大劑量倍他樂(lè)克在老年主動(dòng)脈夾層中的臨床療效評(píng)價(jià)

劉玉雙，潘淑芬，周蘭嬌，王細(xì)文

廣州市老年醫(yī)院老年病科，廣東 廣州 510000

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection， AD）是一種臨床嚴(yán)重心血管急癥，主動(dòng)脈中層的夾層血腫引起病情變化及其兇險(xiǎn)，本病發(fā)展迅速，可累及心臟、消化道、腎臟等多個(gè)器官，早期死亡率高，部分患者在就診前即死亡［1］，病情控制后仍需終身降壓治療。因此，早期及時(shí)治療對(duì)患者生存率和死亡率有重要影響，但是要做到及時(shí)有效的控制病情及其困難。本研究探討大劑量倍他樂(lè)克在老年AD中的臨床療效評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

AD的診斷主要依據(jù)是影像學(xué)檢查，其中數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）對(duì)AD的診斷準(zhǔn)確率＞95%，被認(rèn)為是診斷AD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示內(nèi)膜撕裂的位置、范圍、入口、出口及主動(dòng)脈分支和主動(dòng)脈瓣的受累情況，臨床常用于腔內(nèi)治療術(shù)中的評(píng)估和支架定位［2］。根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》中AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性背、胸痛，常合并高血壓?。ㄋ闹獕翰顒e大），可伴主動(dòng)脈瓣返流、休克、暈厥等，胸部X線示縱膈或主動(dòng)脈增寬，CT具有高度敏感性和特異性，并且經(jīng)全主動(dòng)脈CTA顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，清晰顯示游離的內(nèi)膜片段和AD的真假腔征［3］。倍他樂(lè)克具有膜穩(wěn)定作用，無(wú)內(nèi)源性擬交感活性，對(duì)心臟β1受體有較大的選擇作用，大劑量倍他樂(lè)克可阻滯血管及支氣管平滑肌的β2受體。抑制異丙腎上腺素的興奮心臟作用強(qiáng)度與普萘洛爾相似，可減慢心率降低猝死率，降低心源性猝死事件的發(fā)生，抑制異丙腎上腺素?cái)U(kuò)張選管平滑肌作用的劑量為普萘洛爾的100倍［4］。老年AD患者血壓水平均顯著增高，血壓水平增高則反映血管內(nèi)膜缺血缺氧程度。該研究對(duì)20例老年AD患者應(yīng)用大劑量倍他樂(lè)克治療前后的血壓水平進(jìn)行了療效觀察。

1.2 觀察對(duì)象

選擇廣州市老年醫(yī)院老年病科于2019年9月—2020年9月收治的老年科的AD患者20例作為臨床研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)主動(dòng)脈疾病診治指南、《內(nèi)科學(xué)》中AD相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)全主動(dòng)脈CTA證實(shí)，病程均＜72 h，年齡65周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心動(dòng)過(guò)緩（心率＜45次/分）、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、頑固性低血壓（收縮壓＜100 mmHg）、失代償性心力衰竭、外周血管疾?。ㄓ兄w壞疽危險(xiǎn)）、呼吸抑制、精神錯(cuò)亂、神志喪失、支氣管痙攣（支氣管哮喘、慢性阻塞性肺?。⒌脱前Y、高鉀血癥、P-Q間期＞0.24 s、QRS波增寬的心律失?；颊摺?yán)重腎功能損害、應(yīng)用洋地黃者、對(duì)β受體阻滯劑過(guò)敏者。

將患者隨機(jī)分為大劑量倍他樂(lè)克組（10例）和常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組（10例）。納入的20例患者中，大劑量倍他樂(lè)克組：男7例、女3例，年齡65～84歲，平均年齡（74.4±9.8）歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，冠心病8例，糖尿病3例。常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組：男6例、女4例，年齡66～85歲，平均年齡（74.9±9.4）歲；合并高血壓8例，冠心病7例，糖尿病4例。所有研究?jī)?nèi)容經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

大劑量倍他樂(lè)克組和常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組，入組后均給予拜阿司匹林100 mg，1次/d；阿托伐他汀20 mg，1次/d，一個(gè)療程15 d。大劑量倍他樂(lè)克組在上述給予拜阿司匹林、阿托伐他汀基礎(chǔ)上給予大劑量倍他樂(lè)克150 mg口服，2次/d，共15 d。常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組47.5 mg口服，1次/d，共15 d，其他對(duì)癥支持治療相同。

1.4 觀察指標(biāo)

老年科AD患者治療前和治療后15 d每日清晨分別測(cè)空腹血壓，測(cè)血壓前避免情緒波動(dòng)、高脂飲食和飲酒，并排除發(fā)熱、免疫接種、腫瘤患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓水平比較

