內(nèi)鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)絕技：EMR與ESD

劉祖春

結(jié)直腸癌是起源于結(jié)直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌與直腸癌，病理類型以腺癌最為常見。發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2：1。目前在世界范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌發(fā)病率已躍居惡性腫瘤第三位，腫瘤相關(guān)死亡率第四位。近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高和飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升，是臨床常見的惡性腫瘤之一。

結(jié)直腸癌的預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)，多數(shù)早期結(jié)直腸癌可以治愈，5年生存率可達(dá)90%，而晚期則在40%以下。內(nèi)鏡是早期診斷的主要手段。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下診斷早期結(jié)直腸癌的水平不斷提高。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的開展，實(shí)現(xiàn)了結(jié)直腸癌癌前病變以及早期結(jié)直腸癌的微創(chuàng)治療。那么，EMR和ESD具體如何操作？有何差異呢？

EMR——內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

EMR即內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，是利用注射和吸引或套扎等方法，把扁平隆起性病變（早期胃腸癌、扁平腺瘤）和廣基無蒂息肉等與其固有層分離，使其成為假蒂息肉，然后利用圈套或電切進(jìn)行切除的技術(shù)。

EMR的具體操作方法有以下幾種。（1）息肉切除法，即黏膜下注射一切除法。分開黏膜下層，注入液體，充分的黏膜下注射使病變部位完全抬舉。如果病灶小于2厘米，使用一個(gè)圈套器就可以將之圈住，沿壁抬起，松開可能夾起的黏膜肌層，然后切除病灶。（2）透明帽法。在內(nèi)鏡頭端安裝不同規(guī)格、不同平面或斜面的透明塑料帽對病變進(jìn)行吸引、切除。內(nèi)鏡下對病變部位進(jìn)行黏膜下注射后，放射圈套器于透明帽前端凹槽內(nèi)，透明帽對準(zhǔn)所要切除的病變，套至透明帽內(nèi)，收緊圈套器電切病變;電切前同樣稍放松圈套器，使可能累及的固有肌層回復(fù)原位。（3）套扎器法，內(nèi)鏡頭安裝套扎器，對準(zhǔn)所要切除的病變吸引后，橡皮圈套住病變形成亞蒂樣息肉，再在橡皮圈下圈套電切包括橡皮圈在內(nèi)的病變。該法操作簡便，電切時(shí)視野清晰，易把握切除深淺度，局部損傷小，手術(shù)出血及并發(fā)癥較少，較為安全。（見圖一）

EMR適應(yīng)于獲取組織標(biāo)本，以及消化道息肉、小于2厘米且局限于黏膜層的消化道早期癌、部分來源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤。

ESD——內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

ESD是在EMR的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)。在內(nèi)鏡下使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道大于2厘米的病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的黏膜下層逐步剝離，達(dá)到將病灶完整切除的目的。操作時(shí)，先對病變邊緣5～10毫米進(jìn)行電凝標(biāo)記，在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)多點(diǎn)黏膜下注射透明質(zhì)酸和腎上腺素，使病變隆起，再沿病變邊緣切開黏膜，在病變下方對黏膜下層進(jìn)行剝離。ESD可一次完整切除病變，切除深度包含黏膜大部黏膜下層，可明顯降低腫瘤殘留與復(fù)發(fā)率。（見圖二）

ESD適應(yīng)于直徑大于2厘米的胃腸道寬基息肉和無蒂息肉;胃腸道早癌即無淋巴和血行浸潤、轉(zhuǎn)移，無論病灶位置及大小，均能應(yīng)用ESD切除;也適于直徑大于2厘米的消化道黏膜下腫瘤等。

圖一：EMR——內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

圖二：ESD——內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

EMR和ESD的對比

EMR和ESD一脈相承，技術(shù)特點(diǎn)比較類似。EMR適宜切除較小的病變，如直徑<2厘米的隆起型（Ⅰ或Ⅱa）或直徑<1厘米的平坦型或凹陷型（Ⅱb或Ⅱc）病變。缺點(diǎn)是如果病灶大于2厘米，需選擇分塊切除，切除組織邊緣處理不完整，術(shù)后病理不準(zhǔn)確。而ESD擴(kuò)大了內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證，對于大于2厘米的病灶，可一次性較為完整地切除，復(fù)發(fā)少，成為治療胃腸道早期癌及癌前病變的有效手段。

延伸閱讀

哪些人需進(jìn)行腸鏡篩查

有以下任意1條或以上者，即為高風(fēng)險(xiǎn)人群，需根據(jù)醫(yī)生建議行結(jié)腸鏡檢查。

1.一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史。

2.本人有癌癥史（任何惡性腫瘤病史）。

3.本人有腸道息肉史。

4.同時(shí)具有以下2項(xiàng)及2項(xiàng)以上者：（1）慢性便秘（近2年來便秘每年在2個(gè)月以上）;（2）慢性腹瀉（近2年來腹瀉累計(jì)持續(xù)超過3個(gè)月，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間在1周以上）：（3）黏液血便：（4）慢性闌尾炎或闌尾切除史：（5）慢性膽道疾病史或膽囊切除史。

世界衛(wèi)生組織推薦45～74歲人群中每兩年接受一次大便潛血檢測：40歲以上的人群，最好每5年接受一次腸鏡檢查：如果有炎癥性腸病、大腸息肉，最好每1～2年接受一次腸鏡檢查。