服務的老人認知能力高出0.422分。所在社區(qū)是否提供醫(yī)療服務對老年人認知能力的影響并不顯著。

模型(6)在模型(5)的基礎上加入年齡與社區(qū)組織社會活動的交互項、年齡的平方與社區(qū)組織社會活動的交互項。模型(6)中，社區(qū)組織社會活動并不顯著，表明對于基線平均年齡即82.5歲的老人，社區(qū)是否組織社會活動對其認知能力并無明顯差異。年齡和年齡平方項的系數(shù)表示，社區(qū)不組織社會活動的老人的認知能力增長曲線為曲線下降趨勢；年齡與社區(qū)組織社會活動的交互項系數(shù)顯著，表明認知能力變動的年齡模式在社區(qū)有無組織活動的兩組老年人中間存在差異。

模型(7)在模型(5)的基礎上加入年齡與社區(qū)提供精神慰藉服務的交互項、年齡的平方與社區(qū)提供精神慰藉服務的交互項。模型(7)中，社區(qū)組織精神慰藉服務并不顯著，表明對于基線平均年齡即82.5歲的老人，社區(qū)提供精神慰藉服務對其認知能力沒有明顯影響。年齡和年齡平方項的系數(shù)表示，社區(qū)提供精神慰藉服務的老人的認知能力增長曲線為曲線下降趨勢；年齡與社區(qū)提供精神慰藉服務的交互項系數(shù)顯著，表明認知能力變動的年齡模式對社區(qū)有無精神慰藉服務的老人不同。

由于模型(5)中，社區(qū)提供醫(yī)療保健服務的主效應并不顯著，因此并未構建社區(qū)醫(yī)療保健服務與年齡及年齡平方的交互模型。

4.3 認知能力變動的異質性

為了更直觀地反映處于不同社區(qū)環(huán)境下的老年人的認知能力及其下降速度的差異，我們將社區(qū)環(huán)境與年齡及年齡平方項的交互結果(模型6、7)以線圖的形式表示。

圖2 社區(qū)組織社會活動對認知能力的影響

由圖2可見，所在社區(qū)組織社會活動的老年人的認知能力始終高于所在社區(qū)不組織社會活動的老人，并且這兩類老人的認知能力老化速度不同。具體來說，所在社區(qū)組織社會活動的老人的認知老化為線性下降，下降速度較為平穩(wěn)。而所在社區(qū)不組織社會活動的老人的認知能力老化呈曲線下降態(tài)勢，并且下降速度相對更快，尤其進入高齡期后下降速度明顯加快，導致認知差異隨年齡的增長不斷拉大。

圖3 社區(qū)精神慰藉服務對認知能力的影響

如圖3所示，所在社區(qū)提供精神慰藉服務的老年人的認知能力始終高于所在社區(qū)不提供該類服務的老人，在中低齡時期，所在社區(qū)提供精神慰藉服務的老人與所在社區(qū)不提供此類服務的老人的認知水平差異較小。進入高齡期后，所在社區(qū)不提供精神慰藉服務的老人的認知能力加速呈曲線下降趨勢，所在社區(qū)提供精神慰藉服務的老年人的認知能力呈平緩的線性下降態(tài)勢。認知差異隨年齡的增長有所擴張。

5 總結與思考

本研究采用增長曲線模型檢測了城市老年人認知變動軌跡的非線性變化模式，對長期認知變化做了更可靠的評估，并著重考察了社區(qū)豐富環(huán)境對認知變動軌跡的影響，研究結論對于維持老年人認知能力、減緩其下降速度具有重要的理論和現(xiàn)實意義。

