雙切口入路與正中切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折效果觀察

石林毅，陳寶娟，葉燕彬，莊林鑫，周超冠，劉顆星

(廣東省惠東縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 516300)

復(fù)雜脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種，屬于臨床常見膝部骨折，交通事故、砸傷、高處墜落與復(fù)雜脛骨平臺骨折密切相關(guān)，暴力性因素壓縮負(fù)重的脛骨平臺關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷，嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)粉碎性關(guān)節(jié)面，致使干骺端與骨干分離[1]。復(fù)雜脛骨平臺骨折常合并神經(jīng)、韌帶損傷，手法復(fù)位難以解決合并的神經(jīng)和韌帶損傷，不能恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)是目前臨床常用治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的首選方法，但是不同手術(shù)入路對復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效不同[2]。目前治療該疾病的主要手術(shù)入路有前外后內(nèi)側(cè)聯(lián)合雙切口入路和單純膝正中切口入路，但哪種手術(shù)入路效果更好，臨床尚未有明確定論[3]。本文對比前后聯(lián)合雙切口入路與膝前正中切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年1月至2019年12月收治的90例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床、X線及CT等影像學(xué)確診為復(fù)雜脛骨平臺骨折；(2)年齡>18歲；(3)新鮮閉合性骨折，有明確受傷史；(4)知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)開放性骨折；(3)精神障礙；(4)可以使用簡單手法復(fù)位；(5)合并嚴(yán)重心、腦血管疾病難以耐受手術(shù)和麻醉的患者。患者隨機(jī)分為雙切口組和正中切口組各45例，兩組患者的基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)，有可比性，見表1、表2。

表1 性別和年齡基本情況比較

表2 受傷情況基本情況比較

1.2治療方法 雙切口組患者行前后聯(lián)合雙切口入路內(nèi)固定治療，硬膜外麻醉，前外側(cè)切口從髕骨外側(cè)2 cm開始向內(nèi)下方切開至脛骨骨結(jié)外側(cè)≤1 cm，撥開脛骨前肌，將脛骨外側(cè)骨折部位充分暴露，半月板下橫行切開并向外翻開，在位于脛骨平臺塌陷下方皮質(zhì)處開窗﹑復(fù)位，克氏針臨時固定，C型臂透視機(jī)監(jiān)視下放置鋼板并固定，保護(hù)好患者的骨膜血運，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

正中切口組行膝前正中切口入路內(nèi)固定治療，與雙切口組患者麻醉方式一致，在患者膝關(guān)節(jié)正中位置作Y型切口，從脛骨上段至脛骨脊外側(cè)入路，剝離骨膜，將骨折的斷面充分暴露，半月板下橫行切開，復(fù)位骨折斷面，置入合適的鋼板固定，自身融合植骨于空洞位置，采用C型臂力機(jī)對平臺進(jìn)行調(diào)整，留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

術(shù)后引流2～3 d，抗生素積極抗感染治療，根據(jù)患者恢復(fù)情況術(shù)后3周開始膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)后6周進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，復(fù)查X線，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果決定是否進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)及愈合指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及骨折愈合時間。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評價：根據(jù)膝關(guān)節(jié)評分HSS評價膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分。總相加后，優(yōu)秀為>85分，良好為70～≤85分，及格為60～<70分，差為<60分，優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率[4]。膝關(guān)節(jié)活動度：主要包括膝關(guān)節(jié)屈膝度和伸膝度，評價時間為術(shù)后1年。并發(fā)癥：隨訪1年，比較兩組患者的切口感染、皮膚壞死/感染、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間分別為(113.78±30.01)min和(115.92±28.95)min，組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合雙切口組術(shù)中出血量(310.67±43.20)mL較正中切口組(254.20±45.11)mL增多(P<0.05)，術(shù)后引流量(120.06±28.47)mL較正中切口組(145.21±30.29)mL減少(P<0.05)，骨折愈合時間(118.36±2.30)d較正中切口組(155.20±2.17)d縮短(P<0.05),見表3。

表3 手術(shù)指標(biāo)比較

2.2膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較 聯(lián)合雙切口組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率95.56 %高于正中切口組的80.00 %(P<0.05)，見表4。

表4 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較[n( %)]

2.3術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后12個月雙切口組患者的膝關(guān)節(jié)屈膝度(110.27±8.20)°、伸膝度(1.75±0.23)°，高于正中切口組的(98.24±8.15)°、(0.83±0.20)°(P<0.05)，見表4。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.67 %和11.11 %，組間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)活動度比較

表6 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺骨折在診斷后如不能得到正確救治，脛骨平臺極易發(fā)生開裂、移位等二次損傷，嚴(yán)重?fù)p傷關(guān)節(jié)周圍組織，引起血管、神經(jīng)、軟組織損傷等并發(fā)癥，部分患者還會誘發(fā)畸形等不良事件，嚴(yán)重影響患者下肢功能[5]。脛骨平臺的主要成分是骨松質(zhì)，呈現(xiàn)平臺狀結(jié)構(gòu)，當(dāng)受到外界暴力因素作用時，股骨踝向內(nèi)延伸至脛骨平臺中，損害局部骨皮質(zhì)、骨小梁等，引起脛骨平臺骨折[6]。臨床對復(fù)雜脛骨平臺骨折多采用手術(shù)治療，但是術(shù)后極易發(fā)生腫脹、膝關(guān)節(jié)屈伸受限、切口感染、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥[7]。有研究認(rèn)為復(fù)雜脛骨平臺骨折多采用鋼板內(nèi)固定治療，手術(shù)效果與手術(shù)入路密切相關(guān)[8]。本研究主要分析前外后內(nèi)聯(lián)合雙切口入路和單純膝正中切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺的臨床療效，為今后臨床選擇更加合適的手術(shù)入路提供依據(jù)。

膝正中切口是傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)入路，該手術(shù)入路操作極為復(fù)雜，在手術(shù)過程中暴露面較小，增加手術(shù)難度。復(fù)雜脛骨平臺骨折往往合并多處軟組織損傷，脛骨前區(qū)的皮膚軟組織較薄，血運不豐富，手術(shù)過程可能會因為操作不當(dāng)，增加軟組織損傷，患者術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)切口愈合不良、感染等，導(dǎo)致骨折愈合不良[9-10]。前后內(nèi)外雙切口入路對內(nèi)、外側(cè)平臺的復(fù)位更加準(zhǔn)確，前外側(cè)切口可以充分暴露外側(cè)平臺，外側(cè)的骨折窗復(fù)位關(guān)節(jié)面，不會損傷脛前區(qū)的軟組織，經(jīng)內(nèi)后側(cè)對內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行復(fù)位，有助于后側(cè)軟組織的覆蓋，不影響骨折端血運，平整、重建關(guān)節(jié)面更有效，可以恢復(fù)下肢功能，促進(jìn)患者及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)，減少膝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)、外翻畸形及骨折端移位等[11-13]。本研究顯示，前后聯(lián)合雙切口手術(shù)入路治療的患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，術(shù)后引流量減少，骨折愈合時間縮短。隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12月患者膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直度均改善，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。因此，前后聯(lián)合雙切口入路手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折復(fù)位效果更好，對周圍軟組織的損傷小，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能及活動度恢復(fù)。前后聯(lián)合雙切口入路可以獲得充足的手術(shù)視野，保護(hù)骨折端血運，減少對組織的損傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，前后聯(lián)合雙切口手術(shù)入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折效果滿意，復(fù)位效果更好，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能和活動度的恢復(fù)，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。