臨床路徑多維度管理模式的構(gòu)建探討

陳愛香 費麗萍 原志芳 靳燕 馬駿 李惠 郝麗霞

臨床路徑[1-4]是指醫(yī)師、護士及其他專業(yè)人員針對某些病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風險和提高醫(yī)療資源利用效率為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以達到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少資源浪費、使患者獲得適宜的醫(yī)療護理服務(wù)的目的。不同級別、類別醫(yī)療機構(gòu)的臨床路徑運行存在差異，在臨床路徑的管理中應(yīng)加以重視，從制度設(shè)計、路徑細化、技術(shù)融合等方面擴大臨床路徑的覆蓋面，提升路徑的管理比率和運行效率[5]。2016 年9月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》明確將臨床路徑、品管圈作為醫(yī)療質(zhì)量管理工作的一項重要工具[6]，管理工具的科學(xué)、合理應(yīng)用是保障、控制、提升醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。近年來，品管圈活動在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)得到迅速發(fā)展，極大地推動了醫(yī)療質(zhì)量的改善[7-10]。隨著品管圈活動的廣泛推廣和相關(guān)研究的逐步深入，課題研究型品管圈更適合于醫(yī)生團隊和行政部門[11]。為此，我院嘗試通過課題研究型品管圈構(gòu)建臨床路徑多維度管理模式，以突破我院當前臨床路徑管理現(xiàn)狀，創(chuàng)造魅力性品質(zhì)[11]，取得滿意效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過數(shù)據(jù)調(diào)取、資料查閱、現(xiàn)場核實、訪談等方法，收集我院住院患者臨床路徑資料3 712 份，其中活動前（2017 年1—12 月）1 777 份，活動后（2019 年4—7 月）1 935 份。

1.2 研究方法

按照課題達成型品管圈活動步驟[12]開展活動，對活動前后臨床路徑相關(guān)指標進行分析，評估改善效果。

1.2.1 成立課題研究型品管圈小組 圈名為“質(zhì)管圈”，2018年4 月1 日成立，以質(zhì)控辦為核心、多科室人員參與。圈長由質(zhì)控辦主任擔任，圈員共人16 人，包括醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、病案管理科、網(wǎng)絡(luò)信息科、臨床醫(yī)技科室等骨干。并邀請部分院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室和醫(yī)輔科室負責人作為圈外專家咨詢團，保障活動的實施。

1.2.2 主題選定及活動計劃擬定 以打分法進行主題評價，全體圈員通過頭腦風暴確定4 個備選主題，進而應(yīng)用優(yōu)先次序矩陣表，以5-3-1 評價法，從上級政策、可行性、迫切性、圈能力4方面對備選主題進行評估，最后選定總分最高的“多維度構(gòu)建臨床路徑管理新模式”為本期品管圈活動主題。通過品圈改善途徑（QC STORY）判定，本期品管圈活動主題類型為課題研究型?；顒訃栏褡裱n題研究型品管圈步驟進行，活動時間為2018 年4 月1 日—2019 年3 月31 日。

1.2.3 課題明確化 以主管部門、臨床科室、醫(yī)技科室及醫(yī)療輔助科室為主導(dǎo)，從人員、設(shè)備、方法、制度、信息5 個方面，采用5W1H 方法對不同科室、不同人群的現(xiàn)狀問題進行調(diào)查。運用“望差圖與攻堅點挖掘表”，根據(jù)調(diào)查的現(xiàn)況水平，設(shè)定期望水平、望差值，發(fā)掘攻堅點，并邀請圈外專家參與討論。從上級政策、圈的優(yōu)勢、克服能力3 方面按三段評分法（強5 分、中3 分、弱1 分）對每個攻堅點進行評價，選定攻堅點并進行整合，共得到6 個攻堅點：（1）成立臨床路徑管理多學(xué)科協(xié)作團隊，提高醫(yī)務(wù)人員臨床路徑認知水平及重視程度；（2）建立臨床路徑信息化管理平臺，改進臨床路徑信息系統(tǒng)；（3）建立臨床路徑藥品、檢查等專用目錄，開通檢查綠色通道；（4）優(yōu)化臨床路徑文本、建立臨床路徑管理部門協(xié)調(diào)機制；（5）補充完善制度、充分發(fā)揮臨床路徑管理委員會的作用，進行質(zhì)量控制；（6）將實施臨床路徑轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在行為，臨床路徑總目標和分目標均提升，達到魅力品質(zhì)。

1.2.4 目標設(shè)定 通過咨詢專家、查閱國家相關(guān)政策、文件通知及相關(guān)文獻、依據(jù)標桿，設(shè)定總體目標和分目標。

總體指標：臨床路徑入徑率[13-14]由46.5%提升到60.0%；完成率[13，15-16]由70.3%提升到80.7%；覆蓋率[13，17]由30.3%提升到50.0%。

效率指標：選取骨科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管介入等重點科室部分臨床路徑病種的平均住院日，以股骨頭壞死≤18 天[18]，病毒性腦炎（輕癥）≤28 天[19]，急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治療≤14 天[20]為代表。

