血液病伴粒細胞缺乏患者臨床分離菌的分布及耐藥性分析

邱韻潔，邱隆敏，易呈風，蔡雨希，趙 月，吳柳松，楊華維，朱 曦，馮永懷

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 血液內科,貴州 遵義 563099)

粒細胞缺乏(粒缺)是指外周血中性粒細胞絕對值<0.5×109/L，常見于各種血液系統疾病，包括白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、淋巴瘤等，該類患者由于疾病本身、化療后骨髓抑制導致粒細胞缺乏，免疫功能低下，極易并發(fā)各種感染，嚴重影響了治療效果；而且患者感染初期，病原菌及感染灶難以確定，延誤有效的抗感染治療時機從而常伴隨著較高的死亡率。因此，準確的臨床分離菌鑒別、耐藥性分析以及有效的抗感染治療是影響預后的關鍵因素。本研究旨在對遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液內科2015年1月至2019年6月血液病伴粒細胞缺乏患者的臨床分離菌株及其耐藥性進行回顧性分析，為臨床經驗性抗感染治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料及菌株來源 病源選自2015年1月至2019年6月期間遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液內科住院患者，根據患者外周血中性粒細胞水平將其分成粒缺及非粒缺兩組，粒細胞缺乏是指外周血中性粒細胞絕對值<0.5×109/L。病原菌來源于上述患者的靜脈血、痰液、尿液、大便、分泌物(傷口、咽喉、創(chuàng)面)、咽拭子、中央靜脈導管、骨髓等標本培養(yǎng)分離。

1.2 儀器與試劑 全自動血培養(yǎng)儀(生產廠家：美國 BD 公司；型號：BACTEC FX400)，梅里埃 VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統，梅里埃 VITEK 2 革蘭氏陰性細菌鑒定卡、梅里埃 VITEK 2 革蘭氏陽性細菌鑒定卡。血標本采用 BACTEC FX400 全自動血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，陽性則采用 VITKE-2Compct 全自動分析儀進行病原菌鑒定和藥敏分析。

1.3 方法 選取住院患者細菌培養(yǎng)陽性的結果，查找該患者留取標本當天所抽外周血的中性粒細胞值，篩選出粒細胞缺乏患者的臨床分離菌株，并與同期非粒細胞缺乏患者的菌株資料進行對比，回顧性分析粒缺患者臨床分離菌的分布類型及藥敏特點。

1.4 質控菌株 質控菌為銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)，藥敏實驗判斷標準參照CLSI2014版執(zhí)行。

1.5 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件進行數據錄入及分析，率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 共收集血液病患者陽性菌株383株，其中粒缺患者174株，非粒缺患者209株。血液病包括白血病182例、多發(fā)性骨髓瘤26例、骨髓增生異常綜合征18例、再生障礙性貧血26例、淋巴瘤50例、缺鐵性貧血9例、巨幼細胞性貧血5例等；其中白血病、再生障礙性貧血粒缺患者比例顯著高于非粒缺患者，P<0.05；除骨髓增生異常綜合征及巨幼細胞性貧血外，其余血液病粒缺患者比例則低于非粒缺患者(P<0.05，見表1)。

表1 粒缺與非粒缺患者血液病分布及構成比(%)

2.2 標本來源 血液病患者臨床分離菌最常見的標本來源于血液及痰液，本研究發(fā)現，粒缺患者血液標本的比例為77.59%(135/174)，顯著高于非粒缺患者比例47.37%(99/209)；而痰液標本比例17.82%(31/174)則明顯低于非粒缺患者比例33.49%(70/209)，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 粒缺與非粒缺患者常見的標本來源及構成比(%)

2.3 病原菌分布 粒缺與非粒缺患者臨床分離菌均以革蘭氏陰性菌為主(分布比例分別為54.02%、45.45%)，粒缺患者排在前3位的細菌分別是大腸埃希氏菌(18.97%)、肺炎克雷伯氏菌(16.09%)、銅綠假單胞菌(11.49%)；其中，粒缺患者中肺炎克雷伯氏菌比例顯著高于非粒缺患者，差異有統計學意義，P=0.002。非粒缺患者細菌構成比中排在前3位的細菌分別是大腸埃希氏菌(20.57%)，凝固酶陰性葡萄球菌(15.79%)、金黃色葡萄球菌(8.13%)。粒缺患者革蘭氏陽性菌總體比例顯著低于非粒缺患者(P=0.020，見表3)。

