腫瘤?？漆t(yī)院護士隱性缺勤現狀與分析*

裴文曄 姜桂春

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的逐年上升，大多數腫瘤患者確診時已是中晚期，存在多種綜合治療措施并舉且治療效果不佳、治療周期反復、經濟負擔重等特點。在腫瘤醫(yī)院工作的護士往往面臨較高的患者死亡率、自殺率，從而備感壓力與無奈，出現身心健康問題，導致生產效率受損，出現隱性缺勤行為。隱性缺勤是組織學上的一個新興概念[1]，是用來描述盡管健康狀況差到足以請病假的程度，仍然去上班的行為[2]，即“帶病工作行為”，是與生病缺勤相反的現象，強調因健康問題造成的生產力受損。在葡萄牙一家公立醫(yī)院的調查結果顯示，這些造成護士隱性缺勤的主要健康問題是：腰背痛、呼吸道感染、偏頭痛和壓力[3]。盡管隱性缺勤可在國外大部分專業(yè)領域中出現，但在教育、企業(yè)和醫(yī)療機構中位居前列，護士隱性缺勤的發(fā)生率是其他職業(yè)群體的四倍，并通過增加患者跌倒風險、用藥錯誤、醫(yī)護人員與患者之間疾病傳播等不良事件嚴重威脅患者安全[4]，對組織經濟收益造成負面影響[5]。國外關于護士隱性缺勤的發(fā)生率主要在15.74%(n=147)～86.96%(n=951)，研究內容主要包含隱性缺勤發(fā)生率、經濟成本、相關的健康問題、滿意度和患者安全這五大方面[6]。而國內研究內容則主要包含現狀綜述、發(fā)生率及其與職業(yè)倦怠、職業(yè)認同等變量之間的相關性，目前尚未見關于腫瘤?？漆t(yī)院護士這一人群的現狀報道，也缺乏對隱性缺勤行為的深度剖析，如造成護士隱性缺勤的根本原因，影響護士生產力受損的周期?；诖?，本研究旨在調查分析腫瘤?？漆t(yī)院護士隱性缺勤的現狀及其影響因素，以期在關注腫瘤?？漆t(yī)院護士職業(yè)群體隱性缺勤行為的基礎上，擬定預防及緩解護士健康問題的相關策略，從而保障患者安全，降低其對組織生產效率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2020年7月選取某省省級腫瘤?？漆t(yī)院護士作為研究對象。納入標準：(1)從事臨床一線工作1年以上的注冊護士(包括臨床護士與護理管理者)；(2)知情同意，自愿參與本研究者。排除標準：(1)調查期間未在所屬醫(yī)院工作的注冊護士；(2)非本院注冊護士(包括進修、實習護士)；(3)長期休病假或產假(≥3個月)的護士。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

(1)一般資料問卷與“帶病工作行為”情況調查表。由研究者設計，包括：性別、年齡、工作年限、學歷、職稱、職務、科室、收入滿意度、婚姻與生育狀況、值夜班情況、健康狀況感知與所在機構是否有關于請病假的相關制度；既往“帶病工作行為”情況，主要包括：在過去1個月里，是否有“帶病工作行為”的經歷，造成其隱性缺勤行為的具體健康問題是什么(多選題)，遭受健康問題困擾的時長？帶病堅持工作的原因是什么(多選題)。

(2)斯坦福隱性缺勤量表(Stanford presenteeism scale-6，SPS-6)，采用趙芳等翻譯并修訂的中文版SPS-6量表評價腫瘤專科醫(yī)院護士過去一個月因健康原因造成的生產力受損狀況。該問卷為自評問卷，主要包括工作受限、工作精力2個維度，6個條目，簡便易行。采用Likert 5級評分法，從“完全不同意”至“完全同意”分別計1分～5分，其中條目5、條目6為反向計分。評分范圍6分～30分，評分越高，代表因健康問題所致的生產力損失越大，評分越低，代表因健康問題所致的生產力損失越小。量表原始Cronbach's α系數為0.86，本研究中量表Cronbach's α系數為0.815，信度較好。

(3)個人-工作匹配量表(areas of worklife scale，AWS)，由Leiter等在2003年編制，評價個人與工作的匹配程度。AWS中文版由李珊珊等修訂而成，包括工作負荷、自主權、工作認可、團隊氛圍、公平和價值觀6個維度，共28個條目組成。本研究選取其中工作負荷維度，共有5個條目，其中條目1、條目2、條目3為反向計分，其余為正向計分，采用Likert 5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1分～5分，各維度以均分3分為界限，低于3分表示匹配度較低，反之則匹配度較高。量表原始Cronbach's α系數為0.894，各維度的Cronbach's α系數為0.715～0.922，本研究中個人-工作負荷維度Cronbach'sα系數為0.611>0.6，尚可接受。

