卒中后癲癇的研究進(jìn)展

路晶 趙偉

在過去的十年中，卒中治療的進(jìn)步極大地降低了卒中的病死率，特別是阿替普酶靜脈溶栓和血管內(nèi)治療廣泛應(yīng)用于缺血性卒中之后。與此同時，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥和殘疾的卒中幸存者人數(shù)有所增加。癲癇是卒中后常見的并發(fā)癥。卒中后癲癇與較高的死亡率、住院時間的增加和嚴(yán)重殘疾發(fā)生率的增加有關(guān)。年齡是卒中的一個危險因素，隨著人口老齡化的加劇，卒中后癲癇的發(fā)病率和患病率將不斷上升。然而，迄今為止還沒有卒中后癲癇相關(guān)的臨床指南，其診斷和治療仍存在許多困境。本文就卒中后癲癇的最新研究進(jìn)展作一綜述，以期對臨床醫(yī)師在卒中后癲癇的識別和診治方面提供一定幫助。

1 定義

在涉及卒中后癲癇的研究中，卒中后癲癇發(fā)作(poststroke seizure,PSS)和卒中后癲癇(poststroke epilepsy,PSE)是最常用的兩個術(shù)語。在一些研究中PSS和PSE可以互換，但二者潛在的病理機(jī)制和發(fā)展為癲癇的風(fēng)險不同，因此它們代表了2種不同的臨床情況。癲癇的常用定義是：≥2次的非誘發(fā)性發(fā)作，間隔時間>24 h。PSS是指卒中前無癲癇發(fā)作病史，在卒中后一定時間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，且癲癇發(fā)作和卒中有關(guān)。PSE是指在卒中后出現(xiàn)≥2次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作(間隔24 h)。根據(jù)首次癲癇發(fā)作事件在卒中后出現(xiàn)的時間，可以將PSS分為早發(fā)性癲癇發(fā)作(early seizure,ES)和遲發(fā)性癲癇發(fā)作(late seizure,LS)， ES和LS的時間界限在不同的研究中不盡相同，一般來說ES定義為卒中后24～48 h，1周，2周以內(nèi)[1,2]，LS定義為發(fā)生在卒中2周后的癲癇發(fā)作[3]。國際抗癲癇聯(lián)盟將卒中后7 d之內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作為ES，國內(nèi)一般以2周為界。

2014年癲癇的新定義允許在一次癲癇發(fā)作后就能診斷癲癇，前提是在未來10年內(nèi)，再次發(fā)作風(fēng)險與2次非誘發(fā)性發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險相當(dāng)(≥60%)[4]。以上表述在一定程度上模糊了癲癇發(fā)作和癲癇的含義，特別是在無法確定是否是卒中后癲癇的情況下。

2 流行病學(xué)

不同的研究對卒中后癲癇的發(fā)病率報告不同(2%～15%)。卒中后癲癇約占所有成人癲癇病例的11%，占60歲以上癲癇病例的45%[5]。兒童卒中后早期癲癇發(fā)作的相對風(fēng)險是成人的18倍，發(fā)生率34%～53.8%[6]。在卒中發(fā)生48 h內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作的兒童發(fā)生卒中后癲癇的風(fēng)險較高[7]。兒童卒中后癲癇發(fā)作發(fā)生率高于成人可能是由于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)不成熟導(dǎo)致興奮性和抑制性氨基酸失衡所致。由于ES和LS的定義、研究設(shè)計、患者隊列和卒中亞型(缺血性或出血性)均存在差異，所以文獻(xiàn)報告的ES和LS發(fā)生率差異較大。ES的發(fā)生率為2.2%～33%，而LS的發(fā)生率為3%～67%[8]。盡管存在這些差異，發(fā)病模式卻是一致的。即卒中后癲癇發(fā)作有兩個高峰，第1個高峰通常發(fā)生在卒中后的24 h，第2個高峰分別發(fā)生在卒中后6～12個月之間，但LS比ES的發(fā)生率高。經(jīng)歷ES的患者癲癇的風(fēng)險比一般卒中患者要高。