表3 粒缺與非粒缺血液病患者常見細菌分布及構成比(%)

2.4 常見標本中細菌分布特點

2.4.1 血培養(yǎng)標本 粒缺患者血培養(yǎng)分離細菌主要以革蘭氏陰性菌為主(占49.63%)，非粒缺主要以革蘭陽性菌為主(占44.44%)。其中粒缺患者肺炎克雷伯氏菌比例顯著高于非粒缺(P=0.002)；非粒缺患者凝固酶陰性葡萄球菌比例顯著高于粒缺患者(P=0.001，見表4)。

表4 粒缺與非粒缺血液病患者血培養(yǎng)常見細菌構成比(%)

2.4.2 痰培養(yǎng)標本 粒缺與非粒缺患者痰培養(yǎng)分離菌均以革蘭氏陰性菌為主(分別占74.19%、70.00%)。除流感嗜血桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌外，其余菌株在粒缺組與非粒缺組中均無統計學差異(見表5)。

表5 粒缺與非粒缺血液病患者痰培養(yǎng)標本常見細菌構成比(%)

2.5 常見臨床分離菌對抗菌藥物的耐藥率分析

2.5.1 革蘭陽性菌 兩組患者金黃色葡萄球菌均對常用抗菌藥物保持較低的耐藥率，其中耐藥率較高的為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，其檢出率分別為50%和29.40%，金黃色葡萄球菌的耐藥率在粒缺與非粒缺中均無統計學意義(P>0.05，見表6)。

表6 粒缺和非粒缺血液病患者金黃色葡萄球菌對常見抗菌藥物耐藥率(%)

2.5.2 革蘭陰性菌 粒缺患者大腸埃希氏菌對左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星的耐藥率均高于非粒缺組，除對頭孢曲松有統計學差異(P=0.043)，其余均無統計學差異(P>0.05)，耐碳青霉烯大腸埃希氏菌的檢出率分別為15.15%和0.00%，有統計學差異(P=0.030)。肺炎克雷伯氏菌對常見抗菌藥物的耐藥率粒缺組高于非粒缺組，但是差異無統計學意義(P>0.05)。銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那均保持較高敏感性，耐藥率<25%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，但對氨芐西林/舒巴坦，粒缺組耐藥率明顯高于非粒缺組(P=0.000)。粒缺患者鮑曼不動桿菌對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等常用抗菌藥物的耐藥率均>60%，高于非粒缺組，但對頭孢他啶耐藥率粒缺組顯著高于非粒缺組，差異有統計學意義(P=0.031)，其余差異均無統計學意義(P>0.05，見表7)。

表7 粒缺與非粒缺血液病患者主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

中性粒細胞是人體抵御細菌的主要防御細胞，有報道顯示，絕大部分惡性血液病患者在大劑量化療和造血干細胞移植后出現感染并發(fā)癥，造成死亡率顯著升高，其主要病因是粒細胞缺乏[1]，導致機體免疫功能下降。本研究顯示，分離菌中白血病合并粒缺的患者顯著多于非粒缺(P<0.05)，這說明白血病患者普遍存在粒細胞缺乏，免疫功能低下，極易合并感染，給臨床治療帶來極大隱患。據報道，粒缺患者出現各種感染后，真正能夠明確病原菌的僅占13%，致病菌以革蘭氏陰性菌為主，占全部致病菌的54%[2]，本研究結果顯示，粒缺與非粒缺患者分離菌均以革蘭氏陰性菌為主，分布比例分別為54.02%、45.45%，與上述報道基本一致。因此盡早對臨床分離菌準確的鑒別，并進行有效的經驗性抗感染治療是決定患者預后的關鍵因素。

血液標本和痰液標本是粒缺與非粒缺患者常見的標本來源。本研究顯示，粒缺患者培養(yǎng)陽性標本主要來自血液(77.59%)，其比例顯著大于非粒缺患者，這可能是由于粒缺患者中性粒細胞缺乏、免疫功能低下，細菌更容易到達血流引起原發(fā)或繼發(fā)血流感染。另外，本研究還發(fā)現，粒缺患者常見的分離菌以革蘭氏陰性菌為主，主要是大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌，這與朱駿等[3]的研究結果一致；而非粒缺患者則以革蘭氏陽性菌更多見，主要以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，因此臨床醫(yī)生對于粒缺患者在進行經驗性抗感染治療時應首先覆蓋革蘭氏陰性菌中的大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌，在初始治療無效的情況下，要注意覆蓋銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵菌。

