腹腔鏡與開(kāi)腹肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞性肝癌的臨床療效

喻凱　莊波　龔道軍　厲學(xué)民　羅建生　吳曉康　俞世安

[摘要] 目的 探討腹腔鏡肝切除術(shù)與開(kāi)腹肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞性肝癌的療效差異。 方法 選取2015年11月至2017年6月在我院接受手術(shù)治療的肝細(xì)胞性肝癌患者152例的資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法將其分為對(duì)照組（n=76）及試驗(yàn)組（n=76）。對(duì)照組采用開(kāi)腹肝切除術(shù)，試驗(yàn)組采用腹腔鏡肝切除術(shù)。比較兩組的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)前、術(shù)后1 d的肝功能、炎癥指標(biāo)變化情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、未復(fù)發(fā)生存時(shí)間及總生存時(shí)間。 結(jié)果 試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 d兩組患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）均升高，術(shù)后1 d試驗(yàn)組患者的ALT、AST、WBC、PCT均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組未復(fù)發(fā)生存時(shí)間和總生存時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 利用腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞性肝癌，患者術(shù)后恢復(fù)速度快，安全性良好，有助于提升其生存時(shí)間，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;開(kāi)腹肝切除術(shù);肝細(xì)胞性肝癌;臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）06-0060-04

The clinical efficacies of laparoscopic and open hepatectomy in the treatment of hepatocellular liver cancer

YU Kai? ?ZHUANG Bo? ?GONG Daojun? ?LI Xuemin? ?LUO Jiansheng? ?WU Xiaokang? ?YU Shi′an

Department of Hepatobiliary Pancreaticogastroenterology Surgery， Affiliated Jinhua Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Jinhua? ?321000， China

[Abstract] Objective To investigate the difference of therapeutic efficacies between laparoscopic and open hepatectomy in the treatment of hepatocellular liver cancer. Methods The data of 152 patients with hepatocellular liver cancer undergoing surgical treatment admitted to our hospital from November 2015 to June 2017 were analyzed retrospectively. All patients were divided into the control group（n=76） and the experimental group（n=76） according to the surgical methods. The control group was treated with open hepatectomy， while the experimental group was treated with laparoscopic hepatectomy. The perioperative related indexes， the changes of hepatic function and inflammatory indexes at baseline and 1 day after operation， postoperative complications， relapse-free survival time and total survival time were compared between the two groups. Results The operation duration， hemorrhage volume， incision length， postoperative off-bed activity time， postoperative feeding time and hospitalization time in the experimental group were all statistically significantly shorter than those in the control group（P<0.05）. On the 1st day after operation， the levels of alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， white blood cell count （WBC） and procalcitonin （PCT） were increased in both groups. The levels of ALT， AST， WBC and PCT in the experimental group were statistically significantly lower than those in the control group on the first day after operation（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the control group was statistically significantly higher than that in the experimental group（P<0.05）. The relapse-free survival time and overall survival time of the experimental group were statistically significantly longer than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic hepatectomy on hepatocellular liver cancer has the advantages of rapid recovery and high safety， which is helpful to prolong the survival time and improve the long-term prognosis.

[Key words] Laparoscopy; Open hepatectomy; Hepatocellular liver cancer; Clinical efficacy

原發(fā)性肝癌的發(fā)病率在我國(guó)及全球范圍內(nèi)均呈緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，有關(guān)的研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌的死亡人數(shù)在全球癌癥相關(guān)死亡人數(shù)中排名高居第三[1-3]。肝細(xì)胞性肝癌是原發(fā)性肝癌中占比最高的亞型，其構(gòu)成比超過(guò)90%，且肝細(xì)胞性肝癌的惡性程度高、治療困難、患者預(yù)后較差，對(duì)患者的健康和壽命影響很大[4-5]。對(duì)于確診為肝細(xì)胞性肝癌的患者，一般采取以手術(shù)治療為主的多種措施綜合干預(yù)策略，其中手術(shù)對(duì)肝臟病灶的切除在整體治療過(guò)程中扮演了極為重要的角色[6-7]。雖然手術(shù)對(duì)于任何患者均為創(chuàng)傷性操作，但是從長(zhǎng)期結(jié)果而言，接受手術(shù)使患者獲益更多。使用傳統(tǒng)開(kāi)腹操作方法完成切除，其創(chuàng)傷程度高，患者術(shù)后恢復(fù)困難[8]。在外科微創(chuàng)技術(shù)飛速進(jìn)步的當(dāng)下，采用腹腔鏡肝切除術(shù)已成為主流技術(shù)，該種方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于醫(yī)患雙方均具有極大的吸引力。對(duì)于肝細(xì)胞性肝癌患者接受腹腔鏡切除術(shù)后的長(zhǎng)期療效評(píng)估及安全性分析，目前相關(guān)的研究報(bào)道數(shù)量比較有限。本研究選擇部分接受手術(shù)治療的肝細(xì)胞性肝癌患者的資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡肝切除術(shù)與開(kāi)腹肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞性肝癌的治療效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2017年6月在我院接受手術(shù)治療的肝細(xì)胞性肝癌患者152例的資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法將其分為對(duì)照組（n=76）及試驗(yàn)組（n=76）。對(duì)照組采用開(kāi)腹肝切除術(shù)，試驗(yàn)組采用腹腔鏡肝切除術(shù)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果證明為肝細(xì)胞性肝癌;②接受外科肝切除術(shù)治療，包括肝部左葉、右葉、尾狀葉的腫瘤切除，腫瘤直徑小于10 cm，全部手術(shù)由同一組醫(yī)師完成;③術(shù)前未采用放療或輔助化療等治療方案;④僅具有輕度的肝硬化或沒(méi)有肝硬化，術(shù)前肝功能Child A級(jí);⑤研究相關(guān)數(shù)據(jù)，如手術(shù)數(shù)據(jù)、隨訪數(shù)據(jù)等完整;⑥簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[10]：①合并其他器官及系統(tǒng)的惡性腫瘤;②門(mén)靜脈主干有癌栓形成或腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③合并心肺腎等重要臟器損害，無(wú)法耐受手術(shù);④同時(shí)參與其他醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目;⑤術(shù)后院外治療依從性較差。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