1.2.2 調查方法

研究者獲得醫(yī)院管理者同意后，應用問卷星編輯電子問卷，通過微信平臺，向各科室微信群發(fā)送網址鏈接(https://www.wjx.cn/jq/85966087.aspx)，附上本次調查的目的、意義、參加本次調查可能出現的不便與風險以及保密原則等，被調查者在線作答，所有題項填寫完整方可提交，采用匿名填寫的方式，不會對日常工作評價產生影響。并設置邏輯跳題、填寫次數(僅1次)等限制。問卷星后臺共回收問卷722份，雙人核查后臺回收數據，將連續(xù)≥5個條目選項答案均一致的問卷進行剔除，且在“工作負荷”和“健康生產力受損”量表中，均有設置反向計分條目，當出現選項答案均一致時，則存在明顯邏輯錯誤。故此，刪除“工作負荷”選項答案全部一致的無效問卷(27份)，刪除“健康生產力受損”量表選項答案全部一致的無效問卷(67份)，最終剩余有效問卷628份，所用時間在56秒～8 943秒，中位數183(142，252)秒，符合成人問卷填寫時間不超過30分鐘的要求[7]。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

將問卷星后臺數據導入SPSS 25.0軟件進行數據分析。(1)描述性分析：不符合正態(tài)分布的計量資料使用中位數和四分位間距表示；分類資料使用人數和百分比表示；多選題采用多重響應統(tǒng)計分析。(2)單因素分析：采用兩獨立樣本Mann-Whitney檢驗和多個樣本Kruskal-Wallis檢驗進行單因素分析。(3)相關分析：Spearman秩相關系數。檢驗水準α=0.05，P值為雙側概率。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

自2020年7月21日～7月26日，共回收628份有效問卷，有效率86.98%。研究對象的一般資料見表1。由表中可見，628份有效問卷分別為609位女性與19位男性。年齡段主要在30歲～40歲(48.2%)。工作時間多數超過10年。學歷多數為本科學歷(91.9%)。職稱多數是初級職稱(55.7%)。調查對象多數是臨床護士(95.4%)。所屬科室在外科居多(43.5%)。多數對收入狀況滿意度為一般(61.9%)。

表1 不同人口學特征對腫瘤專科醫(yī)院護士隱性缺勤的影響

2.2 腫瘤?？漆t(yī)院護士隱性缺勤狀況

2.2.1 “帶病工作行為”經歷與原因

對628名腫瘤專科醫(yī)院護士的調查結果顯示，在過去一個月內，有319名(50.8%)護士有過“帶病工作行為”經歷，其中男性10名(3.1%)，女性309名(96.9%)。

將隱性缺勤行為發(fā)生的根本原因采用多重響應統(tǒng)計分析顯示，319人平均每人選擇了2.68個根本原因，排名前三的個案分別為“不想給同事加重工作負擔”(74.6%)、“請病假會影響績效工資”(49.2%)、“感覺沒那么嚴重”(43.3%)。其中選擇“其他原因”(1.3%)的護士則指出隱性缺勤的根本原因是“病假條不好開”“病假需要假條”“還能堅持”“慢性病，請一兩天假也無濟于事”。見圖1。

圖1 “帶病工作行為”根本原因分布

2.2.2 不同健康問題導致個體“帶病工作行為”的狀況

將不同健康問題導致個體“帶病工作行為”采用多重響應統(tǒng)計分析顯示，319人平均每人選擇了3.61個健康問題，個案百分比排名前三的健康問題分別為：腰背痛(71.8%)、緊張/壓力(48.0%)、睡眠障礙(46.7%)，見圖2。隨后采用交叉表過程了解職務和不同健康問題的分布，結果顯示：15名護理管理者中有53.3%選擇緊張/壓力、53.3%選擇焦慮、46.7%選擇了腰背痛；304名臨床護士中有73.0%選擇腰背痛、47.7%選擇緊張/壓力、47.0%選擇睡眠障礙。