5.1 老年人認知功能的變化趨勢

研究發(fā)現(xiàn)，城市老年人的認知能力隨著年齡的增長呈現(xiàn)非線性的下降趨勢，并且隨著年齡的增加，認知能力的下降越來越快。一般來說，認知功能緩慢下降階段尚處于輕度認知障礙階段，一旦超出這一階段，將會面臨認知功能迅速下降乃至發(fā)展成老年癡呆的不利局面。了解認知功能的這一變化規(guī)律，有助于我們對老年人的認知變動軌跡形成清晰的認識，把握好最佳干預時點。在認知功能迅速下降之前，應及時干預，加強豐富環(huán)境的刺激，防止或減緩認知能力的進一步退化。

5.2 社區(qū)豐富環(huán)境與認知變動軌跡

所在社區(qū)組織社會活動、提供精神慰藉服務對城市老年人的認知變動軌跡產生顯著的影響。這種影響不僅體現(xiàn)在認知水平上，而且體現(xiàn)在認知變動速度上。所在社區(qū)組織社會活動、提供精神慰藉服務的老人認知水平更高，認知能力的下降速度更慢。

神經(jīng)科學的研究表明，認知具有可塑性，表現(xiàn)為神經(jīng)的結構可塑性和神經(jīng)功能的可塑性。而生活環(huán)境在一定條件下對有機體的神經(jīng)的重構和生長具有促進作用(黃家裕,2017)，即認知隨著周圍環(huán)境的變化而改變。一方面，豐富的社區(qū)環(huán)境意味著社區(qū)可以為老年人提供更多的交往、交流、鍛煉的機會，從而對老年人提供更多的刺激，促進其神經(jīng)的生長發(fā)展。從這個角度上說，社區(qū)豐富環(huán)境對于提升老年人的認知能力起到了一種直接的促進作用。另一方面，根據(jù)認知儲備理論，個體自適應利用神經(jīng)網(wǎng)絡對不斷增加的腦損傷進行補償,能夠緩沖腦病理對臨床表現(xiàn)的致殘效應,促使個體成功應對腦病理,保障其臨床表現(xiàn)或行為成績達到最優(yōu)化(Stern,2002)。以往研究認為，活動參與和情感支持可以累積認知儲備進而維持或改善老年人認知功能(Iwasa et al.,2012)。我們的研究認同這一觀點，并且我們專門將社區(qū)作為認知儲備環(huán)境進行了考察，進一步驗證了社區(qū)組織社會活動和提供精神慰藉服務對于認知水平和認知功能下降的保護作用。與直接的促進作用不一致的是，這種作用機制更傾向于是一種間接的保護作用。另外，以往的研究對于認知儲備與年齡增長之間的關系存在爭議(Singh-Manoux,2011;Zahodne,2011;Iwasa et al.,2012)，我們的研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)豐富環(huán)境作為認知儲備的作用隨年齡增長而增加，比如社區(qū)組織社會活動減緩了認知的下降速度，并且隨年齡增長差異越發(fā)明顯，可能就是源于認知儲備的補償作用。

社區(qū)是老年人重要的生活共同體，是老年人交流信息、了解社會、獲取資源的重要場所，可以彌補老年人在家庭生活中可以得到的有限的資源，也使老年人感受到更多的刺激，對老年人的認知功能產生潛移默化的影響。老年人所處的社區(qū)要積極組織社會活動，重視為老人提供精神慰藉服務。加強健身、娛樂場所與設施的建設，為居民就近創(chuàng)造更多的精神文化交流、娛樂的機會。社區(qū)應完善無障礙設施，減少老年人出行的難度，對于由于自身健康狀況較差無法主動參與活動的老人，社區(qū)應組織工作人員或志愿者上門接送，讓這部分老年人也能參與到活動中來。