在醫(yī)院的病歷管理系統(tǒng)中采集符合要求的患者數(shù)據(jù)，包括一般臨床資料、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)、術(shù)后生存情況等。

對(duì)照組采用開(kāi)腹肝切除術(shù)，患者麻醉成功后取平臥位，取右肋緣下斜切口，長(zhǎng)約20 cm，逐層切開(kāi)進(jìn)腹。離斷部分肝周韌帶，充分游離肝臟，必要時(shí)借助術(shù)中超聲對(duì)病灶進(jìn)行定位，用電刀在距離腫瘤邊緣≥2 cm處做預(yù)切線。在第一肝門(mén)放置阻斷帶，必要時(shí)可阻斷第一肝門(mén)，用超聲刀及電刀沿預(yù)切線將病灶完整切除，所遇血管、膽管均結(jié)扎可靠，肝殘面電凝止血，生理鹽水沖洗腹腔，于肝殘面放置引流管，逐層關(guān)腹。

試驗(yàn)組采用腹腔鏡肝切除術(shù)，患者麻醉成功后取平臥位，若腫瘤位于右后葉，則取左側(cè)臥位。取上腹部五孔法進(jìn)腹，腹腔壓力保持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。用超聲刀離斷肝周韌帶，充分游離肝臟，必要時(shí)借助術(shù)中超聲對(duì)病灶進(jìn)行定位，用電鉤在距離腫瘤邊緣≥2 cm處做預(yù)切線。解剖第一肝門(mén)，于第一肝門(mén)放置阻斷帶。使用超聲刀及電凝鉤沿預(yù)切線將肝臟逐步切除，切肝過(guò)程中所遇血管、膽管均予Hemolock夾閉。為防止術(shù)中出血，可阻斷第一肝門(mén)，麻醉醫(yī)師將中心靜脈壓維持在5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。肝殘面電凝止血，4-0 Proline縫扎止血。將標(biāo)本置入標(biāo)本袋并完整取出。生理鹽水沖洗腹腔，于肝殘面放置腹腔引流管，縫合各穿刺孔。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間，查閱患者的病歷資料進(jìn)行記錄。②比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d的肝功能、炎癥指標(biāo)變化情況。肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）。炎癥指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell count，WBC）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）。抽取患者晨起空腹肘部靜脈血3 mL，以4000 r/min離心10 min后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、降鈣素原。根據(jù)患者的血常規(guī)檢查結(jié)果記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)的數(shù)值。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括切口感染、胸水、膽漏、腹腔感染，查閱患者的病歷資料進(jìn)行記錄。④比較兩組患者術(shù)后的未復(fù)發(fā)生存時(shí)間及總生存時(shí)間。從患者接受手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始，完成為期3年的隨訪，未復(fù)發(fā)生存時(shí)間的終點(diǎn)事件為患者出現(xiàn)肝細(xì)胞性肝癌復(fù)發(fā)或完成3年隨訪?？偵鏁r(shí)間的終點(diǎn)事件為患者死亡或完成3年隨訪，查閱患者的病歷資料進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d肝功能、炎癥指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前ALT、AST、WBC、PCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1 d兩組的ALT、AST、WBC、PCT均升高，術(shù)后1 d試驗(yàn)組的ALT、AST、WBC、PCT均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4兩組未復(fù)發(fā)生存時(shí)間及總生存時(shí)間情況比較

試驗(yàn)組未復(fù)發(fā)生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組的總生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5、封三圖2～3。

