納米碳在乳腺癌前哨淋巴結(jié)示蹤中的應(yīng)用

江寧祥，曹迪，周炳剛，余生林，吳紅麗，陳映，許瑞庭，賀海燕，鮑山林，余建軍

1 西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院·寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 （寧夏銀川 750001）；2 寧夏回族自治區(qū)婦幼保健院 （寧夏銀川 750001）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高，臨床主要采用外科手術(shù)切除結(jié)合放化療的方式治療該病患者。腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分，也是確定臨床分期、判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療的重要手段；但腋窩淋巴結(jié)清掃可導(dǎo)致上肢淋巴水腫、功能障礙、關(guān)節(jié)活動度下降等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[1]。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是乳腺領(lǐng)域的一項新突破，可提供準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期，對是否有必要行腋窩淋巴結(jié)清掃具有重要的指導(dǎo)價值[2]。納米碳作為一種新型的淋巴示蹤劑，具有操作簡便、顯影迅速、特異性強、安全性高等優(yōu)勢，近年來被廣泛應(yīng)用于胃癌、結(jié)腸癌患者的淋巴結(jié)示蹤[3]。本研究將納米碳應(yīng)用于乳腺癌SLNB 中，探討其可行性及準(zhǔn)確度，旨在為其臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年9月醫(yī)院收治的早期乳腺癌患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各30例。試驗組年齡33～68歲，平均（47.54±6.18）歲；腫瘤位置，乳腺外側(cè)13例，乳腺內(nèi)側(cè)及乳暈區(qū)17例；臨床分期，Ⅰ期14例，Ⅱ期16例。對照組年齡35～69歲，平均（46.89±5.73）歲；腫瘤位置，乳腺外側(cè)11例，乳腺內(nèi)側(cè)及乳暈區(qū)19例；臨床分期，Ⅰ期12例，Ⅱ期18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：女性，年齡18～70歲；符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)術(shù)前穿刺或腫物切除活檢病理確診；臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；單側(cè)孤立病灶，且直徑≤2 cm，腋窩觸診及腋窩超聲檢查陰性；卡勞夫斯基評分＞60分；意識清醒，自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：多中心病灶、炎性乳腺癌患者；有病灶側(cè)乳房外上象限及腋部手術(shù)史的患者；術(shù)前行輔助放化療的患者；對納米碳或亞甲藍染色劑過敏的患者；有精神疾病史的患者；有嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)的患者；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

兩組均行乳腺癌改良根治術(shù)和SLNB。

試驗組以納米碳混懸注射液（重慶萊美醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073246，規(guī)格1 ml：50 mg）進行示蹤：患者全身麻醉后取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，皮試針抽取納米碳混懸注射液1 ml，皮下注射于乳暈邊緣3、6、9、12點位置，每個部位注射0.2 ml，適當(dāng)按摩20～30 min。

對照組以1%亞甲藍注射液（江蘇濟川制藥集團公司，國藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格2 ml：50 mg)進行示蹤：患者麻醉和體位同試驗組，以普通注射器抽取亞甲藍注射液2 ml，于同樣部位各注射0.5 ml，適當(dāng)按摩10～15 min。

在以上操作基礎(chǔ)上，兩組均在患側(cè)胸大肌外緣腋皺襞下2 cm 處做一長約3～4 cm 的斜形或弧形切口，仔細尋找染色的淋巴管，循染色淋巴管追蹤被染色的淋巴結(jié)，將最接近腫瘤的染色淋巴結(jié)標(biāo)記為前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN），切除后常規(guī)行乳腺癌改良根治術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后SLN、腋窩淋巴結(jié)分別送檢病理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組尋找SLN 的時間、SLN 檢出率、SLN 檢出數(shù)量，并以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種示蹤方法診斷SLN 的靈敏度、準(zhǔn)確度和假陰性率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組尋找SLN 的時間、SLN 檢出率、SLN 檢出數(shù)量比較

兩組尋找SLN 的時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組SLN 檢出率、SLN 檢出數(shù)量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組尋找SLN 的時間、SLN 檢出率、SLN 檢出數(shù)量比較

2.2 兩種示蹤方法診斷SLN 的準(zhǔn)確度、靈敏度、假陰性率比較

以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，納米碳示蹤診斷SLN 的靈敏度、準(zhǔn)確度高于亞甲藍，假陰性率低于亞甲藍，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2～4。