圖2 不同健康問題導致個體“帶病工作行為”狀況

2.2.3 不同健康問題影響個體生產力受損的周期比例

在319名有過“帶病工作行為”經歷的護士群體中，其中影響個體生產力受損周期較長(>15天)的健康問題主要為腰背痛(70.0%)、緊張/壓力(60.3%)與焦慮(52.5%)。將多選題“在過去一個月里，您受這些健康問題困擾的天數”數據進行多重響應統(tǒng)計分析，一些健康問題影響護士生產力受損占比較高的周期，如79.3%的護士選擇受腰背痛困擾的時長為5天～10天，29.6%的護士選擇受呼吸道感染困擾的時長為11天～15天，其他依此類推。見表2。具體表現為受健康問題困擾<5天的占比人群為131人(20.9%)，表明這131人平均每人選擇了2.70個健康問題；受健康問題困擾5天～10天的占比人群為121人(19.3%)，121人平均每人選擇了4.00個健康問題；11天～15天的占比人群為27人(4.3%)，27人平均每人選擇了4.50個健康問題；>15天的占比人群為40人(6.4%)，40人平均每人選擇了4.40個健康問題。

表2 不同健康問題影響個體生產力受損的周期比例

2.2.4 腫瘤?？漆t(yī)院護士隱性缺勤量表得分狀況

將SPS-6量表中反向計分條目5、條目6進行轉換后，將量表總分進行K-S正態(tài)性檢驗，結果均顯示P<0.05，不符合正態(tài)分布，故采用M(P25～P75)表示。將隱性缺勤量表總得分中位數15為截點，分為高低兩組，其中低分組(≤15分)為374人(59.6%)，高分組(>15分)254人(40.4%)。隱性缺勤量表得分狀況見表3。

表3 腫瘤?？漆t(yī)院護士隱性缺勤量表得分狀況(n=628)

2.2.5 不同人口學特征對隱性缺勤的單因素分析

將628名腫瘤?？漆t(yī)院護士一般資料作為自變量，隱性缺勤量表得分作為因變量進行分析，結果顯示：職務、收入滿意度、婚姻狀況、值夜班情況、月均夜班數、所在機構/科室是否有關于請病假的相關制度、健康感知狀況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將差異有統(tǒng)計學意義，且≥3的組的組間進行兩兩比較，結果顯示：在收入滿意度方面，隨著月收入滿意度的提高，腫瘤專科醫(yī)院護士隱性缺勤得分中位數分布越低(P=0.000)。在月均夜班數(個)方面，不值夜班組與月均夜班數1組～5組之間差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)，值夜班數>5天組的隱性缺勤得分中位數分布明顯高于其他兩組(P=0.000)。在所在機構/科室是否有關于請病假的相關制度方面，選擇不清楚是否有請病假制度組的隱性缺勤得分中位數分布高于選擇有請病假制度組(P=0.000)，其他組別兩兩比較均無統(tǒng)計學意義。在健康狀況感知方面，護士感知到的健康狀況越好，隱性缺勤得分中位數分布越低(P<0.05)，其中選擇健康狀況較好組與健康狀況非常好組(P=0.178)兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義。見圖3。

注：連接線段深色代表所連接的兩個變量無統(tǒng)計學意義，淺黃色則代表所連接的兩個節(jié)點存在統(tǒng)計學差異，如無連接，則說明兩兩比較無法進行計算，每個節(jié)點代表樣本的平均秩。不同節(jié)點數字代表不同選項答案，具體分布見表1

2.2.6 不同健康問題對隱性缺勤的影響

將多重響應分析中發(fā)生率較高、困擾護士周期較長的健康問題分組與隱性缺勤量表得分進行比較，結果顯示：除有無腰背痛兩組對腫瘤?？漆t(yī)院護士工作精力影響無差異外(P>0.05)，受腰背痛、緊張/壓力、焦慮、睡眠障礙困擾的護士，與未患病組相比，隱性缺勤總分、工作受限及工作精力均有差異(P<0.05)。見表4。

表4 不同健康問題的腫瘤?？漆t(yī)院護士隱性缺勤狀況(SPS-6)

2.3 腫瘤專科醫(yī)院護士個人-工作負荷匹配狀況

將個人-工作負荷總分量表中反向計分條目1、條目2、條目3進行轉換后，將量表總分進行K-S正態(tài)性檢驗，結果均顯示P<0.05，不符合正態(tài)分布，故采用M(P25，P75)表示。其中腫瘤專科醫(yī)院護士個人-工作負荷匹配總分中位數為16分(14分～18分)。將個人-工作負荷匹配總分中位數16為截點，分為高低兩組，其中低分組(≤16分)366人(58.3%)匹配度較低，高分組(>16分)262人(41.7%)匹配度較高。

