肺栓塞臨床誤診為肺炎2例

胡利明 王麗紅 孫藝青 田英平

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是一種常見的心血管急癥，是繼中風和心臟病發(fā)作之后全球第三大心血管死亡原因，具有發(fā)病急促、死亡率高等特點[1]。目前由于部分PE患者臨床癥狀不典型，且常規(guī)實驗室檢查靈敏度和特異度不高，導致PE患者很容易被漏診或誤診[2]。本文就收治的2例肺栓塞誤診為肺炎的病例進行分析，旨在提高臨床醫(yī)生對肺栓塞的診斷意識，減少誤診率。

1 臨床資料

病例1，男，45歲，主訴“左側胸痛1 d”?；颊哂谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)左胸銳痛，咳嗽及深吸氣時加重，自覺發(fā)熱，未測量體溫，無發(fā)憋、氣短，無惡心、嘔吐，無咯血。既往于3年前行“右下肢靜脈曲張手術”。入院查體：體溫37.0℃，脈搏117次/min，呼吸21次/min，血壓103/77 mm Hg，血氧飽和度96%，神志清楚，精神差，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音低，未聞及干、濕性啰音，心率117次/min，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部查體未見異常，左下肢可見靜脈曲張，右下肢可見色素沉著，雙下肢無水腫。輔助檢查提示：動脈血氣分析示：酸堿度(pH)值:7.43，二氧化碳分壓(PaCO2):34.4 mm Hg，氧分壓(PaO2)91.7 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)96.2%。血常規(guī)示W(wǎng)BC:9.27×109g/L，Hb:127.0 g/L，PLT 146×109g/L。超敏C-反應蛋白：35.00 mg/L，高于正常。電解質、心肌酶未見明顯異常。心電圖示竇性心動過速。肺部CT提示兩肺斑片狀影，左側少量胸腔積液。初步診斷：(1)胸痛待查？胸腔積液；(2)雙下肢靜脈曲張。入院后給予止痛、抗炎、化痰等對癥治療，1 d后患者胸痛癥狀稍減輕，但出現(xiàn)痰中帶血，伴發(fā)熱，體溫最高達38.6℃?？紤]患者既往有左下肢靜脈曲張病史，且給予抗感染治療后癥狀無明顯緩解，血漿D-二聚體為：9 124.61 ng/L，明顯高于正常，不排除肺栓塞的可能性，遂行CT肺動脈造影(CTPA)示：肺動脈栓塞伴兩側肺梗死，左側少量胸腔積液。故診斷為肺栓塞，予以病危，絕對臥床，低分子肝素、華法令抗凝，美洛西林鈉舒巴坦抗炎。治療后5 d，患者胸痛緩解，體溫恢復至正常，患者住院20 d后復查CTPA未見明顯異常。

病例2，男，38歲，主訴“右側胸痛1 d”?；颊哂谌朐? d前無明顯誘因出現(xiàn)右側胸痛，吸氣時加重，無咳嗽、咳痰及發(fā)憋氣短癥狀，未測量體溫，無盜汗及咯血。門診行胸片檢查提示：右側胸膜黏連，心電圖示：竇性心率，遂以胸痛原因待查收入。既往吸煙史10余年，余未見異常。查體：體溫(T)37.7℃，脈搏(P)83次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)127/89 mm Hg，神志清楚，精神差，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心率83次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部查體未見異常，雙下肢無水腫。入院后輔助檢查：血常規(guī)提示：白細胞(WBC)10.82×109g/L，中性粒絕對值(NE)7.73×109g/L，血沉(ESR)78.0 mm/h，C-反應蛋白(CRP)107.88 mg/L，電解質、肝腎功能未見明顯異常。肺部CT(平掃)提示：右肺中葉、下葉炎癥，右側少量胸腔積液。依據(jù)患者病史特點、癥狀、體征及輔助檢查結果初步診斷為：肺炎，胸腔積液。入院給予抗炎、止痛等治療，患者病情無好轉，仍間斷發(fā)熱、胸痛，體溫波動于38.0℃左右，復查肺CT(平掃)示炎癥面積較前擴大，胸腔積液較前增多，D-二聚體檢查提示：2 015.59 ng/ml，動脈血氣分析示(吸氧濃度29%)：pH值7.37，PaCO240.7 mm Hg，PO270.3 mm Hg，以上表現(xiàn)不能完全用肺炎來解釋，不排除患者合并肺栓塞的可能，為明確診斷，進一步查CTPA示：右肺中、下葉肺栓塞，部分實變。給予以病危，絕對臥床，低分子肝素、華法令抗凝，抗炎治療1月余，患者體溫降至正常，胸痛癥狀減輕，復查CTPA較前好轉。見圖1。