治療前大劑量倍他樂(lè)克組（5.68±1.14）與常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組（5.10±1.18）血壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后大劑量倍他樂(lè)克組（2.93±0.75）較常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組（2.47±0.09）治療后血壓水平明顯改善，大劑量倍他樂(lè)克組血壓水平顯著低于常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療前兩組一般資料

大劑量倍他樂(lè)克組與常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組治療前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前兩組一般資料比較 例

2.3 治療前兩組血壓比較

大劑量倍他樂(lè)克組與常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組治療前血壓水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前兩組的血壓比較（±s）

表2 治療前兩組的血壓比較（±s）

組別大劑量倍他樂(lè)克組（n=10）常規(guī)量倍他樂(lè)克組（n=10）P年齡（歲）74.4±9.8 74.9±9.4 0.075收縮壓（mmHg）159.84±22.02 158.33±21.11 0.79舒張壓（mmHg）86.05±13.18 85.92±12.50 0.852

2.4 不良反應(yīng)情況

大劑量倍他樂(lè)克組和常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 例（%）

3 討 論

AD發(fā)生率0.5～2.95/（10萬(wàn)人/年），男性高于女性，由于年齡增長(zhǎng)等各種原因，主動(dòng)脈血管壁順應(yīng)性下降，血管內(nèi)的血流對(duì)管壁造成的壓力增大，進(jìn)一步損傷血管壁，因此中老年人居多，未經(jīng)治療的急性?shī)A層6 h內(nèi)死亡率超過(guò)22.7%，24 h內(nèi)病死率超過(guò)50%，一周內(nèi)死亡率超過(guò)68%［5］。AD與高血壓、主動(dòng)脈炎性疾病、動(dòng)脈粥樣硬化及潰瘍、動(dòng)脈瘤、高齡、吸煙、血脂異常、糖尿病等有關(guān)，50.1%～75.9%AD患者伴有高血壓史、心動(dòng)過(guò)速，廣州市老年醫(yī)院主要就診人群是65歲以上老年人，因老年人多合并慢性?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕翰〉龋?、手術(shù)耐受性差，因此大多數(shù)老人及家屬拒絕手術(shù)治療，因此有效的內(nèi)科治療高血壓尤為重要。部分同意手術(shù)的患者，在術(shù)前應(yīng)密切監(jiān)護(hù)下用藥物控制血壓、心率穩(wěn)定，以減少對(duì)主動(dòng)脈壁的側(cè)壓力，預(yù)防夾層繼續(xù)擴(kuò)大和主動(dòng)脈破裂，提高手術(shù)成功率。AD是主動(dòng)脈中層破壞或壞死，由于血壓波動(dòng)引起血管壁橫向剪切力增大，致內(nèi)膜撕裂、壁間血腫蔓延，形成動(dòng)脈壁假腔，通過(guò)破口與真腔相通，形成“夾層”［6］。AD發(fā)生主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液由內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中膜，造成主動(dòng)脈壁形成真假兩腔，出現(xiàn)一系列病理生理反應(yīng)，AD破裂可造成急性心包壓塞、急性左心衰、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、胸腹腔積血、縱隔和后腹膜血腫，重要器官如心肌梗死、腦及腎和腸道、脊髓缺血［7］。AD患者早期診斷和及時(shí)治療直接影響其生存率，該研究結(jié)果顯示，老年AD患者血壓水平顯著高于正常范圍，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示老年AD患者血壓波動(dòng)幅度較大。本研究結(jié)果顯示，大劑量倍他樂(lè)克組患者治療前血壓水平與常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組血壓水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后大劑量倍他樂(lè)克組血壓水平均較常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組明顯改善。大劑量倍他樂(lè)克組與常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組間性別比及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大劑量倍他樂(lè)克組與常規(guī)劑量倍他樂(lè)克組合并基礎(chǔ)疾病比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。倍他樂(lè)克為β受體受體抑制劑，大劑量倍他樂(lè)克通過(guò)抑制心率、平穩(wěn)降壓主要發(fā)揮促進(jìn)血管內(nèi)膜修復(fù)的作用，減少血管內(nèi)膜受損［8］；大劑量倍他樂(lè)克則具有選擇性，尤其對(duì)心臟β1受體［9］。此外，大劑量倍他樂(lè)克能抑制心臟興奮作用，抑制血管平滑肌，改善微循環(huán)，增加AD分離區(qū)血液供應(yīng)，從而降低血壓水平［10］。該研究結(jié)果表明，大劑量倍他樂(lè)克和拜阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用在降低血壓水平、控制心率方面優(yōu)于常規(guī)劑量倍他樂(lè)克聯(lián)用拜阿司匹林，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大劑量倍他樂(lè)克不僅降低心率，改善微循環(huán)，尚可阻滯血管平滑肌上的β2受體［10］，從而有利于血管內(nèi)膜的恢復(fù)。該研究結(jié)果顯示，大劑量倍他樂(lè)克與拜阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用在老年AD患者的治療中具有一定潛力，且AD分離破裂出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)也未見(jiàn)增加。