本研究沒有驗證社區(qū)醫(yī)療保健服務對減緩認知功能下降的作用。一方面，我們的研究對象為城鎮(zhèn)老年人，城鎮(zhèn)社區(qū)周邊醫(yī)院較多，輻射半徑較大，老年人的可及度很高，并且醫(yī)院提供的醫(yī)療保健服務相對完善、發(fā)達，基本滿足了老年人對醫(yī)療服務的需求，使得老年人對社區(qū)醫(yī)療服務的需求總量并不顯著。另一方面，當前我國社區(qū)醫(yī)療保健服務發(fā)展仍然相對薄弱，其發(fā)揮的功能也受到局限。由于存在社區(qū)醫(yī)療機構基本裝備差、部分醫(yī)療功能缺失、工作人員素質較低等問題，客觀上制約了老年人對社區(qū)醫(yī)療保健服務的使用。近些年興起、倡導的上門看病、送藥服務等服務內容，尚未完全規(guī)范利用開來，居民對其具體服務內容、服務形式的了解也有待加深。

當然，這并不能否認社區(qū)醫(yī)療服務的重要作用，也可能是由于我們觀測期有限，還未形成長遠可觀測到的影響。社區(qū)醫(yī)療保健知識的提供這一服務從短時期看似乎沒有明顯的效果，但從長遠來看，這種“不治已病治未病”的保健意識能夠通過改變居民的生活習慣，進而逐步提高居民的健康素質，節(jié)約醫(yī)療成本。應全面貫徹“預防為主，防治結合”全科醫(yī)學理念，積極探索社區(qū)醫(yī)療服務多元供給模式，合理配置醫(yī)療資源，促進社區(qū)醫(yī)療服務的發(fā)展和使用。尤其本研究沒有涉及到的農村地區(qū)，大型醫(yī)療機構更為分散、可及度低，完善農村社區(qū)醫(yī)療服務更是滿足農村老年人養(yǎng)老需求的重點所在。

5.3 優(yōu)勢、不足與展望

本研究采用增長曲線模型檢測了城市老年人認知變動軌跡的非線性變化模式，發(fā)現(xiàn)城市老年人的認知能力隨著年齡的增長呈現(xiàn)非線性的下降趨勢，并且隨著年齡的增加，認知能力的下降越來越快。以往的研究更多的將認知功能的變化趨勢視作線性的，忽略了考察其非線性的變化趨勢。另外，本研究證實了社區(qū)豐富環(huán)境對認知功能的長遠的促進作用，并且發(fā)現(xiàn)社區(qū)豐富環(huán)境作為認知儲備的作用隨年齡增長而增加，一定程度上發(fā)展了認知儲備理論。

本研究同樣具有一定的局限性。研究采用的樣本以高齡老人居多，研究結果可能受到死亡的選擇作用的影響。因為存活到高齡的老年人普遍健康狀況相對較好，因此本研究得到的認知能力的平均分可能是偏高的。但本研究一定程度上揭示了老年人的認知軌跡的變動模式以及社區(qū)豐富環(huán)境的重要作用，對未來的研究有很重要的參考價值。

總的來說，社區(qū)豐富環(huán)境僅需要增添一些設備購置，較少需要專業(yè)人員的投入，是在預算限制內提高老年人認知能力的一種便利有效、劃算的方式，值得被推廣完善。值得注意的是，由于數(shù)據(jù)的限制，本文將豐富環(huán)境的指標限定于社區(qū)組織活動、社區(qū)提供精神支持和醫(yī)療服務這三類，事實上，豐富環(huán)境的內涵遠不止于此。除去本研究提到的，我們還需要思考，可以構建哪些元素來開發(fā)社區(qū)豐富環(huán)境，以及如何最大限度的發(fā)掘這些豐富環(huán)境的作用。例如，智能養(yǎng)老設施、無障礙設施齊全的環(huán)境也是一種豐富環(huán)境。然而，同一環(huán)境對于持積極態(tài)度的人是豐富環(huán)境，但對于持消極態(tài)度的人來說卻是貧瘠環(huán)境。在最大限度的開發(fā)豐富環(huán)境的基礎上，必須調動老年人的主觀能動性，實現(xiàn)人與環(huán)境的互動才能真正發(fā)揮其作用。