粒缺與非粒缺患者痰液標本中分離到的細菌中均以革蘭氏陰性菌為主，粒缺患者以嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌為主。尤其值得注意的是，嗜麥芽窄食單胞菌在粒缺患者的分離率顯著高于非粒缺組(P<0.05)，該菌為條件致病菌，是體內常見的定植菌，在長期大量廣譜抗菌藥物的壓力性篩選下會導致該菌從少量定植轉為優(yōu)勢菌而致病，尤其是碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用是最常見的誘因，因此臨床上在長時間廣覆蓋抗菌藥物使用下，要警惕嗜麥芽窄食單胞菌感染，而且該菌對碳青霉烯、頭孢類等抗菌藥物天然耐藥，本次分離到的9株嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、復方新諾明100%敏感，來自2018年CHINET的監(jiān)測數據顯示該菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥率低，敏感率近90%或以上[4]。而流感嗜血桿菌在本研究中僅見于非粒缺組(P<0.05)，該菌為常見的社區(qū)感染病原體，本研究中對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林舒巴坦、利福平保持高度敏感性(100%)。

對于革蘭氏陽性菌，粒缺與非粒缺患者共分離到金黃色葡萄球菌25株，研究發(fā)現，粒缺與非粒缺患者金黃色葡萄球菌均對常用抗菌藥物保持較低的耐藥率，本研究表明金黃色葡萄球菌不是本地區(qū)粒缺患者的常見致病菌[5]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率粒缺患者高于非粒缺患者，但差異無統計學意義(P>0.05)，未發(fā)現其對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、奎奴普丁/達福普丁耐藥菌株。臨床醫(yī)生在初始經驗性抗感染治療時不建議常規(guī)覆蓋金黃色葡萄球菌，這一點與《中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南(2016年版)》的推薦也是一致的[6]。凝固酶陰性葡萄球菌在粒缺患者和非粒缺患者比例分別為10.92%和15.79%，有報道稱該菌在血培養(yǎng)中分離率高達第2位[7]，該菌為皮膚常見定植菌，伍婷婷等[8]的研究表明血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌的污染率高達66.7%，國外也有研究表明表皮葡萄球菌多數為非致病菌，極少數可致病[9]，因多數為污染菌，臨床價值不大，故未對凝固酶陰性葡萄球菌進行耐藥分析，當血培養(yǎng)陽性時需要結合臨床癥狀體征及感染指標進行綜合判斷，其污染率的高低取決于采集血液標本過程中皮膚消毒是否徹底。

對于革蘭氏陰性菌，粒缺患者大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌中產ESBL菌株檢出率較高，分別為54.54%和33.33%，耐碳青霉烯腸桿菌的檢出率分別為15.15%和8.33%，銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率為10.52%，這提示粒缺患者中產ESBL菌株較多及對碳青霉烯類藥物較敏感，因此臨床醫(yī)生對于粒缺患者感染經驗性選擇抗菌藥物時應該首選哌拉西林他唑巴坦等加酶抑制劑[10-11]，或者是碳青霉烯類藥物。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率高達83.33%，高于2018年CHINET的監(jiān)測網數據73.2%。在過去十年碳青霉烯類藥物被認為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線，但隨著廣譜抗菌藥物特別是碳青霉烯類藥物的大量使用，其耐藥率逐年攀升，已成為當前臨床抗感染治療的難題。本研究共分離到14株鮑曼不動桿菌，均來自下呼吸道痰液標本，該菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質激素和免疫抑制劑在臨床治療中的廣泛應用，鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染逐年增加。盧健聰[12]通過回顧性分析161例鮑曼不動桿菌感染患者的臨床資料，發(fā)現其在下呼吸道定植率較高為52.2%，何發(fā)明[13]的研究也表明下呼吸道定植率高達59.5%，因大多數鮑曼不動桿菌為定植菌，若臨床癥狀輕，感染指標不高，可暫不用抗生素治療，故粒缺患者如果痰液標本培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌需要結合臨床癥狀體征及其他感染指標進行綜合分析，確定是否需要進行抗菌藥物治療。

總之，血液病伴粒缺患者臨床分離菌以革蘭氏陰性菌為主，對含有加酶抑制劑的復合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物具有較高的敏感性，這對于粒缺患者經驗性抗感染治療藥物的選擇具有一定的臨床指導意義。