1.2.5 方策擬定 圈員集思廣益，針對6 大攻堅點進行方策依次展開，擬定方策20 條。圈員針對每一個方策從科學(xué)性、可行性、經(jīng)濟性、效益性按三段評分法（強5 分、中3 分、弱1 分）進行評價。由圈員14 人評分，依據(jù)80/20 原則，達224 以上（14 人×4 項×5 分×80%=224）為判定方策，共選出16 條。

1.2.6 最適方策追究 邀請圈外專家，與圈員共同針對擬采納的16 條最適方策，采用過程決策程序圖（PDPC 法，P-pross，D-decision，P-program，C-chart）從障礙、副作用、消除障礙3 方面，進行最佳方策追究，再經(jīng)“得失表”分析得與失，最后調(diào)整為4個方策群組，分別為：建立臨床路徑規(guī)范管理制度體系、建設(shè)臨床路徑信息化管理平臺、構(gòu)建“線上+線下”混合式培訓(xùn)模式、構(gòu)建臨床路徑動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管體系。

1.2.7 最適方策實施與檢討 方策群組Ⅰ：建立臨床路徑規(guī)范管理制度體系?；顒忧?，臨床路徑制度滯后，對工作中的一些新要求、新變化，沒有與之相適應(yīng)的管理辦法等。針對該問題，采取如下措施：（1）成立制度編制小組，院長擔任組長，確定成員，明確職責，并設(shè)立辦公室；（2）編制臨床路徑管理與持續(xù)改進手冊，內(nèi)容包括：臨床路徑管理工作實施方案、臨床路徑管理工作制度、臨床路徑實施績效考核方案、臨床路徑多部門協(xié)調(diào)機制、臨床路徑管理目標、臨床路徑管理知情同意相關(guān)制度、臨床路徑專項管理職能科室檢查標準細則、臨床路徑專項管理科室統(tǒng)計分析表、臨床路徑滿意度調(diào)查表（醫(yī)、患）；（3）優(yōu)化臨床路徑文本、制定檢查標準細則；標準化醫(yī)囑、病歷、知情同意等；電子化、標準化、套餐化醫(yī)療文書；編制患者版臨床路徑及健康教育手冊；（4）對制定的制度的可行性、適用性進行論證；（5）實施、推廣、培訓(xùn)相關(guān)制度。

方策群組Ⅱ：建設(shè)臨床路徑信息化管理平臺。針對臨床路徑無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息化管理的現(xiàn)況，主要從以下各環(huán)節(jié)入手：（1）詢證信息系統(tǒng)服務(wù)項目的作用，與廠家共同討論臨床路徑管理模塊的功能與設(shè)計；（2）網(wǎng)絡(luò)信息科制定信息系統(tǒng)軟件升級服務(wù)項目方案，升級醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，搭建臨床路徑信息化管理平臺；（3）啟動臨床路徑信息化平臺的使用，分批、分次、分科室，逐漸增加病種等相關(guān)內(nèi)容的導(dǎo)入，對全院臨床路徑病種進行管理；（4）培訓(xùn)臨床醫(yī)護人員和職能部門人員；（5）加強對平臺的維護和管理，確保平臺的持續(xù)使用和不斷升級，滿足臨床使用。

方策群組Ⅲ：構(gòu)建“線上+線下”混合式培訓(xùn)模式。針對醫(yī)務(wù)人員被動執(zhí)行臨床路徑，沒有內(nèi)化為自覺行為，醫(yī)患知曉率低的問題，采取如下措施：（1）組建多學(xué)科培訓(xùn)團隊，確定師資力量；（2）對師資團隊進行培訓(xùn)和考核；（3）利用泛雅平臺構(gòu)建“線上+線下”混合式培訓(xùn)模式，完成對醫(yī)護人員臨床路徑知識培訓(xùn)計劃；（4）對患者通過健康教育手冊、臨床路徑患者版口袋書、健康大講堂等多途徑、多方位的培訓(xùn)模式；（5）在培訓(xùn)基礎(chǔ)上，增加培訓(xùn)效果考核，線上課程主要通過設(shè)置隨堂測試、闖關(guān)模式等環(huán)節(jié)考核，線下通過臨床路徑知識競賽、臨床案例專項討論等考核，鞏固培訓(xùn)效果。

方策群組Ⅳ：構(gòu)建臨床路徑動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管體系。對委員會沒有充分發(fā)揮作用，動態(tài)監(jiān)管不到位的問題，采取措施：（1）成立臨床路徑指導(dǎo)評價小組，由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，主管部門負責人任成員，明確各自職責，推動實施；（2）在臨床路徑委員會指導(dǎo)下，建立臨床路徑動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管相關(guān)指標、目標、制度、流程和方法；（3）組建臨床路徑管理兼職工作人員微信管理平臺，保持長效靈活溝通機制；（4）對全體醫(yī)護人員進行培訓(xùn)、考核；（5）每季度在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析反饋會上進行專項反饋。

