82耳鼓膜完整的傳導性聾耳內鏡下聽骨鏈重建療效觀察

張文韜 童步升

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（合肥 230000）

傳導性耳聾是耳科門診患者中常，見的聽力學表現(xiàn)。急、慢性化膿性中耳炎及分泌性中耳炎引起的聽力損失較容易通過臨床表現(xiàn)、鼓膜所見及顳骨高分辨率計算機斷層掃描（High Resolution Computed Tomography,HRCT）診斷。但仍有許多患者鼓膜完整，主要是由于各種非炎癥病因所致的聽骨鏈異常連接、中斷或固定，引起氣導傳音障礙，顳骨HRCT對其病變位置的診斷有限[1]。出于診斷和治療目的，這些患者接受了鼓室探查術。

傳統(tǒng)顯微鏡下的聽骨鏈重建術已發(fā)展十分成熟，但存在磨骨過多，創(chuàng)傷較大，患者術后恢復時間長等缺點。近年來耳內鏡手術的飛速發(fā)展已為臨床醫(yī)生處理中耳疾患提供了新的選擇。本研究回顧分析了耳內鏡診治非感染性鼓膜完整的傳導性耳聾的療效，探討疾病的臨床特征及耳內鏡的優(yōu)缺點，為耳內鏡的臨床應用提供參考及幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧分析了2016年2月到2019年2月因傳導性耳聾收治于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，并行耳內鏡下鼓室探查及聽骨鏈重建術的77例患者82耳的資料。所有患者否認中耳炎病史，未曾接受過耳外科手術治療，術前檢查鼓膜完整，純音測聽提示傳導性耳聾，聲導抗A/Ad/As型圖，顳骨HRCT均顯示乳突鼓竇正常，部分病例鼓室腔可見低密度類圓形軟組織影局限。我們收集了患者的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)、術前聽力學、影像學檢查資料，對患者的術中探查情況和術后隨訪的聽力檢查進行了統(tǒng)計與分析。

1.2 手術方法

全部患者由我科同一名高年資耳外科醫(yī)生行耳內鏡手術。所有患者采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。0°耳內鏡下，2‰鹽酸腎上腺素生理鹽水溶液于外耳道峽部后壁3點及12點處行骨膜下注射，針狀單極電刀在外耳道后壁距鼓環(huán)約0.5cm處作6點至11點的弧形切口，腎上腺素腦棉小片輔助環(huán)切刀向前上掀起鼓外耳道皮瓣，注意保護鼓索神經，進入鼓室。術中探查鼓室是否存在膽脂瘤，進一步檢查聽骨鏈的完整性及活動度，觀察兩窗反射。鐙骨底板活動、板上結構正常者，選用鈦質部分聽骨贗復物（partial ossicular replacement prosthesis，PORP）重建聽骨鏈；鐙骨底板活動但伴有板上結構殘缺不全或未發(fā)育者，以鈦質全部聽骨贗復物(total ossicular replacement prosthesis，TORP)重建聽骨鏈；植入TORP及PORP時注意以耳屏軟骨-軟骨膜隔絕鼓膜與植入物。對于鐙骨固定者，底板開窗植入人工鐙骨，連接于砧骨長腳或錘骨柄上；前庭窗閉鎖者小心辨認結構，行前庭窗開窗后亦植入Piston。適量明膠海綿顆粒填塞鼓室，防止移位。部分手術情況見圖1-3。

圖1 處理外傷性聽骨鏈，植入TORPFig.1 Traumatic Ossicular Disruption with TORP

圖2 處理先天性膽脂瘤，植入PORPFig.2 Congenital Cholesteatoma with PORP

圖3 處理耳硬化癥，植入PistonFig.3 Otosclerosis with Piston

1.3 術后隨訪

術后2周抽除術耳內金霉素紗條，并于術后1月、3月、6月、1年至1年半門診規(guī)律復診。復查時行檢耳鏡檢查、純音測聽及聲導抗檢查。以測試者純音測聽0.5Hz、1kHz、2kHz和 4kHz的氣、骨導閾值計算語頻區(qū)平均氣導（air-conduction threshold，AC）、骨導閾值（bone-conduction threshold，BC）以及氣骨導差（air-bone gap，ABG）平均值。術后3月純音測聽視為短期復查結果，術后1年及以上純音測聽視為長期復查結果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行，計量資料以均數(shù)±標準差表示。重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析，若不滿足球對稱性檢驗，則采用多元方差分析。組間治療前后差值（Δ）比較采用單因素方差分析或者Kruskal-Wallis H法，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全部77例患者82耳中，男性37例39耳；女性40例43耳。發(fā)病年齡從8-56歲不等，手術平均年齡（26.40±16.00）歲。28耳術后診斷為耳硬化癥，32耳診斷為先天性聽骨鏈畸形，包括Teuniseen分型Ⅰ型（先天性單純鐙骨固定）1耳，Ⅱ型（鐙骨固定伴有聽骨鏈中斷或固定）3耳，Ⅲ型（鐙骨底板活動伴有聽骨鏈中斷或固定）28耳。6耳術后診斷為先天性前庭窗閉鎖，即Teuniseen分型Ⅳ型（前庭窗或蝸窗閉鎖，伴有聽骨鏈及面神經發(fā)育畸形）。6耳術后診斷為先天性中耳膽脂瘤（EAONO/JOS分型均為Ⅰ期，即局限于鼓室腔）。10耳術后診斷為外傷性聽骨鏈中斷。根據(jù)鼓室探查所見，患耳聽骨鏈病變情況詳見表1。

