PFNA與股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的效果對比觀察

林威力

(廣東省英德市中醫(yī)院，廣東 英德 513000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上常見的髖部骨折類型，老年人群的發(fā)生率較高。伴隨著我國老齡化程度的不斷加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率顯著增加[1]。股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域?qū)儆谄べ|(zhì)骨和松質(zhì)骨的交界位置，血管側(cè)支循環(huán)豐富，發(fā)生的骨折多數(shù)是不穩(wěn)定骨折[2]，以往臨床上對于股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折主要采取固定牽引的保守治療方法，但是患者需要長期臥床休養(yǎng)，增加下肢靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。近年來有學(xué)者認(rèn)為對于股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折及早進(jìn)行手術(shù)可促進(jìn)其功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。髓內(nèi)外固定是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的手術(shù)方法，而PELP(股骨近端鎖定鋼板)、PFNA(股骨近端防旋髓內(nèi)釘)是臨床上最為常見的治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的方法，但是哪種方法療效更高尚未有明確的定論[4]。本文旨在對比分析PFNA與股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的效果，為今后臨床上選擇最佳的手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折提供必要的臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年2月～2020年2月收治的116例股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折老年患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲及以上，影像學(xué)診斷顯示股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折，且為單側(cè)閉合骨折，初次骨折，明確外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心臟疾病，肝腎功能不全，對于麻醉不耐受，病理性骨折，陳舊性骨折，骨質(zhì)疏松，惡性腫瘤，凝血功能障礙，長期臥床有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。兩組患者家屬簽署知情同意書，自愿參與本研究。隨機(jī)分為觀察組和對照組各58例，見表1。兩組基本情況對比有可比性(P>0.05)。

表1 基本情況比較[n( %)]

1.2手術(shù)方法 基礎(chǔ)準(zhǔn)備：入院后完善影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，明確骨折位置，對患者心、肝、腎等重要臟器進(jìn)行全面評估，常規(guī)干預(yù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，做麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，所有患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉。A組給予股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療?；颊哐雠P于手術(shù)床上，將肩部墊高，C型臂透視機(jī)下閉合復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位良好后從大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)上2 cm位置向近側(cè)縱行切開5.0 cm，大轉(zhuǎn)子尖端前1/3處開口，將合適直徑的PFNA主釘插入到髓腔，套入保護(hù)套筒通過導(dǎo)針鉆入到工作線位置，并將股骨近端擴(kuò)大，將合適長度的螺旋刀片置入到遠(yuǎn)端距股骨頭關(guān)節(jié)面1 cm左右的位置，鎖釘并擰入尾帽，生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。B組給予股骨近端鎖定鋼板(PFLP)治療。患者平臥位并將患側(cè)墊高，常規(guī)消毒、鋪巾，行外側(cè)切口，從大轉(zhuǎn)子而下沿著大腿外側(cè)縱行切開6～10 cm，逐層切開皮下組織，股外側(cè)肌鈍性分離，將大轉(zhuǎn)子外側(cè)和小轉(zhuǎn)子下端充分暴露，粉碎骨折塊周圍的骨膜和軟組織保留，直視下復(fù)位，對合骨塊，將合適的股骨近端鎖定鋼板置于股股外側(cè)及大轉(zhuǎn)子下方，注意股骨前緣與鋼板前緣平行，近端和遠(yuǎn)端擰入螺釘，C型臂透視機(jī)下確認(rèn)復(fù)位和位置滿意后，擰緊螺釘，生理鹽水沖洗，止血后逐層縫合切口，包扎后術(shù)畢。

術(shù)后處理：術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用1次抗生素預(yù)防感染，2 d后拔除引流管，術(shù)后24 h即可開始對患側(cè)股四頭肌進(jìn)行鍛煉，囑患者平坐減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后1.5個(gè)月逐漸負(fù)重訓(xùn)練，隨診影像學(xué)提示骨折愈合，無疼痛感后可以開始完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長度。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)后引流量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間。髖關(guān)節(jié)功能評分：(1)采用Harris評分量表評估髖關(guān)節(jié)功能，包括：疼痛44分、功能47分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分、肢體畸形4分，滿分100分，得分越高表明患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；(2)評估時(shí)間：術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月隨訪[5]。臨床療效：主要依據(jù)患者術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評分。(1)優(yōu)：Harris評分≥90分，(2)良：Harris評分80～89分，(3)可：Harris評分70～79分，(4)差：Harris評分 < 70分。優(yōu)良率：Harris評分 ≥ 80分[5]的比率。術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組骨折不愈合/延遲愈合、切口感染、畸形愈合、靜脈血栓、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長度指標(biāo)均優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 A組患者術(shù)后引流量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間較B組均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月兩組髖關(guān)節(jié)功能評分無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月A組患者髖關(guān)節(jié)功能評分顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評分比較