2.4 腫瘤專科醫(yī)院護士隱性缺勤與工作負荷的關系

2.4.1 隱性缺勤分組與工作負荷得分比較

將隱性缺勤量表總分中位數15為截點，分為高低兩組，采用Mann-Whitney檢驗分析隱性缺勤高低兩組與工作負荷維度得分比較，結果顯示：隱性缺勤高分組個人-工作負荷匹配中位數分布低于低分組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 腫瘤專科醫(yī)院護士隱性缺勤分組與個人-工作負荷匹配得分比較

2.4.2 隱性缺勤與工作負荷的相關性

采用Spearman相關分析法檢驗腫瘤?？漆t(yī)院護士隱性缺勤與工作負荷之間的相關性，結果顯示：隱性缺勤與工作負荷之間存在負相關(r=-0.466，P<0.05)。

3 討論

3.1腫瘤專科醫(yī)院護士處于中度隱性缺勤狀態(tài)

隱性缺勤在護理人群中很普遍[8]，本調查結果顯示，腫瘤?？漆t(yī)院護士“帶病工作行為”檢出率較高(50.8%)，由此造成的隱性缺勤中位數得分為15(12，17)，高隱性缺勤率為40.4%，工作受限、工作精力兩個維度中位數分布在5～9，根據量表介紹，隱性缺勤屬于中度，此結果略低ICU[9]、兒科[10]、急診科護士[11]，可能與其工作負荷重、風險系數較高有關，但高于家庭醫(yī)生[12-13]與企業(yè)員工[14]，分析原因可能為家庭醫(yī)生作為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主力隊伍，企業(yè)員工作為營利服務行業(yè)，其工作量、靈活性相對較輕一些，故隱性缺勤現象發(fā)生率較低。

3.2 腫瘤?？漆t(yī)院護士隱性缺勤的影響因素分析

3.2.1 臨床護士隱性缺勤現象高于護理管理者

本研究結果顯示，護理管理者隱性缺勤得分中位數分布低于臨床護士，低于楊焱平等[15]對護士長隱性缺勤現狀的調查結果。表明工作崗位性質能影響護士隱性缺勤現象的發(fā)生。原因可能是伴隨著崗位提升，護理管理者不再承擔臨床一線基礎護理任務，而更多關注護理管理質量、教育及科研等方面的工作內容，因此，相對于臨床護士好發(fā)的“腰背痛”(73.0%)、“睡眠障礙”(47.0%)等，護理管理者更容易出現“緊張/壓力”(53.3%)、“焦慮”(53.3%)等負性情緒。但不排除由于本研究中護理管理者樣本量較少，研究對象選擇偏倚所致。

3.2.2 護士收入滿意度越低，隱性缺勤現象越明顯

研究結果顯示，收入滿意度越低的護士，其隱性缺勤得分中位數分布越高，這可能與護士害怕請病假會影響績效工資有關，調查結果顯示有49.2%的護士堅持“帶病工作”的根本原因是：“請病假會影響績效工資”(49.2%)，改善護士待遇能緩解護士生活壓力，也是促進護士積極主動提供高質量服務的前提條件，值得注意的是，本研究中僅有23.6%的護士對其自身薪酬表示滿意。收入滿意度在一定程度上能影響腫瘤?？漆t(yī)院護士隱性缺勤行為的發(fā)生與發(fā)展，收入滿意度低易造成隱性的健康生產力受損。

3.2.3 完善的病假制度管理流程可降低隱性缺勤現象

護士對于請假制度管理流程的認知度越高，隱性缺勤現象發(fā)生率越低。相對于缺勤，隱性缺勤與健康生產力受損更加密切相關，即“出工不出力”。當護士健康問題較為嚴重時，護理管理者更傾向于護士請病假休息。而事實上，調查中43.3%的護士認為“沒那么嚴重”，護士“帶病工作”行為較為普遍，有8.8%的護士并不清楚所在部門是否有請病假的相關制度，1.3%的護士則認為“病假條不好開”，說明醫(yī)院請病假管理制度的落實、宣傳與倡導有待進一步優(yōu)化。

3.2.4 對健康狀況感知越差，隱性缺勤現象發(fā)生率越高

研究結果顯示，健康狀況感知越差的護士，其隱性缺勤得分中位數分布越高。造成腫瘤專科醫(yī)院護士隱性缺勤檢出率較高的健康問題分別是：腰背痛(71.8%)、緊張/壓力(48.0%)、睡眠障礙(46.7%)，分析原因主要與其重體力工作負荷、不良工作姿勢有關，作為臨床一線護士，需反復彎腰進行臨床處置，容易出現腰肌勞損，造成護理人員工作能力下降和離職缺勤情況加重[16]。本研究中有61.5%的護士需值夜班，且需值夜班護士人員隱性缺勤得分中位數分布高于不值夜班人員，對于值夜班護士來說，風險系數高于白班護士，承受的心理壓力增加，睡眠剝奪更加顯著。目前影響個體生產力受損周期較長(>15天)的健康問題分別是：腰背痛(70.0%)、緊張/壓力(60.3%)與焦慮(52.5%)，提示管理者應關注護士群體腰背痛這一健康問題，及早提供干預措施緩解腰背痛帶來的健康生產力損失，同時，應定期對護士心理健康進行監(jiān)測，培訓專業(yè)人員提供心理干預技術緩解護士在工作中出現的負性情緒。

