犬人造胃瘺管手術(shù)案例分析

弓玲玲，盧愛桃，烏日山，王 瑞，馬 蕊，余永麗，黃 偉，杜 山

（1. 內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2. 內(nèi)蒙古綜合疾病預(yù)防控制中心， 內(nèi)蒙古 呼和浩特010031；3.呼和浩特市賽罕區(qū)農(nóng)牧水利局農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全檢驗檢測站，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

瘺管是一種狹長的病理性管道， 造瘺手術(shù)是一種人為的使體內(nèi)器官與體外相通的手術(shù)，通過手術(shù)可以便于進行腺體、 內(nèi)容物等的采集或灌注。 近年來，犬的食道疾病逐年增加，例如食道腫瘤、食道瘺、食道狹窄等［1］，所以該類手術(shù)可以適應(yīng)病犬的飼養(yǎng)管理，改善生活質(zhì)量。 同時， 犬的實驗手術(shù)在臨床造模實驗中占據(jù)了很大比例，犬與人類均為單胃動物，所以實驗犬的胃瘺管實驗近年來越來越多， 術(shù)后可以定時采取胃液或放入藥物， 從而滿足實驗要求［2］。 目前，犬的尿道造瘺、膀胱造瘺手術(shù)較為常見，其手術(shù)方法、并發(fā)癥均有報道，但是手術(shù)方式有所不同，使用瘺管材料也不一樣，如金屬導(dǎo)管、乳膠材料、硅橡膠、聚乙烯材質(zhì)等。 而且，由于該手術(shù)容易引起瘺管閉合不全、 腹腔液體滲出等并發(fā)癥，術(shù)后護理、創(chuàng)傷管理等一直存在一些難點和困難［3］。 在造瘺手術(shù)后，肉芽組織生長狀況和病理切片方面尚無詳細(xì)的報道。 筆者選擇5 例犬人造胃瘺手術(shù)，采用硅橡膠材質(zhì)瘺管，通過手術(shù)治療過程和術(shù)后病理組織切片變化分析進行闡述和討論。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實驗動物實驗犬共5 只，3 只為拉布拉多犬，均為雌性，體重（32±2.3）kg，年齡2 歲；1 只為金毛獵犬，雄性，體重45 kg，8 歲，先天性食道環(huán)；1 只為德國牧羊犬，雄性，體重42 kg，7 歲，食道腫瘤。 以上實驗犬經(jīng)免疫、驅(qū)蟲、全面體檢和適應(yīng)性飼養(yǎng)3 周后進行試驗研究。

1.1.2 藥品、耗材與器械丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，20181105），異氟醚（山東科源制藥有限公司，20190521），瘺管（寧夏大學(xué)生產(chǎn)，規(guī)格見圖1），吸入麻醉機（JORVET，MODEL2002），麻醉監(jiān)護儀（JORVET，J350）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前5 d 靜脈注射奧美拉唑注射液（1 mg/kg，每天1 次），術(shù)前12 h 禁食，6 h 禁飲。

1.2.2 麻醉與保定雙側(cè)臂頭靜脈放置22G 留置針，丙泊酚［6.5 mg（kg·BW）］一次性靜脈推注，實施氣管插管術(shù)，連接吸入麻醉機，行異氟醚吸入麻醉。 隨后對犬進行仰臥保定，對心電、動脈壓、呼吸、血氣等進行實時麻醉監(jiān)測。

1.2.3 術(shù)部腹底腹中線水平線左側(cè)旁3 cm 切口，臍孔前約1 cm，切口長度約7 cm。

1.2.4 術(shù)式術(shù)部除毛，消毒，隔離。 一次性切開皮膚約7 cm。 鈍性分離腹直肌，皺襞切開腹膜，找到胃大彎， 并拉到體外， 使用無菌大紗布隔離墊襯。 在沿胃大彎無血管處直線切口處，使用GB 8號獸用縫合絲線預(yù)先做雙圈荷包縫合， 雙圈之間間隔0.5 cm，線頭留10 cm，留出的線頭反方向拉出（見圖2）［4］。先皺襞切開胃壁一小孔，排出氣體，必要時放入膠管，排出胃液；減壓后，將下圈折疊好的胃瘺管（提前在75 ℃的0.1%新潔爾滅消毒液中浸泡待用）塞入胃內(nèi)，推展瘺管下圈皺褶，并由助手迅速對瘺管口塞入無菌脫脂棉， 以防止胃液流出。術(shù)者首先將荷包縫合內(nèi)圈線拉緊第一結(jié)，由助手使用組織鉗將胃壁皺縮， 由第二助手固定第1 結(jié)，術(shù)者打第2 結(jié)。 同法，術(shù)者與助手配合將外圈荷包縫合線拉緊并打結(jié)。要求胃壁組織內(nèi)翻，檢查有無漏出胃液，取出瘺管口的脫脂棉，替換為胃瘺管膠塞， 沿胃瘺將腹直肌與腹膜沿著頭側(cè)與尾側(cè)分別做結(jié)節(jié)縫合，并對瘺管進行壓力縫合，保證無腹液漏出。 最后結(jié)節(jié)縫合皮膚［5］。

