腹腔鏡膽囊切除術結合膽總管探查或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術治療膽囊結石并膽總管結石效果觀察

魏運平，黃運濤，鐘春強，莫 聰，艾志國，張 勝，饒小惠，謝經(jīng)華

(惠州市中心人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 惠州 516001)

膽囊結石合并膽總管結石是臨床上常見病，其比例占到膽道疾病的2.31 %。膽囊結石合并膽總管結石患者可并發(fā)腹痛、黃疸，病情嚴重可誘發(fā)膽管炎、胰腺炎及肝膿腫，慢性的梗阻極易造成膽管硬化或門脈高壓[1]。臨床上治療膽囊結石合并膽總管結石主要以手術治療為主。傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石是治療膽囊結石合并膽總管結石的經(jīng)典術式，該術式創(chuàng)傷較大，恢復緩慢，住院時間長，在臨床上應用受到了限制[2]。近年來隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡治療在臨床上的廣泛應用，膽囊結石合并膽總管結石治療逐漸轉向微創(chuàng)治療。目前臨床上常用的微創(chuàng)手術治療膽囊結石合并膽總管結石的方法有腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(LC+LCBDE)、腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(LC+EST)，兩種術式各有優(yōu)劣，在臨床上應用廣泛，但是哪種術式更優(yōu)尚存在一定的爭議[3]。本研究旨在對比分析腹腔鏡膽囊切除術結合膽總管探查或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術治療膽囊結石合并膽總管結石效果，為臨床上選取最佳的術式治療膽囊結石合并膽總管結石提供實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年6月～2020年6月收治的114例膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象。(1)納入標準：經(jīng)臨床和影像學檢查符合膽囊結石合并膽總管結石的診斷標準[4]：①患者出現(xiàn)反復發(fā)作性劍突下和右上腹部絞痛，合并嘔吐、發(fā)冷、發(fā)熱或黃疸，波動狀態(tài)；②皮膚、鞏膜出現(xiàn)不同程度的黃染，可見膽囊腫大、肝腫大，觸痛感；③白細胞、中性粒細胞計數(shù)增高，核左移，血膽紅素波動性增高，肝腎功能異常；④膽道造影及相關影像學檢查顯示膽管擴張，出現(xiàn)結石影，部分膽總管下段梗阻，排空遲緩；⑤超聲檢查顯示膽總管擴張，膽管內(nèi)有結石；⑥膽道水成像顯示膽管狹窄、擴張或梗阻，滿足④⑤⑥中的1項，符合腹腔鏡手術指征，患者簽署知情同意書，自愿參與本研究。(2)排除標準：凝血功能障礙，血液系統(tǒng)疾病，胰腺炎，膽道出血，肝硬化，肝衰竭，肝內(nèi)結石，惡性腫瘤，膽囊十二指腸瘺，既往腹腔鏡手術，嚴重心腦血管及肺部疾病患者。按照患者初次就診的掛號序號，奇數(shù)為A組，偶數(shù)為B組，每組57例，具體分組情況見表1，經(jīng)統(tǒng)計學分析兩組基本情況無顯著性差異(P>0.05)，符合科研設計中均衡性原則。見表1。

表1 基本情況比較

1.2治療方法 A組給予腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)治療?；颊哐雠P于手術臺上，氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，腹腔鏡手術四孔操作法將膽囊切除，調(diào)整視野位置較好后穿刺證實膽總管，并縱行切開膽總管前壁1 cm左右，從膽總管切口置入纖維膽道鏡，對結石的位置、直徑、硬度和數(shù)量仔細觀察，取石網(wǎng)籃配合其他取石器械將結石取出，根據(jù)結石的位置、大小可對膽總管切口延長，若結石較大、嵌頓在膽總管下段、乳頭等位置時，先碎石再取石，纖維膽道鏡探查肝內(nèi)、外膽管，無結石殘留后，并確認腹腔無活動性出血，留置T型引流管及腹腔引流管。B組給予LC聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(EST)治療。患者取俯臥位或左側臥位，全身麻醉后，經(jīng)口插入十二指腸鏡，將導絲經(jīng)十二指腸乳頭開口插入膽總管，逆行胰膽管造影，充分顯示膽道解剖結構及結石部位、大小、數(shù)量，依據(jù)十二指腸乳頭開口情況及結石的直徑評估行EST，再根據(jù)結石大小、位置選擇碎石、取石網(wǎng)籃或球囊取石等方法，如十二指腸乳頭水腫較重或出血可能，應留置鼻膽引流管觀察，病情穩(wěn)定后間隔2～5 d評估行LC。術后處理：A組患者術后2～5 d將腹腔引流管拔除，病情穩(wěn)定后帶T管出院，囑咐患者定期按照醫(yī)囑復診，術后30 d行T管造影，確認無異常則將T管拔除，若結石復發(fā)，60 d后再進行膽道鏡經(jīng)竇道取石術；B組患者術后12 h測定血和尿淀粉酶，根據(jù)患者臨床癥狀或淀粉酶指標，可以適當給予蛋白酶抑制劑或者生長抑素，抗生素預防感染。

1.3觀察指標 本研究的考核指標主要包括手術過程中(手術時間、術中出血量、中轉開腹率)，術后指標(結石殘余率、住院時間及治療費用)，還包括考慮到患者的治療安全性，觀察并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。

