超快通道麻醉對(duì)法絡(luò)四聯(lián)癥患者術(shù)后急性腎損傷的影響

柯少凡 王海振

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

法絡(luò)四聯(lián)癥是先天性心臟病，是一類先天性復(fù)雜的心臟畸形，其表現(xiàn)是室間隔缺損、右心室肥厚，多個(gè)特征結(jié)合在一起即可稱法絡(luò)四聯(lián)癥。法絡(luò)四聯(lián)癥是因部分血液回流至心臟、右室，未經(jīng)肺臟氧合直接經(jīng)主動(dòng)脈步入體循環(huán)，引起紫紺。此癥的預(yù)后與肺動(dòng)脈狹窄程度和側(cè)支循環(huán)狀況關(guān)聯(lián)較深，肺動(dòng)脈狹窄過重患者越容易死亡?；颊呱嫫谟芯徛娜毖蹙徑猓凶辖C表現(xiàn)外，紅細(xì)胞數(shù)量也會(huì)增加，導(dǎo)致死亡的主要因素是心律失常、心衰?；颊咝谐Ｒ?guī)麻醉術(shù)后需予以呼吸支持，術(shù)后呼吸支持有助于幫助患者恢復(fù)腎功能。法絡(luò)四聯(lián)癥實(shí)際實(shí)施期間可用快速通道麻醉方式。快通道麻醉需盡早拔管，早拔管是否會(huì)影響患者術(shù)后急性腎損傷是值得研究的話題。本研究主要就超快通道麻醉對(duì)法絡(luò)四聯(lián)癥患者術(shù)后急性腎損傷的影響進(jìn)行剖析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2017年12月至2020年12月選取30 例法絡(luò)四聯(lián)癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組、觀察組，各15 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心臟超聲檢查確診為法絡(luò)四聯(lián)癥；自愿參與本次研究；年齡25-36 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸道感染、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、先天性智力障礙者。

1.2 方法

麻醉環(huán)節(jié)：全部患者均未術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后吸進(jìn)七氟烷（海南錦瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213745，規(guī)格：250mL）8%直到患者沒有意識(shí)，接著吸進(jìn)七氟烷4%來(lái)維持麻醉。常規(guī)測(cè)定患者各項(xiàng)體征，經(jīng)不同動(dòng)脈對(duì)患者的動(dòng)脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。開放靜脈通路，按照順序應(yīng)用地塞米松（廠商天津天藥藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20033553；規(guī)格：0.75mg/片）2mg、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025；規(guī)格7.5mg）0.015mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：250 g）2.1g/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（上藥東英 (江蘇) 藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20060926；規(guī)格：5mg）1mg/mL，面罩通氣后予以氣管插管，與麻醉機(jī)相連對(duì)潮氣量進(jìn)行設(shè)置，呼吸頻率：每分鐘20-30 次，術(shù)中按照血?dú)鉅顩r對(duì)呼吸參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。右邊內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)定中心靜脈壓，術(shù)中維持麻醉時(shí)可吸進(jìn)七氟烷4%，繼續(xù)為患者泵進(jìn)右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248；規(guī)格：2mL∶200 g）0.1mg/kg。

較之對(duì)照組，觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、CICI 停留時(shí)間較短，住院費(fèi)用較低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

底座回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)主要依靠行星輪系來(lái)驅(qū)動(dòng)，行星輪需要的轉(zhuǎn)速較低，所以不能由電動(dòng)機(jī)直接進(jìn)行傳動(dòng)。為此在電動(dòng)機(jī)和輪系的主動(dòng)輪之間增加減速器來(lái)降低轉(zhuǎn)速，以達(dá)到主動(dòng)輪對(duì)轉(zhuǎn)速的要求[8]。由于驅(qū)動(dòng)齒輪的轉(zhuǎn)矩即為減速器輸出軸的轉(zhuǎn)矩，根據(jù)減速器的額定轉(zhuǎn)矩與輸出轉(zhuǎn)矩的關(guān)系，再根據(jù)鐵鉆工底座的空間要求，選擇相應(yīng)的減速器型號(hào)[9]，它的減速比為i減。根據(jù)選定的減速器，推算出電動(dòng)機(jī)所需要的轉(zhuǎn)矩為：

對(duì)照組：手術(shù)與觀察組一致，間斷予以嗎啡（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20013351；規(guī)格：5mg）或芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123297；規(guī)格：0.1kg/mL）鎮(zhèn)痛，單次推注嗎啡1mg，靜脈注射芬太尼2g/kg。術(shù)畢，不用拔管直接送患者到ICU。

1.3 觀察指標(biāo)

