經(jīng)尿道前列腺等離子電切術對大體積良性前列腺增生患者血流動力學及血氣分析的影響

劉笑，劉群

江西省新余市中醫(yī)院 （江西新余 338000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見疾病，據(jù)統(tǒng)計，60歲以上人群BPH 的發(fā)病率高于50%，80歲以上人群BPH 的發(fā)病率可達80%以上，隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸升高，排尿障礙、尿潴留、尿頻等癥狀逐漸加重，嚴重影響患者的身體健康及生命質(zhì)量[1]。隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，大體積BPH（前列腺體積＞80 ml）患者在臨床上已較為多見，外科手術是解除該類患者下尿路梗阻的主要方法，且微創(chuàng)手術更易被患者所接受，其中經(jīng)尿道前列腺等離子電切術（plasmakinetic resection of prostate，PKRP）是近年來在臨床上應用較為廣泛的一種術式。大體積BPH 治療的難點是最大限度地切除增生的腺體，以改善患者的癥狀及預防疾病術后復發(fā)，但勢必會延長手術時間，增加手術風險。本研究旨在探討PKRP 對大體積BPH 患者血流動力學及血氣分析的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年8月我院收治的35例大體積BPH患者，平均前列腺體積（107.0±15.3）ml；年齡60～86歲，平均（71.2±6.8）歲；平均國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）（23.5±3.6）分；平均生命質(zhì)量評分（quality of life，QOL）（4.9±1.2）分，平均前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）（4.8±4.6）ng/ml。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。

納入標準：腹部B 超檢查前列腺體積＞80 ml；符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》中關于BPH 的診斷標準并具有手術指征。排除標準：神經(jīng)源性膀胱；尿道狹窄；膀胱結石；前列腺癌；凝血功能障礙；嚴重心、肺或其他重要器官功能障礙。

1.2 方法

所有患者均行PKRP 治療，采用Olympus 等離子雙極電切鏡系統(tǒng)，以雙極電切環(huán)作為電切器械，0.9%氯化鈉注射液作為術中灌洗液；術前均行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測患者中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）；手術時行腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助患者取截石位，經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，觀察精阜、膀胱頸、輸尿管開口位置，并分別于膀胱頸5、7點位置向精阜近端各做一條深達外科包膜的標志溝（過程中需充分電凝止血），首先切除兩溝之間的中葉腺體，再切除兩側葉腺體，然后處理前列腺尖部，最后修整創(chuàng)面（過程中需充分電凝止血），注意邊電切邊止血，深達外科包膜；術后留置三腔尿管，行持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標

分別于手術開始（T0）及手術開始后30（T1）、60（T2）、90（T3）min與手術結束（T4）時記錄患者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）及CVP，并于T0、T2、T4時抽取動脈血查血氣分析，記錄血pH、堿剩余（base excess，BE）、Na+、K+。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

35例患者均順利完成手術，平均手術時間（98.7±30.4）min，無嚴重并發(fā)癥及死亡病例。不同時間點的SBP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T3時的DBP、T4時的HR、T2～T4時的CVP 與T0時比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。不同時間點的Na+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T4時的pH、BE 及K+水平與T0時比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 35例患者的血流動力學指標變化情況比較（±s）

表1 35例患者的血流動力學指標變化情況比較（±s）

注：與T0 時比較，aP＜0.05；SBP 為收縮壓，DBP 為舒張壓，HR 為心率，CVP 為中心靜脈壓；1 mmHg=0.133 kPa

指標 T0 T1 T2 T3 T4 SBP（mmHg） 132.5±11.3 130.3±15.2 132.1±12.7 136.7±11.9 134.9±14.3 DBP（mmHg） 76.5±5.8 74.6±7.3 77.1±6.4 80.2±7.4a 79.3±8.2 HR（次/min） 72.6±10.2 71.2±11.5 72.5±9.8 76.7±11.3 78.3±12.2a CVP（cmH2O） 5.2±1.4 5.6±1.3 6.5±1.6a 8.9±1.8a 10.3±2.4a