表1 鼓室探查所見聽骨鏈情況Table 1 Ossicular chain and facial nerve findings in operations

患者主訴是聽力下降，次要癥狀為耳鳴。87.5%的先天性聽骨鏈畸形患者自幼即發(fā)現(xiàn)聽力下降，96.4%的耳硬化癥患者表現(xiàn)為漸進性聽力下降。耳鳴的發(fā)生率分別為：耳硬化癥（60.1%），先天性聽骨鏈畸形（15.6%），先天性前庭窗閉鎖（0），先天性中耳膽脂瘤（16.7%）外傷性聽骨鏈中斷（80.0%）。

患者術后平均住院日3.53日，未見嚴重的感音神經性耳聾及面癱癥狀。全部患者術后復查鼓膜愈合良好，無穿孔、感染。中耳膽脂瘤患者術后1年顳骨HRCT未見復發(fā)征象。主要的術后不良反應有：味覺障礙5例（2例味覺減退，2例舌麻木感，1例金屬味，考慮與鼓索神經術中過度牽拉有關），隨訪至術后1年主觀癥狀全部消失；術后一過性眩暈2例，予以激素沖擊、臥床等對癥處理，出院前癥狀已消失；耳鳴6例，主訴以低頻持續(xù)性耳鳴為主，術后2周抽取耳內紗條后癥狀消失。

所有患者均接受了聽骨鏈重建術。為利于統(tǒng)計，根據(jù)聽骨鏈的病變情況將本研究患者進行分類，圍繞鐙骨底板是否活動將患者分為3組：A組，鐙骨底板活動組44耳；B組，鐙骨底板固定組32耳；C組前庭窗閉鎖組6耳。各組的術前、術后短期及長期語頻AC、ABG以及ΔAC、ΔABG詳見表2。全體患者術后短期及長期的語頻AC較術前分別顯著降低了30.26±9.62dB和30.32±10.01dB，ABG顯著降低了28.16±9.85dB和28.99±10.33dB。但術后短期與長期語頻AC及ABG并無明顯統(tǒng)計學差異。獨立分析各組在術后短期及長期的復查中語頻AC及ABG亦分別均有顯著的改善。進一步對3組行組間比較，各組的術前的語頻BC在統(tǒng)計學并無顯著差異。統(tǒng)計學顯示，術前C組語頻AC顯著高于其余兩組，但A、B兩組間未見明顯統(tǒng)計學差異。不管是在術后短期還是長期復查中，A組語頻AC以及ABG都要顯著小于B、C兩組。進一步分析AC及ABG改善的程度發(fā)現(xiàn)，不管是術后短期還是長期復查中的ΔAC、ΔABG，A組均顯著高于B組，B、C兩組并無明顯差異（考慮C組樣本量過少）。A、B、C三組的純音聽閾見圖4。

表2 術前術后患者純音聽閾的比較Table 2 Average pure-tone threshold changes after the operation

圖4 不同分組純音聽閾聽力圖：A組鐙骨底板活動組；B組鐙骨底板固定組；C組前庭窗閉鎖組。Postop sm：術后短期；Postop lm：術后長期。Fig.4 Pure tone thresholds for different groups:group A with active stapes;group B with stapes fixation;group C with vestibular window clausura.Postop sm;postoperative short term;Postop lm：postoperative long term.

3 討論

研究表示，聽力下降年齡、是否為漸進性以及是否伴有耳鳴是鼓膜完整的傳導性聾術前鑒別診斷的重要依據(jù)[2]。通過詳細的病史詢問，外傷性聽骨鏈中斷應是首先被懷疑或排除的疾病。如無明確的外傷史，對于自幼出現(xiàn)聽力下降的未成年患者，術前診斷更多考慮先天性聽骨鏈畸形以及先天性中耳膽脂瘤，此類患者較少有耳鳴的癥狀。反之，盡管Bachor[3,4]等研究表示耳硬化癥發(fā)病年齡最小只有6歲，但在我們的研究中，耳硬化癥患者的發(fā)病年齡普遍大于18歲，這可能與人種差異有關；此類患者聽力大多呈漸進性下降，且常伴有耳鳴。本研究中80%（8/10）的外傷性聽骨鏈中斷患耳受累骨均為砧骨，這和砧骨的重量及連接方式密切相關。胚胎學提示，先天性聽骨鏈畸形主要是由于第一、第二鰓弓發(fā)育異常所致，后者更為常見，故鐙骨及砧骨長腳病變更尋常[5]。本研究中先天性聽骨鏈畸形患者圍繞砧鐙關節(jié)病變的占比為85%。6耳先天性中耳膽脂瘤中，病變均局限于上鼓室，包繞聽骨且對砧鐙關節(jié)有不同程度的破壞。結合先天性中耳膽脂瘤的上皮殘留學說[6]，發(fā)育畸形因素在此類患者的聽骨破壞中必然扮演著重要作用。先天性前庭窗閉鎖的患者，本研究中伴有面神經走向的異常的發(fā)生率為83.33%（5/6），這與其他[7,8]研究結果相近。值得慶幸的是，本研究中的所有病例無面神經的完全遮窗，故尚具有前庭窗開窗的余地。手術醫(yī)生術前需仔細閱讀患者的CT檢查，充分完善知情同意，術中亦需接受無法施行外科干預的可能?？偠灾哪ね暾膫鲗悦@在病因上復雜多變，聽骨鏈情況復雜，不可一概而論。