1.2.5 術(shù)后護理術(shù)后3 d 安全限飼， 通過液體療法進行維持。24～48 h 實施監(jiān)護。3 d 后經(jīng)瘺管灌入流食，每日5 次。術(shù)后每日2 次對肌肉與瘺管之間注入聚維酮碘軟膏（或油劑），瘺管與皮膚之間墊襯自透明墊片。術(shù)后5 d 靜脈注射抗生素。犬戴伊麗莎白圈，以防止舔蹭。

2 結(jié)果與分析

2.1 術(shù)后恢復(fù)

5 只犬術(shù)后15～25 d 均取得良好愈合，并可以適應(yīng)流食飼喂。

2.2 病理結(jié)果

術(shù)后6 個月，對2 只犬麻醉后通過手術(shù)方法在瘺管周圍上下左右4 個位置取直徑約6 mm 大小組織塊。通過病理切片，HE 染色觀察發(fā)現(xiàn)，肉芽組織質(zhì)地均勻致密，有極少的紅細(xì)胞存在，表明肉芽組織生長良好，且均為成熟肉芽組織（見圖3、圖4）。

圖1 胃瘺管構(gòu)造圖

圖2 胃瘺管預(yù)切開線及荷包縫合線示意圖

圖3 1號犬肉芽病理切片（HE 染色，100×）

圖4 2號犬肉芽病理切片（HE 染色，100×）

3 討論

3.1 術(shù)部選擇

為了防止腹腔液體漏出并引起感染， 犬人造胃瘺管手術(shù)術(shù)部要選擇在腹中線旁切口， 以利用腹直肌做擠壓。但是縫合該部位時要求務(wù)必壓緊，尤其是最接近瘺管部位［6-7］。

3.2 術(shù)部護理

胃瘺管手術(shù)的術(shù)后護理十分關(guān)鍵［8］。 為了促進肉芽的生長， 需連續(xù)5～7 d 在肌肉層與瘺管之間注入聚維酮碘軟膏，一方面可防止腹液流出，同時還可刺激肉芽的生長。 胃切開的部位應(yīng)選擇在胃大彎無血管處，術(shù)后不影響胃的正常蠕動。通過觀察發(fā)現(xiàn)，5 例犬術(shù)后的胃蠕動性未受影響。

3.3 瘺管的選擇

近年來， 犬的生理性人造瘺管手術(shù)均參考巴甫洛夫氏胰主導(dǎo)管外移術(shù)［9］。 人造胃瘺管的選擇要滿足以下條件：①適應(yīng)犬的體重及胃的大?。虎谝凶銐虻膹椥院晚g性，以便長期留置在胃內(nèi)；③耐腐蝕性，以適應(yīng)犬胃內(nèi)的胃酸［10］。該次5 例手術(shù)均選擇寧夏大學(xué)的橡膠胃瘺管，其大小、彈性、耐腐蝕性均滿足要求。 如果犬的體型較小（小于10 kg），需要定制或選擇更小的瘺管。

3.4 胃壁的縫合

縫合胃壁時要適應(yīng)瘺管，既防止胃內(nèi)容物流出，又要利于形成增生和肉芽［11］，所以5 例犬均采取雙層胃壁漿膜肌層內(nèi)褥式荷包縫合，同時縫合時要求拉緊縫合線， 助手配合將黏膜層務(wù)必翻入胃內(nèi)。 關(guān)于縫合線的選擇，筆者建議使用獸用國標(biāo)12 號縫合線 （不建議使用PGA 等可吸收縫合線），既可以滿足張力要求，又不至于將胃壁拉穿［12］。

3.5 加入墊片

為了防止瘺管嵌入胃內(nèi)， 或由于腹壓增大造成瘺管脫出［13-14］，墊片可選擇亞克力塑料板，厚度建議3 mm，直徑需超出瘺管3 cm 左右，可自行制作。為防止墊片下皮膚由于不透氣造成褥瘡，可對墊片進行打孔，小孔直徑大小建議3 mm，但不能使墊片壓迫肋骨弓［15］。安裝墊片時，首先將瘺管上圈折疊，并借助3 把腸鉗加持固定，套入墊片，拉拽折疊后的瘺管上圈， 待墊片完全套入后松開腸鉗，放平瘺管上圈。 通過該次實驗研究發(fā)現(xiàn)，該法可有效防止瘺管脫落。

4 結(jié)論

選擇合適大小及材質(zhì)的胃瘺管， 采取適當(dāng)?shù)奈副诩凹∪饪p合方法， 并在術(shù)后使用合理的刺激肉芽的生長方法， 犬人造胃瘺管手術(shù)可取得較高的成功率。 以上手術(shù)操作心得可為該類型手術(shù)提供實踐參考。