表2 35例患者的血氣分析指標變化情況比較（±s）

表2 35例患者的血氣分析指標變化情況比較（±s）

注：與T0 時比較，aP＜0.05；BE 為堿剩余

指標 T0 T2 T4 pH 7.39±0.13 7.36±0.18 7.28±0.21a BE（mmol/L） -0.56±0.48 -0.93±0.63 -2.31±0.87a Na+（mmol/L） 140.37±4.21 139.81±4.33 139.34±4.61 K+（mmol/L） 4.34±0.22 4.26±0.25 3.98±0.33a

3 討論

BPH 是泌尿外科常見病，患者以尿頻、尿急、夜尿增多及排尿困難為主要表現(xiàn)，臨床治療主要包括藥物和手術兩類。大體積BPH 患者多伴有較嚴重的下尿路梗阻，臨床癥狀較重，保守治療效果不佳，往往需要手術治療。經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）是目前臨床治療BPH患者的金標準，對前列腺體積＜80 ml 的患者具有良好的療效；但對于前列腺體積＞80 ml 的患者，由于TURP 手術時間過長、術中包膜穿孔或靜脈竇切開，導致大量非離子灌洗液吸收入血，易發(fā)生危及生命的電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS），因此，我國、美國及歐洲關于BPH 的診治指南均推薦采用開放性前列腺摘除術，但開放手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢，合并基礎疾病較多的老年BPH 患者不能耐受[2]。

PKRP 是利用等離子束作用于前列腺組織，產(chǎn)生電凝化切割與電凝效果，破碎、汽化病變組織的手術方法。該技術切割精確度高，止血效果好，熱穿透淺，可減少術中出血量，減輕對周圍組織的損傷，降低尿道外括約肌損傷、前列腺包膜穿孔風險，預防閉孔神經(jīng)損傷等[3-4]。PKRP 以0.9%氯化鈉注射液作為灌洗液，一般不會導致低鈉血癥，不易出現(xiàn)TURS，患者耐受手術的時間延長，術者可以更安全地切除體積較大的前列腺。張中元等[5]的研究表明，PKRP 可以提高患者最大尿流率，降低QOL 評分、IPSS 評分，減少殘余尿量（postvoid residual urine volume，PVR），有助于改善患者的臨床癥狀，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生風險，對高危高齡BPH 患者有較好的臨床療效和較高的安全性。游猛等[6]的研究認為，PKRP 與恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術治療前列腺體積80 ml 以上BPH 患者的手術效果相當，但PKRP 出血明顯減少，術后恢復更快，留置導尿管及住院時間更短，證實其是治療大體積BPH 患者較為安全、有效的手術方式。

雖然PKRP 不易引起TURS，但術中創(chuàng)面靜脈竇開放、前列腺包膜及膀胱穿孔引起的灌洗液吸收可能導致患者循環(huán)負荷增加，嚴重時危及患者生命[7]。本研究結果顯示，手術進行至90 min 后DBP、HR、CVP 的變化明顯，表明對大體積BPH 患者實施PKRP 治療時應嚴格控制手術時間及灌洗液量，避免術中大量灌洗液吸收而導致患者循環(huán)超負荷，對于心肺功能不全及高齡患者更需謹慎。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，隨著手術時間的延長，患者出現(xiàn)血鉀下降、代謝性酸中毒，可能與大量灌洗液吸收或進入組織間隙導致血液稀釋、高氯血癥、組織缺血及代謝障礙相關[8]。因此，術中應密切監(jiān)測血流動力學及血氣分析相關指標，可以讓術者及時了解患者血流動力學及內(nèi)環(huán)境的變化，正確地采取應對措施，確保手術安全、有效地進行。

綜上所述，采用PKRP 治療大體積BPH 患者，長時間的手術會對血流動力學及血氣分析產(chǎn)生明顯的影響，術中應密切監(jiān)測，盡量縮短手術時間，減少灌洗液量，預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。