稅法知識(shí)與概念今年也在不斷完善中。關(guān)于2009年修訂的《刑法》中，也有相關(guān)建議將“逃避”繳納稅款，改為“逃匿”繳納稅款，因?yàn)椤澳洹笔请[藏、不讓人知道的意思，有主觀故意的意思，符合承擔(dān)刑事責(zé)任的主觀條件，這與2009年修訂后的《刑法》第二百零一條：“納稅人采取欺騙、隱瞞手段進(jìn)行虛假納稅申報(bào)或者不申報(bào)，逃避繳納稅款”的法律條文一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

腎損傷發(fā)生率比較，兩組N、R、I、F 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組腎損傷發(fā)生率比較

兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表2 兩組腎損傷發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組血肌酐、BUN、尿酸比較

血肌酐、BUN、尿酸比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組血肌酐、BUN、尿酸比較（±s）

表3 兩組血肌酐、BUN、尿酸比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）15 15血肌酐（μmol/L）15.86±12.29 20.76±15.40 0.963 0.172 BUN（mmol/L）5.43±2.66 6.26±4.34 0.632 0.266尿酸（μmol/L）384.14±179.56 364.19±196.35 0.290 0.387

2.4 兩組各階段1dN/L 比值比較

術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1d、術(shù)后2d1dN/L 比值比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

以往心臟麻醉后所行的呼吸支持，不僅可確保機(jī)體供氧，避免因氧氣不足對(duì)腎功能造成損傷。術(shù)后呼吸機(jī)造成的損傷等會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重者會(huì)因腎臟血液與氧分不足出現(xiàn)損傷[1]。超快通道麻醉是患者繞過術(shù)后第一階段恢復(fù)，直接步入第二級(jí)病房，即手術(shù)室恢復(fù)環(huán)節(jié)，是于傳統(tǒng)麻醉基礎(chǔ)上提出新的麻醉原則，麻醉比較理想，可在減少對(duì)患者身體干擾的狀況下，予以手術(shù)所需的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，保持肌肉松弛，促進(jìn)循環(huán)，并對(duì)呼吸做好管理。

（1）觀察比較兩組患者的一般資料。（2）觀察兩組腎損傷發(fā)生率。按照Schwartz 公式，評(píng)估肌酐清除率（eCCL），依據(jù)pRIFLE 標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷腎損傷程度，分成輕度損傷（N）、中度風(fēng)險(xiǎn)（R）、重度損傷（I）、失?。‵）。（3）觀察兩組血肌酐、尿素氮（BUN）、尿酸。（4）計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（N/L）比值。（5）觀察比較兩組各時(shí)間指標(biāo)與住院費(fèi)用。

表4 兩組各階段1dN/L 比值比較（±s）

表4 兩組各階段1dN/L 比值比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）15 15術(shù)前0.68±0.61 0.59±0.49 0.445 0.330術(shù)后3.41±2.40 3.50±3.20 0.087 0.466術(shù)后1d 5.10±3.43 5.68±3.73 0.443 0.330術(shù)后2d 4.63±3.45 6.21±4.06 1.149 0.130

2.5 兩組時(shí)間指標(biāo)與住院費(fèi)用比較

觀察組：手術(shù)于體外循環(huán)支持下開展，體外循環(huán)前期，用肝素（青島九龍生物醫(yī)藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20056200；規(guī)格：2mL/10 支）400IU/kg，保持凝血酶原激活時(shí)間＞480s。維持在30%-35%。暫停后予魚精蛋白拮抗肝素3mg/kg。術(shù)畢，超快通道用0.375%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格10mL:100mg）皮膚局部浸潤(rùn)，接上鎮(zhèn)痛泵，10min 內(nèi)撤離氣管導(dǎo)管，面罩吸氧送患者進(jìn)入ICU。拔管依據(jù)：患者恢復(fù)自主呼吸，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，動(dòng)脈氧分壓（PO2）高于80mHg。電解質(zhì)處在正常范圍中。

表3還表明，在不同分位點(diǎn)上，β的估計(jì)值存有比較明顯的差異：第一，不同分位點(diǎn)上，對(duì)于不同期貨合約下，β存在明顯差異；第二，隨著分位數(shù)的增大，不同期貨合約下，β有變小的趨勢(shì)，由此說明，隨著原油期貨價(jià)格的上漲，期貨價(jià)格對(duì)現(xiàn)貨價(jià)格的引導(dǎo)作用不斷下降。

表5 兩組時(shí)間指標(biāo)與住院費(fèi)用比較（±s）

表5 兩組時(shí)間指標(biāo)與住院費(fèi)用比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）15 15術(shù)后拔管時(shí)間（min）36.32±8.52 213.62±35.36 18.879<0.001 CICI 停留時(shí)間（h）5.31±3.23 15.36±6.52 5.349<0.001住院費(fèi)用（元）21043.74±2131.42 24687.62±2868.31 3.949<0.001

3 討論

式中:PSTC——標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試條件下(入射強(qiáng)度為1 kW/m2,外界溫度為298.15 K)的最大測(cè)試功率;