3 危險因素和預(yù)測模型

許多研究調(diào)查了與PSS或PSE相關(guān)的高風(fēng)險因素，包括：出血性卒中、皮質(zhì)受累、發(fā)病時神經(jīng)功能缺損程度嚴(yán)重(高NIHSS評分)、年輕患者、癲癇家族史和遺傳因素(攜帶rs671,CD41-1等)[2,9-12]。在不同的研究中PSS和危險因素之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度不同，甚至相互矛盾[11,12]。Strzelczyk等[13]評估了264名腦卒中患者，建立了腦卒中后癲癇風(fēng)險量表(post-stroke epilepsy risk scale,PoSERS)。PoSERS以不同的權(quán)重(幕上卒中2分、皮層受累的腦出血2分、皮層或皮層下缺血性卒中1分、進(jìn)展性缺血性卒中、mRS>3分的卒中、卒中后14 d內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作1分、卒中后15 d出現(xiàn)癲癇發(fā)作2分)定義了7個風(fēng)險項目，該量表敏感性(70%)和陽性預(yù)測值(87.5%)中等，而特異性(99.6%)和陰性預(yù)測值(98.8%)較高。2014年，Haapaniemi等[14]對顱內(nèi)出血(ICH)病例進(jìn)行了回顧性分析，并開發(fā)了預(yù)測顱內(nèi)出血后LS的CAVE評分模型(皮質(zhì)受累、年齡<65歲、血腫體積、早發(fā)性癲癇發(fā)作)。CAVE評分為0～4分，LS的風(fēng)險分別為0.6%、3.6%、9.8%、34.8%和46.2%，驗證隊列中c-統(tǒng)計量分別為0.81(0.76～0.86)和0.69(0.59～0.78)。SeLECT評分也可用來預(yù)測LS的風(fēng)險，該評分工具包括5項變量：卒中嚴(yán)重程度、大動脈粥樣硬化病變、ES、皮層受累以及大腦中動脈區(qū)域受累，該模型在驗證隊列中的總體一致性統(tǒng)計值為0.77(95%CI 0.71～0.82)[15]。目前這些測量工具還沒有得到一致的認(rèn)可，需要更多的研究來評價這些測量工具的敏感性和特異性。

臨床和尸檢的結(jié)果表明，癲癇發(fā)作在心源性梗死中比其他類型的缺血性卒中更常見[16]。然而，在迄今為止進(jìn)行的最大的前瞻性多中心卒中后癲癇發(fā)作研究(SASS)中，可能為心源性卒中的患者首次癲癇發(fā)作的風(fēng)險并沒有增加[17]。腦出血患者往往比缺血性腦卒中患者發(fā)生癲癇的風(fēng)險高[18]。蛛網(wǎng)膜下腔出血后癲癇發(fā)作的發(fā)生率在3%～7%。一些血管病危險因素，如心肌梗死、低密度脂蛋白膽固醇、糖尿病、白質(zhì)疏松癥和高血壓，都與卒中后癲癇的風(fēng)險增加有關(guān)[19]。實驗數(shù)據(jù)還表明，在缺血時高血糖可促進(jìn)癲癇的發(fā)生[16]。Jungehulsing等[20]觀察到高血壓和卒中嚴(yán)重程度是PSE的重要預(yù)測因素。而德國的一項研究表明，這些代謝因素與癲癇發(fā)作的發(fā)生并無關(guān)聯(lián)[21]。

動物研究已證明他汀類藥物可以抑制NMDA誘導(dǎo)的興奮性毒性和神經(jīng)損傷發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)和抗癲癇作用。Guo等[22]研究了他汀類藥物降低卒中后癲癇發(fā)作風(fēng)險的潛在療效。該研究共納入1,832名首次缺血性卒中且卒中前無癲癇病史的患者，平均隨訪2.5年。結(jié)果表明使用他汀類藥物可以降低卒中后早發(fā)性癲癇發(fā)作的風(fēng)險(OR值0.35)，這種風(fēng)險的降低僅僅出現(xiàn)在急性期使用他汀類藥物的患者當(dāng)中((OR值0.36)。他汀類藥物的使用和PSE之間沒有發(fā)現(xiàn)顯著的相關(guān)性(OR值 0.81)。但在早發(fā)性癲癇發(fā)作的患者中，他汀類藥物的使用與卒中后癲癇的風(fēng)險降低相關(guān)(OR值0.34)。有研究表明PSE在未服用他汀類藥物的患者中發(fā)生率更高，這表明缺血性卒中后應(yīng)用他汀類藥物可降低PSE風(fēng)險[23]。一項基于人群的隊列研究顯示，他汀類藥物的使用可以降低顱內(nèi)出血后的癲癇發(fā)生風(fēng)險，尤其是中、高治療強(qiáng)度的他汀[24]。