圖1 患者，男，38歲。A 入院當天CT縱膈窗示：右肺中葉、下葉炎癥，右側少量胸腔積液；B 入院第9天后復查肺CT(平掃)示炎癥面積較前擴大，胸腔積液較前增多；C 入院第12天查CTPA示：右肺中、下葉肺栓塞，部分實變；D 2個月后復查CTPA

2 討論

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈及其分支為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征，其中肺血栓栓塞(PTE)是常見類型，主要引起血流動力學改變，研究顯示當血栓阻塞肺動脈床的30%～50%時，會引起明顯的血流動力學改變，對生命造成急性威脅[3-5]。查閱國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，在各項隊列研究、隨機對照臨床研究及相關綜述中肺栓塞的病死率高達1%～11%[6-8]，其中由于漏診或誤診錯過最佳治療時間的肺栓塞占很大比例。肺炎是肺栓塞誤診的常見疾病[9]，是呼吸科常見疾病之一，但與肺栓塞相比，二者治療與預后差異很大，因此早期鑒別兩種疾病具有重要意義。

本文通過分析2個案例發(fā)現(xiàn)肺栓塞容易誤診為肺炎的原因為：(1)臨床癥狀與體征相似：肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣促和呼吸困難等癥狀，這與肺炎的臨床表現(xiàn)相似，因此容易誤診。本文2例均表現(xiàn)為胸痛，吸氣或咳嗽時疼痛加重，伴發(fā)熱，無咯血或呼吸困難，查體未見明顯異常。(2)疑診的相關輔助檢查特異性差：D-二聚體對PTE的診斷敏感性高，但特異性差，且隨著年齡增加特異性逐漸下降。動脈血氣、心電圖、胸片和肺部CT同樣缺乏特異性。本文2例患者肺部CT均提示炎癥改變，伴少量胸腔積液，且其中1例血氣分析氧分壓無下降，另1例患者白細胞、中性粒細胞和C反應增高，上述結果均符合肺炎的表現(xiàn)。(3)患者發(fā)病年齡輕、PE的易患因素少，且臨床癥狀不典型，未引起醫(yī)生對PE的警覺，導致2例患者早期均未進行D-二聚體和超聲心動圖檢查，而D-二聚體和超聲心動圖檢查在PE的排除診斷中具有重要價值[10]。

通過對2例肺栓塞患者病例分析讓我們認識到我們對肺栓塞患者的診斷思維的局限性。對于無慢性肺部病史的年輕患者，如果發(fā)生肺栓塞時，臨床癥狀可能不典型，當給予抗炎治療后，發(fā)熱、胸痛癥狀無明顯緩解，復查肺CT炎癥吸收不明顯，且D-二聚體明顯升高的患者，我們應該高度懷疑肺栓塞可能，進一步查CTPA除外肺栓塞，減少誤診及漏診率，降低肺栓塞的病死率。

作為臨床一線醫(yī)務人員尤其是基層醫(yī)務人員應該進一步提高對肺栓塞的認識，熟悉PE的危險因素、臨床癥狀、診斷流程和常見鑒別診斷，掌握目前常用于急性PE評估的臨床可行性評分(簡化Wells評分和修訂的Geneval評分量表)標準。在個人臨床經(jīng)驗的基礎上通過臨床可行性評分對可疑PE患者進行診斷，減少肺栓塞的病死率。