胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療非小細胞肺癌患者的臨床療效比較

鄭慧禹，邵志鵬，趙冬峰，楊玉倫

鄭州人民醫(yī)院胸外科，鄭州 450003

肺癌在全部惡性腫瘤中的發(fā)病率和病死率均居第1位，其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占全部肺癌的85%以上。外科手術(shù)切除是治療NSCLC的主要手段，能夠有效切除病灶，改善預(yù)后。其中傳統(tǒng)開胸手術(shù)是一種重要的術(shù)式，雖具有良好的治療效果，但因手術(shù)創(chuàng)傷大，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)延緩，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險增加，對手術(shù)治療效果產(chǎn)生不利影響。隨著醫(yī)療技術(shù)和外科手術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)逐漸成熟，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性較高等優(yōu)勢在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，尤其適用于心肺功能不全、年老體弱患者。本研究比較了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療NSCLC的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2019年2月鄭州人民醫(yī)院收治的NSCLC患者。納入標準：①符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的NSCLC診斷標準；②經(jīng)影像學(xué)檢查和病理活檢確診為NSCLC；③依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第 7 版 TNM 分期標準，TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；④年齡為40～75歲；⑤病歷資料完整。排除標準：①合并嚴重意識、精神障礙，無法配合完成治療；②具有手術(shù)、麻醉禁忌證；③合并嚴重心、肺、肝、腎等器官損傷，無法耐受手術(shù)治療；④既往有腹部手術(shù)史、腫瘤病史；⑤晚期腫瘤行姑息切除術(shù)者；⑥胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者；⑦合并其他部位惡性腫瘤；⑧術(shù)前進行過化療或放療；⑨合并凝血功能障礙。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入120例NSCLC患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為胸腔鏡組（n=60，接受胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)）和開胸組（n=60，接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)）。胸腔鏡組中，男34例，女 26例；年齡為 40～74歲，平均（60.17±9.27）歲；病程為5個月～4年，平均（1.56±0.82）年；TNM分期：Ⅰ期43例，Ⅱ期17例；腫瘤類型：鱗狀細胞癌17例，腺癌29例，腺鱗癌14例；病灶位置：右肺上葉11例，右肺下葉13例，左肺上葉14例，左肺下葉22例。開胸組中，男36例，女24例；年齡為41～75歲，平均（59.42±10.14）歲；病程為 4.5個月～4年，平均（1.63±0.77）年；TNM分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期19例；腫瘤類型：鱗狀細胞癌16例，腺癌28例，腺鱗癌16例；病灶位置：右肺上葉13例，右肺下葉11例，左肺上葉15例，左肺下葉21例。兩組患者的性別、年齡、病程、TNM分期、腫瘤類型及病灶位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者入院后均完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準備。術(shù)前3天流質(zhì)飲食，術(shù)前1天口服慶大霉素和替硝唑，術(shù)前1天口服100 ml 300%硫酸鎂。麻醉方式為氣管插管全身麻醉，常規(guī)導(dǎo)尿。術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染。胸腔鏡組患者行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，開胸組患者行傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療。兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2.1 胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù) 患者取健側(cè)90°臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在腋中線第7、8肋間處取長約1 cm的切口作為胸腔鏡套管口，置入直徑為1 cm的套管至胸腔內(nèi)，于肩胛下角線第8或第9肋間近腋后線處取一切口，長約1.5 cm，作為輔助操作孔，在第4肋間腋前線取長約3 cm的操作孔，由此置入胸腔鏡，于胸腔鏡下探查病灶的具體位置，采用電鉤及超聲刀分離腫瘤所在的肺動靜脈，結(jié)扎切除肺動靜脈，隨后按照淋巴結(jié)分布情況進行淋巴結(jié)清掃并切除肺葉，檢查無活動性出血且血運良好后，解除氣腹，沖洗胸腔后放置閉式胸腔引流管，清點紗布、器械無誤后，關(guān)閉胸腔。

1.2.2 傳統(tǒng)開胸手術(shù) 患者取健側(cè)90°臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果確定病灶位置，于后外側(cè)第5、6肋間取長約16 cm的切口，逐層切開組織，進胸探查病灶的具體位置，結(jié)扎后縫扎腫瘤所在相應(yīng)血管，將腫瘤所在肺葉切除，按照淋巴結(jié)分布情況進行淋巴結(jié)清掃并切除肺葉，檢查無活動性出血且血運良好后，解除氣腹，沖洗胸腔后放置閉式胸腔引流管，清點紗布、器械無誤后，逐層縫合。