靜脈溶栓和卒中后癲癇發(fā)作的關(guān)系仍有爭議。有研究認(rèn)為靜脈溶栓是發(fā)生ES的獨(dú)立危險因素[25]。rt-PA可能的神經(jīng)毒性作用包括：(1)基質(zhì)金屬蛋白酶的上調(diào)；(2)神經(jīng)元之間γ-氨基丁酸(GABA)抑制喪失；(3)血腦屏障的破壞增強(qiáng)；(4)興奮性毒性物質(zhì)的直接神經(jīng)毒性作用；(5)一氧化氮合成過多；(6)再通與自由基的產(chǎn)生。相反，rt-PA也有神經(jīng)保護(hù)作用，包括：(1)激活腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子；(2)抑制細(xì)胞凋亡；(3) 代謝應(yīng)激時穩(wěn)定神經(jīng)元能量供應(yīng)。臨床研究也得出了相互矛盾的結(jié)果。其中一些研究顯示rt-PA與早發(fā)或晚發(fā)性PSS存在顯著相關(guān)性[26,27]，最近一項薈萃分析的顯示，接受rt-PA的患者中每1 000例早期癲癇發(fā)作的發(fā)生率為34例(95% CI:22～50)，而未接受再灌注治療的患者中為36例(95% CI:25～48)[28]。一項前瞻性觀察性研究也顯示，卒中后癲癇在接受再灌注治療與未接受再灌注治療的患者之間無顯著差異[29]。而Nesselroth等[30]的研究表明與其他治療方法相比，rt-PA治療可以降低卒中后癲癇發(fā)作風(fēng)險65%。

Conrad等[21]觀察到皮質(zhì)受累與LS相關(guān)。但尚無足夠證據(jù)表明皮質(zhì)受累與ES之間存在相關(guān)性。皮質(zhì)梗死區(qū)內(nèi)有正常腦組織保留的患者比梗死區(qū)域界限清晰的患者更容易發(fā)生癲癇發(fā)作。其原因可能是血液降解產(chǎn)物對皮層神經(jīng)元的刺激導(dǎo)致的。此外，一項基于人群的前瞻性多中心研究發(fā)現(xiàn)卒中嚴(yán)重程度與缺血性卒中后癲癇發(fā)作的發(fā)展獨(dú)立相關(guān)[17]。研究還發(fā)現(xiàn)，梗死后出血轉(zhuǎn)化是卒中患者發(fā)生癲癇發(fā)作的獨(dú)立因素，癲癇發(fā)作在出血性梗死(19.2%)中比出血(15.6%)或缺血性梗死(6.2%)更常見[17]。

一級親屬患有癲癇也會增加LS的發(fā)生風(fēng)險，因此對卒中患者家族史要進(jìn)行詳細(xì)詢問，有助于識別高危個體的遺傳易感性和評估環(huán)境因素[31]。腦卒中后發(fā)生ES可能是后續(xù)發(fā)展為晚發(fā)性和復(fù)發(fā)性癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險因素[6]。一項以人群為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生ES的患者相比，發(fā)生ES的患者其發(fā)生LS的可能性要高出8倍，而發(fā)展為癲癇的可能性高出約16倍[16]。

Conrad等[21]的研究表明，患者發(fā)病年齡小和癲癇發(fā)作相關(guān)。原因是老年人的大腦有退行性和神經(jīng)可塑性，導(dǎo)致皮層的興奮性降低；年輕患者的灰質(zhì)體積更大，更容易發(fā)生癲癇發(fā)作。Cordonnier等[32]研究發(fā)現(xiàn)先前存在的癡呆與LS的出現(xiàn)獨(dú)立相關(guān)，但與ES無關(guān)。