2 結果

2.1手術指標比較 A、B組手術時間(105.24±10.89)min vs(178.49±11.01)min，術中出血量(15.39±2.49)mL vs(6.92±2.31)mL，中轉開腹率(7.02 % vs 5.06 %)，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗分析A組手術時間較B組顯著縮短，術中出血量較B組顯著減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者中轉開腹發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 手術指標比較

2.2術后指標比較 隨訪半年內(nèi)，A組患者未發(fā)現(xiàn)結石殘余，B組患者2例結石殘余，再次手術取石后未發(fā)現(xiàn)結石殘余；A、B組住院時間(12.13±3.78) d vs (12.06±3.24)d，治療費用(32 000.56±2 341.20)元vs(38 924.44±2 426.37)元，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗分析A組治療費用較B組顯著減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組結石殘余率及住院時間無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 術后指標比較

2.3并發(fā)癥及復發(fā)情況比較 A、B組并發(fā)癥發(fā)生率為(3.51 % vs 7.02 %)，復發(fā)率為(5.06 % vs 3.51 %)，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 并發(fā)癥及復發(fā)情況比較[n( %)]

3 討論

傳統(tǒng)開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石安全性和臨床療效還是值得肯定的，但是給患者造成的創(chuàng)傷較大，術后需要住院時間長，極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，因此，在臨床上逐漸被淘汰[5]。目前隨著國內(nèi)外腹腔鏡技術和內(nèi)鏡技術不斷發(fā)展，器械更新飛速，在治療膽囊結石合并膽總管結石領域也得到了廣泛應用。微創(chuàng)手術治療膽囊結石合并膽總管結石的主流術式是LC+LCBDE、LC+EST，兩種手術方式均廣泛運用于臨床上膽囊結石合并膽總管結石的治療，各有利弊，但是哪種方法更優(yōu)，國內(nèi)外仍舊存在一定的爭議[6]。

LC+EST手術治療膽囊結石合并膽總管結石時首先采取逆行胰膽管造影，確認膽囊結石合并膽總管結石的位置、直徑、數(shù)量后再進行EST取石，術后觀察患者病情，結石、膽總管末端乳頭狹窄被解除后，膽汁通暢性恢復后在EST術后2～5 d進行LC手術。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，LC+EST手術操作較為復雜，需要插管(十二指腸內(nèi)鏡)、切開、取石等，操作步驟多，并且需要二次手術，導致手術的風險增加，延長住院時間[7]。LC+LCBDE在腹腔鏡下同時一次性完成膽囊切除和取石術，手術中采取纖維膽道鏡探查結石，范圍更廣，在取石網(wǎng)籃的協(xié)助下，提高取石的成功率，對Oddi括約肌功能具有保護作用，保留膽道的完整性[8-9]。

本研究顯示，LC+LCBDE、LC+EST，兩種手術方式治療膽囊結石合并膽總管結石中轉開腹率、結石殘余率、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，表明LC+LCBDE、LC+EST，兩種手術方式治療膽囊結石合并膽總管結石療效和安全性相當，而LC+LCBDE治療的患者手術時間較LC+EST治療的患者顯著縮短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，LC+LCBDE手術中膽道鏡取石時間難以精確計算，結果僅供參考，兩種手術方式時間根本上還是取決于手術醫(yī)生的熟練程度，結石的部位、大小及數(shù)量，兩者的手術時間應該是相差不大的。LC+LCBDE治療的患者術中出血量較多，可能與EST出血量評估較難，通常情況下無明顯出血，不能確定LC+EST手術真正出血量。兩種手術的經(jīng)濟性在國內(nèi)尚未有相關報道。本研究發(fā)現(xiàn)，LC+LCBDE手術治療的患者治療費用較LC+EST治療的顯著減少(P<0.05)，主要是因為LC+EST治療耗材費貴，術后并發(fā)胰腺炎的治療費用較高，因此，LC+LCBDE可以減輕患者的經(jīng)濟負擔。LC+LCBDE、LC+EST，兩種手術方式治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率為(3.51 % vs 7.02 %)無顯著性差異(P>0.05)，但是LC+LCBDE好發(fā)膽漏合并感染，可能原因是：(1)手術醫(yī)生縫合技術欠佳，不能選擇最佳的邊距和針距；(2)手術過程中損傷膽管壁，或者膽道發(fā)生較重的炎癥，膽管壁在縫合過程中造成撕脫；(3)對于膽管隱性的損傷未處理[10]；(4)采取一期縫合的患者膽道可能狹窄，或Odd括約肌痙攣，膽道壓力增高，膽汁從切口處滲出。LC+EST則是好發(fā)胰腺炎，發(fā)生的原因可能是：(1)手術過程中操作、造影等使感染擴散，帶入到胰管；(2)造影過程中造影劑注入過多，導致胰管壓力增加；(3)插管不順利導致插管次數(shù)增加；(4)乳頭切開小，增加取石的難度；(5)球囊擴張損傷到胰腺，胰腺組織發(fā)生水腫，對胰管開口造成壓迫，阻礙胰液排出，導致患者住院時間延長，LC手術時間也會順延，并且還加重患者經(jīng)濟負擔[11-13]。

綜上所述，LC+LCBDE、LC+EST，兩種手術方式治療膽囊結石合并膽總管結石療效和安全性相當，但因兩種手術方法的并發(fā)癥發(fā)生種類不同，術后要密切關注，LC+LCBDE易發(fā)生膽漏合并感染，LC+EST易發(fā)生胰腺炎，要及時對癥處理，并且LC+LCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石費用較低，降低患者的經(jīng)濟負擔。