2.4術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月臨床療效比較 術(shù)后6個(gè)月A組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.83 %，較B組顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率無顯著性差異(P>0.05)。見表5。

表5 術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月臨床療效比較[n( %)]

2.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.17 %，較B組18.97 %顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n( %)]

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指髖關(guān)節(jié)囊外股骨頸基底部小轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子下方的骨折，老年人群的發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)70 %以上的老年髖部骨折為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并且40 %以上的股骨轉(zhuǎn)子間骨折為不穩(wěn)定性骨折，老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，部分患者還合并骨質(zhì)疏松，采用髓外螺釘固定極易引起螺釘松動(dòng)或者切割，增加骨折不愈合、髖內(nèi)翻發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成影響，甚至引起更多的并發(fā)癥，威脅患者的生命[6-7]。因此，臨床上手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折老年患者的關(guān)鍵是減輕創(chuàng)傷，固定充分，及早進(jìn)行鍛煉，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

目前，手術(shù)和非手術(shù)治療是臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法。非手術(shù)治療需患者長期臥床休息，一方面極易引起肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓的發(fā)生，另一方面骨折不愈合或者畸形愈合的發(fā)生率增加，不但影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者的生命[8]。PFLP和PFNA是臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最為常用的方法，前者主要是根據(jù)患者股骨近端的解剖形態(tài)設(shè)計(jì)手術(shù)方法，與股骨近端的貼合度較高，骨折的固定不依賴于骨質(zhì)量，主要是依靠置入的鋼板，對于粉碎性骨折、合并骨質(zhì)疏松的患者固定效果較好，但是該方法需要患者股骨粗隆后內(nèi)側(cè)應(yīng)力機(jī)構(gòu)的完整性高，移位的小轉(zhuǎn)子若不能及時(shí)復(fù)位固定，術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間會(huì)延長，并且內(nèi)固定失敗和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生顯著增加[9]；后者采用的螺旋刀片設(shè)計(jì)，旋轉(zhuǎn)后加壓松質(zhì)骨，穩(wěn)定性增加的同時(shí)，加強(qiáng)防旋作用，促進(jìn)骨折復(fù)位和愈合。伴隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，PFNA技術(shù)的操作更加簡便，創(chuàng)傷顯著減輕，縮短手術(shù)時(shí)間[10]。本研究結(jié)果顯示，PFNA治療的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長度指標(biāo)均優(yōu)于PFLP治療的患者，術(shù)后引流量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間較PFLP治療的患者顯著降低(P<0.05)，說明PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折老年患者可縮短手術(shù)時(shí)間，縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，有助于及早開展功能鍛煉。本研究還顯示，PFNA和PELP治療的患者術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效和Harris評分無顯著性差異(P>0.05)，從遠(yuǎn)期療效看，PFNA和PELP治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折老年患者療效相當(dāng)；但是術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月PFNA治療的患者Harris評分顯著高于PELP治療的患者，并且術(shù)后6個(gè)月PFNA治療的患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從近期療效看，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折老年患者療效更高，與PELP相比，PFNA手術(shù)過程中的螺旋刀片對于骨質(zhì)的錨合力、抗旋轉(zhuǎn)效果與生物力學(xué)效應(yīng)更符合，促進(jìn)患者及早進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11-12]。

本研究中PFNA治療的患者延遲/不愈合、切口感染、畸形愈合、靜脈血栓、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，與PELP相比，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折老年患者可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性，促進(jìn)骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。分析原因：(1)PFNA無需大范圍的剝離組織，減輕對骨膜的損傷，切口感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥顯著減少；(2)螺旋刀片置入過程中擠壓松質(zhì)骨，骨質(zhì)的緊密度提高，其錨合力、固定的穩(wěn)定性與生物力學(xué)接近，降低髖內(nèi)翻、骨折不愈合或延遲愈合的發(fā)生率[13]。

綜上所述，與PELP相比，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折老年患者遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，均能夠促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但是PFNA治療該疾病可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者及早負(fù)重訓(xùn)練，提高近期臨床療效，值得推廣。