現(xiàn)代耳外科的目光集中在鐙骨底板的活動及鐙骨上結構的存在與否，因為這涉及到人工植入物型號的選擇[5]。通過術前與術后的AC及ABG比較，我們的觀察證實耳內鏡聽骨鏈重建術治療鼓膜完整的傳導性聾效果是顯著的。但是不同的聽骨鏈病態(tài)連接的療效具有差異。統(tǒng)計顯示鐙骨底板活動組療效最佳，ABG閉合最好，鐙骨底板固定組次之，前庭窗閉鎖組最差，與其他研究結果相近[9]。耳科醫(yī)生應充分認識到對于此類疾病、手術、療效的這種差異，及早識別導致手術難度增加，患者預后不佳的高危因素。因此術前的診斷與鑒別就顯得十分必要。

術前的純音測聽、顳骨HRCT是必不可少的。鼓膜完整的傳導性聾患者術前氣導聽閾大多表現(xiàn)為中至重度聽力損失。本研究中鐙骨固定組患者與活動組患者在術前聽力評估中無統(tǒng)計學差異。盡管前庭窗閉鎖組語頻氣導平均聽閾顯著高于另兩組，但筆者仍認為術前通過聽力的下降程度來進行鑒別并無太大意義。術前的聲導抗主要用于排除分泌性中耳炎相關疾病，但不同的鼓室圖可為聽骨鏈的連接情況提供大致的參考[7]。近年來，寬頻聲導抗被逐步投入到臨床應用中，因其可反映0.226～8kHz頻率范圍的聲音經過中耳和內耳被反射和吸收的情況，同時完成共振頻率、多頻鼓室圖等測試[10]，極大的豐富了無創(chuàng)探測中耳的數(shù)據(jù)類型。因此，針對不同人群建立相應的正常值范圍是必要的[11]。

盡管顳骨HRCT在鼓膜完整的傳導性聾的術前診斷率實際并不高[2,12]，但其在排除中耳炎性疾病、了解面神經位置等中有重要作用。近年來多層螺旋CT（MSCT）的應用及推廣，不僅進一步提高了掃描精度，而且運用不同計算技術，如平面重組（MPR）容積重現(xiàn)技術（VR）等可對聽骨鏈進行三維重建，多角度觀察，甚至于模擬手術視角（仿真內鏡技術）[13]。影像學的不斷探索勢必能進一步提高顳骨HRCT的價值。

相比顯微鏡，耳內鏡手術需要的切口更小且隱蔽，術后無需加壓包扎，更加美觀，患者術后舒適程度有很大的提高[14]。事實上，耳內鏡視野下無需磨除過多骨質，刮匙刮除盾板即可暴露上鼓室，這一方面避免了電鉆的過度使用，盡可能保留中耳乳突的正常解剖結構，另一方面也為耳內鏡下處理局限性膽脂瘤、探查整復聽骨鏈提供了現(xiàn)實基礎及理論可能。有研究表明，耳內鏡比顯微鏡在術后并發(fā)癥上有明顯的優(yōu)勢，耳內鏡且能減少膽脂瘤的殘留復發(fā)[15]。

手握持的耳內鏡具有充分的靈活性。對于中耳精細的結構，耳內鏡可自如地抵近離遠觀察，無需調整焦距，結合工作站可將圖像清晰的放大。因此，良好的光源成像系統(tǒng)以及足夠的操作空間，是耳內鏡手術成功的重要因素。耳內鏡手術應重視鼓外耳道皮瓣充分翻起，給中耳操作保留足夠的手術空間。在聽骨鏈重建的過程中，視野切勿緊跟手術器械“亦步亦趨”，而應充分利用耳內鏡廣角、靈活的特點，“眼見為實”，在直視下將植入物放置于滿意位置，并多角度觀察。外耳道的狹窄限制耳內鏡手術的客觀因素，而單手操作則是耳外科醫(yī)師必須克服的困難。

4 結論

我們的觀察表明，非炎癥性鼓膜完整的傳導性聾病因多變，主要以鐙骨底板固定及砧鐙關節(jié)畸形的聽骨鏈病變?yōu)橹?。耳內鏡下聽骨鏈重建術對于其療效滿意且可靠，是值得推廣的診療手段。