3.2.5 護士隱性缺勤與工作負荷的相關性

本調查結果顯示58.3%的護士與工作負荷匹配度較低，隱性缺勤與工作負荷維度之間存在相關性，工作負荷對隱性缺勤有一定的影響，個體與工作負荷的匹配度越低，由此產生的身心健康問題越多，隱性缺勤現象越明顯，盡管在某種程度上，護士帶病工作能完成工作，但同時也導致了護士經歷持續(xù)不斷的疲乏與壓力，最終造成組織衛(wèi)生資源成本增加和護士職業(yè)疲潰[17]，使工作投入水平降低[18]，提示護理管理者應重視工作負荷與隱性缺勤之間的聯(lián)系與負面影響，合理安排人員結構，優(yōu)化人力資源配置，進而提高護士工作投入程度，提升服務質量。

3.2.6 護士隱性缺勤所造成的護理上的問題

醫(yī)護人員出現較高的隱性缺勤狀態(tài)所產生的后果不容小覷，一方面，隱性缺勤狀態(tài)直接對護士本身產生影響，Karimi 等[19]抽樣調查了312名澳大利亞社區(qū)護理服務機構中提供家庭護理服務的注冊護士，得出隱性缺勤能很好地預測護士的主觀幸福感，即隱性缺勤現象越多，工作效率越低下，護士能體驗到的積極幸福感程度越低；另一方面，由于護理行業(yè)的特殊性，護士生病時繼續(xù)工作會使相應風險增加、降低護理服務質量。有研究表明，護理人員隱性缺勤行為與患者跌倒現象增加、用藥失誤率上升及較低的護理質量有關[20]。

護士隱性缺勤的發(fā)生對護理活動的實施造成影響，隱性缺勤行為嚴重時，護士對患者實施的基礎護理如口腔護理、飲食護理及相應?？瓶祻陀柧毜葧兴鶞p少，護理服務質量下降。隱性缺勤對護士自身、患者安全及醫(yī)療機構均造成不良影響，需要引起管理者的高度重視。

從現有的調查研究發(fā)現隱性缺勤行為影響臨床護士工作效率、降低其護理服務質量的同時會增加患者的醫(yī)療風險及醫(yī)療機構的經濟損失。除了直接造成的經濟損失，必須考慮到與患者相關的繼發(fā)性損害，護士、工作單位及其家庭的額外支出等經濟損失[21]。護士隱性缺勤現象較為普遍，隱性缺勤對護士自身、患者安全及醫(yī)療機構均造成不良影響，需要引起管理者的高度重視。

4 結語

本研究為橫斷面調查研究，由于條件限制，本研究采用方便抽樣只選取了某省一家腫瘤?？漆t(yī)院的護士，未涉及多個省份，代表性不足，今后需進一步開展多中心、大樣本數據調查。本研究采用相關性分析與兩獨立樣本秩和檢驗判斷隱性缺勤與工作負荷的關系，但是其作用強度與作用路徑并未得出，且研究工具均為主觀自評量表，缺乏客觀成本估算，因此建議未來的研究可將工作負荷、衛(wèi)生經濟成本、患者安全發(fā)展為量化的評價指標，采用多水平模型進一步探討兩者之間的關系。

本研究旨在分析國內腫瘤?？漆t(yī)院護士群體的隱性缺勤現狀及其影響因素。研究結果表明腫瘤?？漆t(yī)院護士“帶病工作”行為檢出率較高，處于中度隱性缺勤狀態(tài)，不同職務、收入滿意度、婚姻狀況、值夜班情況、月均夜班數、所在機構/科室是否有關于請病假的相關制度、健康狀況感知的腫瘤專科醫(yī)院護士在隱性缺勤得分上有差異，護士與工作負荷匹配度越低，隱性缺勤現象越明顯，建議醫(yī)院管理者應重視護士工作負荷對隱性缺勤的影響，通過提升職業(yè)生涯成功狀態(tài)、收入滿意度、合理彈性排班、優(yōu)化病假制度管理流程來降低其隱性缺勤程度。