3 討論

肝細(xì)胞性肝癌是原發(fā)性肝癌中占比最高的類(lèi)型，目前針對(duì)肝細(xì)胞性肝癌的治療方法較多，包括放療、介入及射頻消融等[11-13]。但不可否認(rèn)的是，手術(shù)切除原發(fā)病灶仍然是整體治療策略中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，在絕大多數(shù)情況下，外科手術(shù)依然是肝細(xì)胞性肝癌患者的首選治療策略。若干研究已經(jīng)對(duì)手術(shù)治療的必要性及安全性進(jìn)行了論證[14-16]。人體肝臟的血供異常豐富，肝臟內(nèi)部管道構(gòu)成復(fù)雜，肝切除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很高。在傳統(tǒng)的外科治療方式中，主張使用開(kāi)腹的方式進(jìn)行治療。開(kāi)腹的方式可以保證操作的空間及病灶切除的完整性，但是該種方式的切口長(zhǎng)度較大、患者創(chuàng)傷程度高、術(shù)后恢復(fù)速度慢。在20世紀(jì)80年代后期，微創(chuàng)外科技術(shù)取得飛速進(jìn)展，腹腔鏡的廣泛使用逐步替代了原始的開(kāi)腹手術(shù)[17]。1991年國(guó)外專(zhuān)家首次使用腹腔鏡成功完成肝臟腫瘤切除[18]，1994年我國(guó)也完成了國(guó)內(nèi)的首例腹腔鏡下肝臟腫瘤切除[19]。此后，腹腔鏡下肝切除術(shù)在國(guó)內(nèi)逐漸得到認(rèn)可和普及。腹腔鏡技術(shù)極大地縮短了腹部切口長(zhǎng)度，減少患者的失血量，提升患者的術(shù)后恢復(fù)速度，尤其近年來(lái)醫(yī)療器械及技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步提升了腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。本研究回顧性分析部分?jǐn)?shù)據(jù)完整的肝細(xì)胞性肝癌手術(shù)患者的資料，對(duì)腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期效果及患者生存獲益情況進(jìn)行探討。

由于客觀條件的限制，本研究采用了回顧性分析，盡管沒(méi)有進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，但本研究結(jié)果顯示，兩組一般資料比較，具有良好的可比性;試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、肝功能指標(biāo)和炎癥指標(biāo)等均明顯優(yōu)于對(duì)照組。在腹腔鏡下進(jìn)行操作，可以將局部的圖像放大6倍以上，可保證手術(shù)醫(yī)師的視野清晰，并能夠?qū)⒏蝺?nèi)部的管道情況顯示清楚，使離斷病灶時(shí)能夠較好地避免大血管及膽管損傷，也有助于保留殘存肝臟的正常功能，為患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)提供基礎(chǔ)[20-21]。在試驗(yàn)組的操作過(guò)程中，可以通過(guò)麻醉醫(yī)師對(duì)氣腹壓力及中心靜脈壓的控制降低術(shù)中失血量，保證術(shù)后短期內(nèi)軀體功能及肝功能的迅速恢復(fù)。腹腔鏡的操作雖然腹部傷口較多，但十分分散，制作切口并不需要將腹壁肌肉和神經(jīng)離斷，患者的疼痛程度較低，便于更早的下床活動(dòng)，從而促進(jìn)其消化道功能恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)攝入。腹腔鏡手術(shù)幾乎等同于在腹部的密閉空間內(nèi)完成操作，避免內(nèi)臟暴露及水分蒸發(fā)，且消毒器械對(duì)內(nèi)臟的觸碰程度較低，能減輕局部的炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，以上均可使患者縮短術(shù)后進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間，并降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

以腹腔鏡為核心的微創(chuàng)手術(shù)操作非常有利于患者術(shù)后的早期康復(fù)，這一理念也同加速康復(fù)外科理念十分接近[22]。腹腔鏡的手術(shù)策略不僅在患者的術(shù)后生理指標(biāo)恢復(fù)中顯示出特有的優(yōu)勢(shì)，由于生理指標(biāo)誘發(fā)的心理改善同樣能夠?qū)颊叩目祻?fù)起到促進(jìn)作用，相對(duì)良好的心理體驗(yàn)也會(huì)進(jìn)一步提升患者的治療依從性，保證其術(shù)后恢復(fù)的信心，這對(duì)于進(jìn)一步的化療及生存時(shí)間的延長(zhǎng)意義重大。本研究結(jié)果顯示，兩組總生存時(shí)間及未復(fù)發(fā)生存時(shí)間比較，試驗(yàn)組均明顯占據(jù)優(yōu)勢(shì)，考慮腹腔鏡下的操作并不需要對(duì)肝臟進(jìn)行大幅度的搬動(dòng)及擠壓等，因此對(duì)于癌細(xì)胞播散風(fēng)險(xiǎn)的防控更加有利。

綜上所述，利用腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞性肝癌，患者術(shù)后恢復(fù)速度快、安全性良好，有助于提升其生存時(shí)間，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

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（收稿日期：2020-07-31）