一是加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)水利站規(guī)范化建設(shè)。省政府安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持全省2 392個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)水利站規(guī)范化建設(shè)，縣級(jí)水利部門對(duì)站長(zhǎng)的任免、人員的配備、工作的考評(píng)等方面加強(qiáng)管理和指導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)水利站服務(wù)功能大大提升。

超快通道麻醉為快通道麻醉基礎(chǔ)所行，聯(lián)合用各類麻醉方案，可有效展現(xiàn)各自優(yōu)勢(shì)，手術(shù)在縫皮時(shí)用全新的阿托品，以此盡早氣管拔管目的。國(guó)外有研究得出，超快通道麻醉吸入麻藥用短效阿片類，安全性高，但超快通道于心臟外科超快通道安全性高[2]。但超快通道麻醉與淺麻醉不相同，可確保手術(shù)麻醉充沛的基礎(chǔ)下可保障患者恢復(fù)自主呼吸?？茖W(xué)應(yīng)用鎮(zhèn)痛用藥，吸入麻醉用藥、短效肌松劑最為關(guān)鍵。

七氟烷氣味容易被患者接納，吸進(jìn)氣道分泌物會(huì)較多，血?dú)馊芙舛鹊拖?，可迅速為患者清除，蘇醒迅速，還可有效穩(wěn)定心血管，難以直接對(duì)心肌造成抑制。本研究中，觀察組用七氟烷誘導(dǎo)維持麻醉，結(jié)合劑量小的麻醉藥，可使血流指標(biāo)保持穩(wěn)定，患者術(shù)后清醒可在較短時(shí)間內(nèi)拔管，術(shù)后沒有1 例二次插管，均未產(chǎn)生顯著的并發(fā)癥，這表示超快通道心臟麻醉安全性高，這說明得出傳統(tǒng)劑量大芬太尼麻醉，不能作為心臟外科麻醉的最佳選擇[3]。

手術(shù)結(jié)束，及時(shí)恢復(fù)自主呼吸，可將因機(jī)械通氣造成的肺不張減少，減少肺部感染，對(duì)血液于肺內(nèi)分流起到改善作用，有助于患者康復(fù)，這對(duì)患者十分重要。手術(shù)結(jié)束后盡早拔管能夠預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者的心肌供氧可得到優(yōu)化，患者心肺功能可迅速恢復(fù)，加速患者恢復(fù)，節(jié)約治療費(fèi)用[4]。但是，超快通道心臟麻醉技術(shù)的實(shí)施，需考慮患者血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定，拔管前后強(qiáng)化監(jiān)護(hù)十分重要，選擇病例時(shí)要求也十分嚴(yán)格。

快通道麻醉技術(shù)實(shí)施時(shí)間較長(zhǎng)，干擾快通道手術(shù)的因素有手術(shù)技術(shù)等。手術(shù)階段血液保護(hù)、血制品應(yīng)用量減少等原因均可促使患者身體恢復(fù)，也是成功行快通道麻醉的主要因素?？焱ǖ缆樽砑夹g(shù)的實(shí)施可使術(shù)后拔管時(shí)間提前，既往理念表示法絡(luò)四聯(lián)癥術(shù)后患者需長(zhǎng)期的呼吸支持。但法絡(luò)四聯(lián)癥患者多數(shù)右室功能有障礙，術(shù)后是保持右心功能，機(jī)械通氣所發(fā)生的正壓，對(duì)右心影響比左心大，拔管較早可避免右心功能受到影響[5]。對(duì)于快通麻醉對(duì)患者的預(yù)后來(lái)說，關(guān)注點(diǎn)較高的是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可大大增加早拔管率。病情嚴(yán)重的患者尿酸上升為全新的預(yù)測(cè)指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組N/L 占比相較于術(shù)前較高，但兩組差異不顯著，這說明超快通道麻醉技術(shù)對(duì)術(shù)后急性腎損傷的產(chǎn)生無(wú)影響。本研究經(jīng)對(duì)患者觀察，手術(shù)治療前，可對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，病情較輕的患者手術(shù)難度小，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)也比較平穩(wěn)，患者術(shù)后未出現(xiàn)活動(dòng)性出血為其行超快通道麻醉，有助于患者迅速恢復(fù)，還可幫患者節(jié)約大筆治療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)價(jià)值較高。

成蟲、幼蟲均為害小麥，以幼蟲為害為主。成蟲沿葉脈啃食葉肉，成白條狀，不食下表皮，幼蟲鉆入新葉內(nèi)舔食葉肉，葉面出現(xiàn)寬白條狀食痕，造成葉面枯焦。

綜上所述，超快通道麻醉在法絡(luò)四聯(lián)癥中應(yīng)用，術(shù)后腎損傷不會(huì)受到影響，且可加速患者迅速康復(fù)，節(jié)約大筆治療費(fèi)用。