1.3 隨訪方法

采用電話、信件、門診復(fù)查或上門等形式對患者進行隨訪，隨訪時間為1年，隨訪截止時間為2020年5月1日。

1.4 觀察指標及評價標準

①手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目（以病理結(jié)果為準）、引流管置管時間及住院時間。②近期療效，包括臨床療效、術(shù)后24 h疼痛評分。根據(jù)實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）評價患者的臨床療效：完全緩解（complete response，CR），所有目標病灶均消失；部分緩解（partial response，PR），基線病灶長徑總和縮小≥30%；疾病進展（progressive disease，PD），基線病灶長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），基線病灶長徑總和縮小未達PR或增加未達PD?？陀^緩解率（objective response rate，ORR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估術(shù)后24 h兩組患者的疼痛程度，總分為10分，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，評分越高說明疼痛越劇烈。③血清指標。分別于術(shù)前、術(shù)后3天抽取患者空腹肘靜脈血3 ml，置于4℃冰箱中45 min。然后將凝集后的血液置于離心機中，3500 r/min離心15 min。之后仔細吸取試管中的漿液，獲得血清，立即將其儲存于-80℃低溫冰箱中備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，試劑盒購自上海碧云天生物技術(shù)有限公司，具體檢測步驟按照試劑盒說明書進行。④生活質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究與治療組織肺癌患者生存質(zhì)量量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of lifelung cancer 43，EORTC QLQ-LC43）評價術(shù)前和術(shù)后1年兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括36個項目，其中27項為腫瘤共性條目，另外9項為肺癌附加條目，主要評估情緒、日常生活、活動能力、社會/家庭生活、肺癌附加因素評分及總分，總分及各維度評分采用國際量表規(guī)范化方法進行計分及換算，評分越高說明生活質(zhì)量越好。⑤術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染、肺部感染、支氣管胸膜瘺等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

胸腔鏡組患者的手術(shù)時間、引流管置管時間、住院時間均明顯短于開胸組，術(shù)中出血量明顯少于開胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）。兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

2.2 臨床療效和VAS評分的比較

胸腔鏡組患者的ORR和DCR分別為78.33%（47/60）和96.67%（58/60），與開胸組患者的75.00%（45/60）和88.33%（53/60）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=0.938、1.386，

P

＞0.05）（表2）。胸腔鏡組患者術(shù)后24 h的VAS評分為（6.01±1.39）分，明顯低于開胸組的（8.17±2.83）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=5.307，

P

＜0.01）。

表2 兩組患者的臨床療效

2.3 血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平的比較

術(shù)前，開胸組和胸腔鏡組患者的血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后3天，兩組患者的血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平均高于本組術(shù)前，且胸腔鏡組患者的血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平均低于開胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 術(shù)前和術(shù)后兩組患者血清IL-6、TNF-α、IL-10、CRP水平的比較（±s）

2.4 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，開胸組和胸腔鏡組患者的情緒、日常生活、活動能力、社會/家庭生活、肺癌附加因素評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后1年，兩組患者的情緒、日常生活、活動能力、社會/家庭生活、肺癌附加因素評分及總分均高于本組術(shù)前，且胸腔鏡組患者的上述評分均高于開胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 術(shù)前和術(shù)后兩組患者生活質(zhì)量評分的比較（±s）

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

胸腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%（6/60），明顯低于開胸組的23.33%（14/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=9.872，

P

＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

研究報道，早期NSCLC患者病灶較為局限，腫瘤細胞未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，予以手術(shù)治療可有效清除微轉(zhuǎn)移病灶，手術(shù)治療預(yù)后較好。其中傳統(tǒng)開胸手術(shù)是治療NSCLC患者的重要術(shù)式，其手術(shù)切口較大，可提供良好的手術(shù)視野，在一定程度上降低了手術(shù)難度。但手術(shù)視野廣的前提下切斷了多塊肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量明顯增多，且開胸和關(guān)胸時間較長，延長了手術(shù)時間。手術(shù)時間延長使胸腔暴露時間延長，導(dǎo)致切口感染、肺部感染等發(fā)生風險增加，不利于患者生活質(zhì)量的提高。

目前，外科手術(shù)技術(shù)不斷提高，手術(shù)器械設(shè)備不斷更新，微創(chuàng)理念逐漸應(yīng)用于肺癌的臨床治療，其克服了傳統(tǒng)開胸手術(shù)的弊端，具有創(chuàng)傷小、病灶清除率高、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且開胸和關(guān)胸時間短，整體手術(shù)時間和胸腔暴露時間縮短，降低了術(shù)后切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，從而促進了患者術(shù)后恢復(fù)，符合現(xiàn)代微創(chuàng)及快速康復(fù)理念和要求。本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡組與開胸組患者的ORR和DCR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；胸腔鏡組患者的手術(shù)時間、引流管置管時間及住院時間均明顯短于開胸組，術(shù)中出血量明顯少于開胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）；術(shù)后1年，胸腔鏡組患者的情緒、日常生活、活動能力、社會/家庭生活、肺癌附加因素評分及總分均高于開胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。說明胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療NSCLC患者均可有效清除微轉(zhuǎn)移病灶，但前者能夠縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕心肺功能損傷，加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，從而保障患者術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)后疼痛是患者術(shù)后能否正常咳嗽及康復(fù)極為重要的因素，本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡組患者術(shù)后24 h的VAS評分明顯低于開胸組，說明胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可減輕NSCLC患者的術(shù)后疼痛程度，與熊輝的研究結(jié)果一致。研究表明，機體受到的創(chuàng)傷越大，血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平越高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3天，胸腔鏡組患者的血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平均低于開胸組（

P

＜0.05），胸腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開胸組（

P

＜0.01）。說明胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)更輕微，整體免疫狀態(tài)更好，因此其對機體造成的損傷更小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也更低，與既往研究結(jié)果一致。但是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)費用高，基層醫(yī)院及縣級醫(yī)院的手術(shù)設(shè)備及手術(shù)操作技術(shù)存在限制，臨床尚無法進行特別復(fù)雜的手術(shù)，因此僅對于早期NSCLC或心肺功能不全、年老體弱患者療效顯著。

綜上所述，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療NSCLC均具有較好的近期臨床效果，但前者在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面更具優(yōu)勢，且患者生活質(zhì)量更佳。