卒中后早期腦電圖背景活動不對稱是卒中后第一年發(fā)生癲癇的獨(dú)立預(yù)測因素。卒中后早期腦電圖周期性的偏側(cè)癲癇樣放電(PLEDs)可以獨(dú)立預(yù)測急性腦卒中患者住院期間癲癇樣活動的發(fā)生。在相同年齡、臨床和影像學(xué)梗死嚴(yán)重程度的情況下，首次腦電圖背景活動不對稱的患者發(fā)生卒中后非誘發(fā)性癲癇發(fā)作的風(fēng)險要高3.2倍。研究發(fā)現(xiàn)，在25%的早發(fā)性癲癇患者中可以觀察到PLEDs，但僅有1%晚發(fā)性癲癇患者可以觀察到PLEDs。此外，腦電圖中發(fā)作間期癲癇樣活動(interictal epileptiform activity,IEA)也能獨(dú)立預(yù)測PSE，這有助于識別卒中后癲癇風(fēng)險較高的患者。如果記錄中顯示IEA，則卒中后非誘發(fā)性癲癇發(fā)作的風(fēng)險要高3.8倍[33]。使用抗精神病藥物或抗焦慮抑郁藥物也是LS的一個重要危險因素[34]。

4 病理機(jī)制

相比ES而言，LS進(jìn)展為癲癇概率較高，可能是由于二者的病理生理學(xué)機(jī)制不同導(dǎo)致的。卒中后發(fā)生ES是由于卒中導(dǎo)致神經(jīng)血管單元完整性被破壞，激活轉(zhuǎn)化生長因子β (TGFβ)，導(dǎo)致細(xì)胞外谷氨酸鹽蓄積和癲癇發(fā)作閾值降低。這種代謝紊亂通常呈自限性，并不表示神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)具有永久的誘發(fā)癲癇的傾向，因此可能不會發(fā)展為癲癇[35]。而LS是由于繼發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)增生、中風(fēng)囊形成、伴隨神經(jīng)細(xì)胞膜特性的改變、慢性炎癥、神經(jīng)變性、突觸可塑性的改變，最終導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性和活動的同步化的增加。這種損害呈永久性，因此發(fā)展為PSE的可能性較大。

5 臨床表現(xiàn)和診斷

卒中后癲癇可表現(xiàn)為不同的發(fā)作類型，約50%～90%的ES患者表現(xiàn)為單純部分性癲癇[16]。在一項研究中，40.8%的患者表現(xiàn)為部分癲癇發(fā)作(其中55.0%為簡單部分發(fā)作，45.0%為復(fù)雜部分發(fā)作)；57.1%的患者表現(xiàn)為全身性癲癇(其中癲癇持續(xù)狀態(tài)占16.7%)；6.3%的患者伴有Todd麻痹[21]。PSS的早期識別和診斷有時具有難度。許多患者PSS的臨床表現(xiàn)很細(xì)微，如局灶性、間歇性凝視或眼球震顫、輕度面部抽搐或局灶性感覺改變。卒中患者本身患有明顯神經(jīng)功能缺陷，因此由癲癇引起的臨床癥狀可能會被忽略，從而延誤PSS的診斷和治療。此外，癲癇持續(xù)狀態(tài)可能出現(xiàn)意識水平下降、昏迷等負(fù)性神經(jīng)癥狀，可能被誤診為卒中復(fù)發(fā)，需要加以鑒別[36]。研究報告，1/5的卒中模擬病患者實際上是癲癇發(fā)作[37]。CT平掃成像可以排除出血，但它對卒中模擬病的鑒別作用非常有限。MRI掃描可以判斷是否有發(fā)卒中，特別是DWI序列。大多數(shù)關(guān)于頭MRI與癲癇之間聯(lián)系的研究中，DWI或ADC序列異常多見于海馬區(qū)、丘腦/枕區(qū)和胼胝體[38]。一些PSS患者可能僅表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變和行為中止，這些亞臨床/非驚厥性癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)只能通過腦電圖(EEG)確診。此外，各種非癲癇性一過性癥狀，如卒中引起的不自主運(yùn)動、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)會模擬癲癇發(fā)作，使PSS的診斷更加復(fù)雜化。例如椎基底動脈閉塞和腦干卒中引起驚厥樣運(yùn)動；卒中累及基底節(jié)或額葉神經(jīng)通路時，引起偏側(cè)舞蹈和偏身投擲；大腦前動脈卒中患者表現(xiàn)為偏側(cè)帕金森病或撲翼樣震顫，這些都可能被誤診為局灶性癲癇。肢體抖動性TIA被描述為一種特殊類型的癲癇樣運(yùn)動，被認(rèn)為是繼發(fā)于對側(cè)頸動脈疾病引起的局灶性腦灌注不足引起的。有助于區(qū)分肢體抖動性TIA和癲癇發(fā)作的線索有：缺乏Jacksonian發(fā)作，腦電圖上無癲癇樣放電，抗癲癇藥物無效，改善腦灌注時癥狀消失，站立、過度換氣和頸部過度伸展等動作可能會引起抖動，而平臥位時癥狀可能會消失。