表2 納米碳示蹤結(jié)果（例）

表3 亞甲藍示蹤結(jié)果（例）

表4 兩種示蹤方法診斷SLN 的準(zhǔn)確度、靈敏度、假陰性率比較（%）

3 討論

乳腺癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對明確臨床分期、判斷預(yù)后及制訂綜合治療方案具有重要指導(dǎo)意義。因此，及時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)并進行控制或清除是乳腺癌治療的重點。手術(shù)是乳腺癌患者的主要治療方式，為徹底清除病灶及可疑淋巴結(jié)，以往的手術(shù)方案均強調(diào)腋窩淋巴結(jié)清掃，但對于腋窩區(qū)淋巴結(jié)陰性的患者，常規(guī)清掃并不會帶來額外的生存獲益，還會導(dǎo)致上肢淋巴水腫、功能障礙、皮下積液等并發(fā)癥，對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成巨大影響。

SLN 是腫瘤發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，也是乳腺癌患者最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。研究證實，SLN 能提示區(qū)域淋巴結(jié)的情況，預(yù)測引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度高達99.6%[4]。SLNB 是一種臨床新技術(shù)，可提供準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期，目前已成為腋窩淋巴結(jié)陰性患者的標(biāo)準(zhǔn)分期方案。臨床試驗發(fā)現(xiàn)，SLNB 與腋窩淋巴結(jié)清掃具有相同的腋窩淋巴結(jié)陽性率，能指導(dǎo)選擇性進行腋窩淋巴結(jié)清掃，從而提高手術(shù)治療的精準(zhǔn)性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進而提高患者生命質(zhì)量[5]。

染料法是臨床上對乳腺癌患者進行SLNB 的主要方法之一，具有操作簡單、檢出率高、費用低廉、患者易接受等優(yōu)點，其中良好示蹤劑的選擇是SLNB 成功的首要條件。亞甲藍是目前臨床較為常用的示蹤劑，分子粒徑較小且可溶于水，以溶解狀態(tài)存在于注射液中，擴散較快、藍染效果好、毒性低；但其極易進入毛細淋巴管壁、毛細血管壁，當(dāng)注射量較大時可引起大面積藍染，導(dǎo)致淋巴特異性較差、活檢準(zhǔn)確度不夠理想，且可影響術(shù)中視野及操作[6]。納米碳作為新型的示蹤劑，是一種納米級碳顆粒制成的化學(xué)混懸液，理化特性穩(wěn)定，安全無毒，易于保存；該染料對淋巴系統(tǒng)有較好的靶向性，它以直徑150 nm 的團粒形式存在混懸液中。毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙達100～500 nm，且基底膜發(fā)育不完全，納米碳可迅速經(jīng)淋巴管聚集于淋巴結(jié)，淋巴組織吸收快且停留較長時間，從而使淋巴結(jié)染成黑色，清楚顯示淋巴管和淋巴結(jié)，實現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)的活體示蹤；此外，毛細血管基底膜發(fā)育較完全，間隙僅30～50 nm，納米碳不會進入組織間隙造成局部組織黑染，使得淋巴管、淋巴結(jié)與背景的對比明顯[7]。文獻報道，納米碳染色效果較好、顯影迅速、辨識度較高、使用簡便、對人體無害，已被廣泛應(yīng)用于胃癌、結(jié)腸癌患者的淋巴結(jié)示蹤中[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組尋找SLN 的時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組SLN 檢出率、SLN 檢出數(shù)量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；納米碳示蹤診斷SLN 的靈敏度、準(zhǔn)確度高于亞甲藍，假陰性率低于亞甲藍，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示，納米碳對淋巴結(jié)的定位準(zhǔn)確，可提高SLN 的檢出率及檢出數(shù)量，且染色效果更清晰，可有效診斷靈敏度、準(zhǔn)確度，降低漏檢的可能性。

綜上所述，納米碳應(yīng)用于乳腺癌SLN 示蹤中，能有效提高檢出率、靈敏度、準(zhǔn)確度，降低假陰性率。本研究尚存在不足之處，如樣本量小、研究時間短，影響了研究結(jié)果的代表性，期待有更完善的研究以不斷豐富研究成果。