1.3 評價指標

1.3.1 有形成果評價 （1）總指標：包括入徑率、完成率和覆蓋率，計算公式分別為：

入徑率=實際入徑例數(shù)/應(yīng)入徑例數(shù)×100%，完成率=完成的例數(shù)/實際入徑例數(shù)×100%，覆蓋率=實際入徑例數(shù)/實際出院例數(shù)×100%。（2）效率指標：選取心血管介入、神經(jīng)血管介入、骨科等重點科室部分臨床路徑病種的平均住院日。

1.3.2 無形成果評價 開展本次活動后，對16 名圈員在QCC手法運用、解決問題能力、專業(yè)知識程度、質(zhì)量管理意識、團隊精神、邏輯思維等方面進行自評。采用10 級評分，每項每人最高10 分，最低1 分，總分為160 分。品管圈的活動成長值=活動后平均值-活動前平均值。通過正負向來評價無形成果，正向說明提升，負向說明下降。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 通過以上方策實施，總指標：入徑率、完成率、覆蓋率分別上升至61.1%、81.3%、52.0%；效率指標：股骨頭壞死、病毒性腦炎、急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治療的平均住院日分別縮短至（17.90±1.40）天、（27.90±1.02）天、（13.80±0.31）天；與活動前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.1.2 與此同時，醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑知曉率達90.7%、患者對臨床路徑知曉率達44.7%、主管部門動態(tài)監(jiān)測次數(shù)增加至（4.5±0.2）次、醫(yī)師管理病歷時間縮短至（1.5±0.2）h，與活動前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.1.3 骨科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科、口腔科4 個科室在活動前部分指標不達標，活動后，入徑率、完成率、覆蓋率均達到設(shè)定目標，與活動前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 活動前后臨床路徑總指標和效率指標比較

表2 活動前后有形成果指標比較

表3 活動前后骨科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科、口腔科臨床路徑完成情況比較[例（%）]

表3（續(xù)）

2.2 無形成果

本次品管圈活動調(diào)動了圈成員的工作積極性和主動性，圈員在QCC 手法運用、解決問題能力、專業(yè)知識程度、質(zhì)量管理意識、團隊精神、邏輯思維等方面均有一定程度的提升。

3 討論

經(jīng)過多年對臨床路徑管理的探索和研究，臨床路徑被證實是改善質(zhì)量的一種創(chuàng)新方式，已經(jīng)顯示具有改變醫(yī)療服務(wù)方式、改善醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療變異度、改善經(jīng)濟績效的潛能[2、3、13、16]。但僅當臨床路徑有很好的設(shè)計并被廣泛應(yīng)用時，這些潛能才會顯現(xiàn)，醫(yī)院需因地制宜地調(diào)整臨床路徑實施的策略，加強臨床路徑實施的管理。研究顯示[21]我國公立醫(yī)院的資源和管理能力是決定臨床路徑推廣程度的決定性因素。如何加強臨床路徑診療過程的實時監(jiān)控與優(yōu)化，減少醫(yī)務(wù)人員對常見病多發(fā)病診療行為上的隨意性和主觀不確定性，最終達到同質(zhì)化診療的新模式，是亟待解決的問題。

品管圈是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的有效、常用工具之一，近年來在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)中已得到較廣泛應(yīng)用，并取得效果[11]。本次活動我們嚴格按照課題達成型品管圈的步驟，通過品管圈管理工具的使用，結(jié)合醫(yī)院自身的情況，以患者為中心，以醫(yī)、護、患為切入點，以多學(xué)科協(xié)作為保障，從建立規(guī)范化管理制度體系、建設(shè)信息化管理平臺、構(gòu)建“線上+線下”混合式培訓(xùn)模式和動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管體系四個維度出發(fā)，進行標準化、系統(tǒng)化、信息化的同質(zhì)管理，從而使總目標和分目標均實現(xiàn)。共形成12 份標準化作業(yè)書，并在全院推廣使用，收獲了有形成果和無形成果，達到了魅力品質(zhì)的目的。

綜上所述，本次品管圈活動取得了良好的有形成果和無形成果，對患者而言，降低了醫(yī)療成本，減輕了患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔；對醫(yī)院而言，減少了醫(yī)療資源的浪費；對醫(yī)護同仁而言，標準化的醫(yī)療文本、程序化的診療模式，減少了醫(yī)護工作量；對于參與者而言，增加了團隊成員的責任感、榮譽感和凝聚力，提高了科研思維能力。本次活動是我科首次嘗試開展課題研究型品管圈實踐，在活動實施的過程中存在諸多不熟練不完備之處。當然，臨床路徑管理除了本次重點改善指標外，還有人均費用、治愈好轉(zhuǎn)率、預(yù)約住院時間、手術(shù)前后住院天數(shù)等質(zhì)量與效率等指標，仍需要繼續(xù)在工作中不斷地通過運用質(zhì)量管理工具進一步改善和提升。