腦電圖是檢測癲癇活動的最佳診斷方法，特別是對于非驚厥性癲癇發(fā)作患者。臨床癥狀明顯時腦電圖結(jié)果陽性率較高，因此腦電圖陰性可能會漏診許多亞臨床/非驚厥癲癇發(fā)作患者。卒中患者的腦電圖異?？煞譃槿N類型：(1)非特異性異常，彌漫性和局灶性多形性δ慢波，同側(cè)α和β活動以及睡眠紡錘波減弱或消失；(2)發(fā)作間期癲癇樣異常放電，通常表明發(fā)展為癲癇發(fā)作的可能性增加，如銳波和棘波、PLEDs、雙側(cè)獨(dú)立周期性放電(BIPD)、全面性周期性放電和顳葉間歇性δ活動或偏側(cè)節(jié)律δ活動；(3)發(fā)作性異常，表現(xiàn)為節(jié)律性θ、δ或α活動、節(jié)律性棘波或棘慢波和電衰減活動8。在卒中后早期發(fā)作的患者中，25%觀察到有周期性的偏側(cè)癲癇樣放電(PLEDs)。有研究發(fā)現(xiàn)，在PSS患者中，19.8%的患者腦電圖正常，24%的患者可檢測到彌漫性慢波，37.5%的患者可檢測到局灶性慢波，僅在約18.8%的PSS患者中可檢測到癲癇樣活動[38]。Bentes等[39]研究發(fā)現(xiàn)，18%的缺血性卒中患者在住院期間在腦電圖上有間歇性(癲癇發(fā)作間期)或發(fā)作性(癲癇發(fā)作期)的癲癇樣活動。Mecarelli等[40]對232例卒中患者在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行了前瞻性腦電圖檢查，發(fā)現(xiàn)84%的患者局灶性或彌散性背景活動減慢，6%的患者出現(xiàn)LPDs，10%的患者出現(xiàn)其他癲癇樣異常放電。持續(xù)EEG技術(shù)的發(fā)展極大地提高了PSS患者EEG異常的檢出率。應(yīng)對有明顯的臨床癲癇或節(jié)律性運(yùn)動癥狀、起病時NIHSS評分較高、昏迷或木僵，以及精神狀態(tài)間斷改變的患者進(jìn)行持續(xù)EEG檢測。

目前尚無具體的指南來指導(dǎo)PSE的一級預(yù)防和二級預(yù)防。卒中后預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，并不能防止PSS，因此無論是歐美還是中國的卒中指南均不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物[41-43]。在惡性大腦中動脈梗死(MCAO)和顱骨切除術(shù)患者中，卒中后癲癇的發(fā)生率接近50%，但現(xiàn)有的證據(jù)表明，AED早期預(yù)防無明顯獲益[18]。此外，越來越多的數(shù)據(jù)表明，AED的長期治療可能會增加動脈粥樣硬化的風(fēng)險，AED的副作用可能會惡化卒中患者的生活質(zhì)量。

伴癲癇持續(xù)狀態(tài)的PSS長期進(jìn)行抗癲癇治療可能是合理的，因為其10年的再發(fā)風(fēng)險和發(fā)作的嚴(yán)重程度均顯著增加。除腦卒中后以癲癇持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)表現(xiàn)的患者外，卒中后出現(xiàn)一次ES是否給予抗癲癇治療尚存在爭議。

日本33%的醫(yī)院在第一次癲癇發(fā)作后開始應(yīng)用AED，88%的醫(yī)院在第二次癲癇發(fā)作后開始應(yīng)用抗癲癇藥物[10]。卒中患者出現(xiàn)了1次癲癇發(fā)作后7 d內(nèi)再發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險<10%～20%[18,44]，10年之內(nèi)再發(fā)風(fēng)險為30%[45]，雖然卒中后出現(xiàn)ES會增加卒中后癲癇的風(fēng)險，但立即用藥不能防止癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)[46]。當(dāng)患者出現(xiàn)第二次或更多的非誘發(fā)性的癲癇發(fā)作時，應(yīng)該給予AEDs，因為再次發(fā)作的風(fēng)險非常高(1年為57%，4年為73%)[4]。這種情況可以給予短期(3～6月)的AEDs[47]。如果是皮層出血性卒中，出現(xiàn)ES，說明卒中后癲癇發(fā)生風(fēng)險超過50%，可以短期預(yù)防性用藥防止癲癇發(fā)作；此外，對于缺血性卒中發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的ES患者，也可考慮短期預(yù)防性抗癲癇藥物治療[48]。在停止抗癲癇治療時應(yīng)該先行EEG評估，如無癇性放電方可停藥。

