警惕異常的血壓晨峰

邢俊武

人的血壓在24小時(shí)內(nèi)像海潮一樣是不斷波動(dòng)的，即使血壓正常者，血壓也會(huì)呈現(xiàn)較為明顯的晝夜節(jié)律。一般人24小時(shí)的血壓波動(dòng)呈杓性，即表現(xiàn)為睡眠最初數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓明顯下降，清晨時(shí)段從睡眠到覺(jué)醒過(guò)程中血壓呈明顯上升趨勢(shì)。在生理情況下，覺(jué)醒時(shí)的收縮壓和舒張壓通常會(huì)比睡眠時(shí)增加10%～20%。如果清晨時(shí)段的血壓上升幅度過(guò)大，則屬于病理狀態(tài)，對(duì)人體有害。目前臨床上用血壓晨峰和清晨血壓來(lái)描述這一現(xiàn)象。

血壓晨峰與清晨血壓

血壓晨峰現(xiàn)象通常發(fā)生在清晨6：00～10：00。目前尚無(wú)統(tǒng)一的定義和計(jì)算方法，也無(wú)血壓晨峰正常值。目前常用的血壓晨峰不同的定義與計(jì)算方法如下。

1.睡眠-谷晨峰。起床后2小時(shí)平均收縮壓與包括夜間最低收縮壓在內(nèi)的1小時(shí)平均收縮壓之間的差值。

2.覺(jué)醒前晨峰。起床后2小時(shí)平均收縮壓與起床前2小時(shí)平均收縮壓之間的差值;或起床后4小時(shí)平均血壓與起床前4小時(shí)平均血壓之間的差值;或起床后3小時(shí)內(nèi)收縮壓的最高值與起床前3小時(shí)最低收縮壓之間的差值。

3.起床晨峰。起床時(shí)血壓與起床前30分鐘內(nèi)最后一次臥位血壓之間的差值。

4.清晨血壓上升速率。清晨4：00-10：00血壓的上升速率。

與血壓晨峰相比，清晨血壓定義更明確，可通過(guò)家庭血壓測(cè)量、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以及診室血壓測(cè)量手段獲取，操作簡(jiǎn)便易行，可在臨床工作中廣泛使用。

清晨血壓指清晨醒后1小時(shí)內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測(cè)量結(jié)果，或動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2小時(shí)或早晨6：00-10：00的最高值血壓。清晨血壓在一定范圍的升高屬于生理現(xiàn)象，但如果家庭血壓測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)清晨血壓≥135/85毫米汞柱和（或）診室血壓≥140/90毫米汞柱，即為清晨高血壓。

清晨時(shí)段血壓增高的四大因素

目前對(duì)清晨高血壓的認(rèn)識(shí)有狹義和廣義之分。狹義的清晨高血壓是指血壓僅在清晨時(shí)段高于正常水平，而其他時(shí)段血壓水平正常，是隱匿性高血壓的一種情況。廣義的清晨高血壓則是清晨家庭血壓測(cè)量平均值≥135/85毫米汞柱和（或）診室測(cè)量血壓平均值≥140/90毫米汞柱，不管其他時(shí)段的血壓水平是否高于正常。多見(jiàn)于新診斷以及已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者。

導(dǎo)致清晨時(shí)段血壓增高的確切機(jī)制目前仍不明確。研究認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)。①與年齡有關(guān)，老年人清晨血壓升高的幅度更大;②鈉鹽攝入量增加，可導(dǎo)致清晨血壓上升;③清晨血壓增高還見(jiàn)于吸煙、飲酒、糖尿病、空腹血糖異常、代謝綜合征和精神焦慮者;④更多的原因是血壓管理不善所致，即所使用的降壓藥物無(wú)法控制24小時(shí)血壓。

家庭血壓監(jiān)測(cè)是觀察降壓治療程中清晨血壓控制情況的最佳方法

家庭血壓監(jiān)測(cè)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓以及診室血壓測(cè)量，都可用來(lái)對(duì)清晨血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。有機(jī)結(jié)合使用上述3種測(cè)量方法，可以在空間和時(shí)間兩個(gè)維度更全面地了解清晨血壓以及24小時(shí)血壓的控制情況。

其中家庭血壓監(jiān)測(cè)可經(jīng)常甚至每天進(jìn)行，是觀察降壓治療過(guò)程中清晨血壓控制情況的最佳方法。家庭測(cè)量清晨血壓值通常低于診室血壓，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為135/85毫米汞柱。通常建議每天早晚測(cè)量血壓，每次測(cè)量2～3次，取其均值;每周測(cè)量3～4天，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。對(duì)于不能在清晨起床后1小時(shí)內(nèi)測(cè)量血壓的患者（如夜班），也可在醒后不超過(guò)1小時(shí)測(cè)量，但需準(zhǔn)確記錄測(cè)量時(shí)間。對(duì)于少數(shù)必須在晚上服用降壓藥的患者，推薦測(cè)量服藥前血壓，也要記錄測(cè)量時(shí)間。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)包括無(wú)觀察者誤差、無(wú)讀數(shù)選擇偏倚;血壓讀數(shù)較多，可獲得白天、夜間和每小時(shí)的血壓均值;無(wú)白大衣效應(yīng);無(wú)安慰劑效應(yīng);可評(píng)估24小時(shí)讀數(shù)間血壓變異情況;可評(píng)估晝夜血壓節(jié)律;以及可評(píng)估降壓治療過(guò)程中24小時(shí)血壓控制狀況;等。其缺點(diǎn)是血壓測(cè)量可能受到活動(dòng)狀態(tài)影響;睡眠質(zhì)量也可能會(huì)影響夜間血壓測(cè)量結(jié)果;每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性較差;很難長(zhǎng)期、頻繁地堅(jiān)持進(jìn)行。應(yīng)用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估清晨血壓，需要取動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2小時(shí)或早晨6：00～10：00的血壓平均值。

過(guò)度升高的血壓晨峰和清晨高血壓均與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，具有重要的臨床意義。研究表明，血壓晨峰與心腦血管事件，尤其是與出血性腦卒中密切相關(guān)。異常的血壓晨峰引起的高風(fēng)險(xiǎn)主要是由于清晨血壓升高。與正常血壓者相比，即使其他時(shí)段血壓均正常，僅有清晨血壓升高，即單純清晨高血壓患者，其動(dòng)脈硬化、左室肥厚等靶器官損害的比例均顯著增加。

清晨血壓的治療

合理規(guī)范化使用降壓藥物，是有效管理清晨血壓的關(guān)鍵。清晨血壓治療的方案選擇應(yīng)遵循以下原則：①使用半衰期24小時(shí)及以上、真正長(zhǎng)效的每日1次服藥即能控制24小時(shí)血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳;②使用安全可長(zhǎng)期堅(jiān)持使用并能控制每一個(gè)24小時(shí)血壓的藥物，提高患者的依從性;③對(duì)于單純清晨高血壓者，也可調(diào)整服藥時(shí)間;④使用心腦獲益臨床試驗(yàn)證據(jù)充分，并可真正降低長(zhǎng)期心腦血管事件的藥物，以降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善高血壓患者的生存質(zhì)量。

清晨血壓的“三知道”

①知道控制清晨血壓至關(guān)重要，可有效降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);②知道定期測(cè)量清晨服藥前家庭血壓，并準(zhǔn)確記錄，復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生;③知道堅(jiān)持每天清晨服用長(zhǎng)效降壓藥物的方法，同時(shí)知道家庭測(cè)量清晨血壓的正確方法。

評(píng)估清晨血壓是提高血壓管理質(zhì)量的一個(gè)有效切入點(diǎn)，是平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓的重要手段。通過(guò)推動(dòng)清晨血壓管理，將有可能全面提升我國(guó)高血壓管理水平，大幅度提高降壓治療，特別是24小時(shí)血壓的長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)率，降低各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，有效保護(hù)我國(guó)居民的心血管健康。