有研究顯示接受血管內(nèi)治療的患者卒中發(fā)作后24 h內(nèi)的癲癇發(fā)作與預(yù)后較差有關(guān)，作者認(rèn)為尚需進(jìn)一步的臨床試驗確定是否對接受血管內(nèi)治療的急性卒中患者進(jìn)行預(yù)防性抗癲癇治療[49]。

對于LS患者，在作出PSE的診斷后建議常規(guī)給予長期抗癲癇藥物治療。LS患者其再發(fā)風(fēng)險顯著增加，有報道顯示其再發(fā)風(fēng)險高達(dá)55%～90%，有學(xué)者建議首次發(fā)作后就應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療[50]。LS后是否啟動抗癲癇藥物治療應(yīng)遵循個體化原則，并應(yīng)主要基于發(fā)作事件的特征、患者的意愿、抗癲癇藥物副作用、神經(jīng)功能恢復(fù)狀況以及共病和多種藥物間的相互作用等。復(fù)發(fā)性癲癇發(fā)作的患者應(yīng)該進(jìn)行頭部影像學(xué)掃描，無癥狀梗死常是癲癇發(fā)作的原因。如果有新發(fā)梗死病灶，按卒中后早發(fā)性癲癇發(fā)作處理；否則按PSE處理。日本的一項研究表明，大約1/3的PSS患者在一年內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)。年輕、驚厥和VPA單藥治療是PSS復(fù)發(fā)的重要獨(dú)立危險因素[51]。

他汀類藥物有降低卒中后癲癇風(fēng)險的作用，因其不僅可以減少PSE的進(jìn)展，還可以減少卒中患者因癲癇而住院的人數(shù)[22]。噻嗪類和速尿類利尿劑在動物模型中顯示出對癲癇發(fā)作的神經(jīng)保護(hù)作用，此外在觀察性流行病學(xué)研究中，利尿劑似乎可以降低患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險。未來需要對新一代AED進(jìn)行更多的前瞻性、隨機(jī)和對照研究。

7 預(yù)后

動物研究表明急性缺血性卒中頻繁發(fā)生ES可增加梗死面積，影響神經(jīng)功能恢復(fù)。這是由癲癇發(fā)作引起的梗死區(qū)域周圍缺血組織代謝和氧需求量增加導(dǎo)致的。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，PSS與卒中后功能恢復(fù)和卒中后預(yù)后不良明顯相關(guān)[54,55]。與普通人群相比，卒中后癲癇患者死亡的風(fēng)險增加。一項關(guān)于缺血性卒中后癲癇發(fā)作(postischaemic stroke seizures，PISS)的薈萃分析表明，有PISS和無PISS患者的總死亡率分別為34%和18%，殘疾率分別為60%和41%[56]。在亞組分析中發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性癲癇發(fā)作使卒中患者的死亡率和致殘率顯著升高56。Stefanidou等[1]一項社區(qū)樣本研究報告顯示，PSS與中度(HR 4.33)和重度(HR 9.71)殘疾顯著相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，PSS與住院費(fèi)用增加和住院時間延長明顯相關(guān)。此外，老年患者發(fā)生PSS對生活質(zhì)量有明顯影響，包括不能駕駛、摔倒和骨折的風(fēng)險增加，以及AEDs副作用的易感性增加。但一項大型研究并未能確定PSS是卒中患者2年死亡率的獨(dú)立危險因素，其他研究也報告了類似的結(jié)果[11]。Alberti等[57]報道的ES似乎與急性卒中后出院的不良結(jié)局無關(guān)。

總之，對于卒中后出現(xiàn)ES或LS的患者，因發(fā)病機(jī)制不同，患者預(yù)后也不同。LS需要長期抗癲癇治療。而ES患者隨著原發(fā)病情的緩解大多能自行消失，但對于出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)和多次發(fā)作者仍建議使用AED。未來需要更多的研究探討卒中后癲癇發(fā)作的危險因素、病理機(jī)制和合理用藥。