國醫(yī)大師郭誠杰治療乳腺增生用藥規(guī)律*

張靜，郭新榮

陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽712046

乳腺增生（mammary gland hyperplasia，MGH）是以乳房疼痛、腫塊為主要臨床表現(xiàn)的良性增生性病變。近年來，該病逐漸成為女性最常見的乳房疾病，其發(fā)病率占乳腺疾病的首位［1］，具有一定癌變傾向，其癌變危險性是正常女性的2～4倍［2］。中醫(yī)藥、針刺在該疾病防治中發(fā)揮了重要作用。國醫(yī)大師郭誠杰教授自20世紀70年代開始研究針、藥或針藥結(jié)合治療MGH疾病，始終堅持臨床一線，積累了豐富經(jīng)驗，處方用藥精心化裁，師古不泥，療效顯著，開創(chuàng)了針刺治療MGH的先河，尤其用藥組方思想在繼承和發(fā)揚中也發(fā)揮了重要的作用。本文通過搜集、整理郭誠杰教授治療MGH的中藥處方，利用統(tǒng)計學方法分析其用藥規(guī)律特點，以期為臨床治療MGH提供治療思路和用藥參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源選取2016年1月至2017年1月陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院名醫(yī)館郭誠杰教授診治的108例患者，共193診次。

1.2 納入標準符合《乳腺增生診斷及療效評定標準》中MGH診斷標準［3］；符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》乳癖診斷標準［4］；郭誠杰教授運用中草藥診治患者；具備患者姓名、性別、年齡等基本信息；具備完整的中藥處方。

1.3 排除標準納入標準不符者；妊娠患者、哺乳期患者；合并其他疾病者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范及處理根據(jù)《中華人民共和國藥典》［5］及《中藥學》［6］標準，規(guī)范化處理中藥名稱，如白術(shù)、炒白術(shù)統(tǒng)稱白術(shù)；延胡索、元胡統(tǒng)稱延胡索；炒三仙統(tǒng)一拆散為山楂、麥芽、神曲等。將規(guī)范后的中藥根據(jù)“有＝1，無＝0”賦值并建立Excel數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計學方法①采用Microsoft Office Excel 2007對乳腺增生病例處方的中藥、功效、性味及歸經(jīng)進行描述性統(tǒng)計分析；②采用IBM SPSS Statistics 25.0統(tǒng)計軟件對頻次最高的30種藥物進行聚類分析；③采用數(shù)據(jù)挖掘軟件IBM SPSSModeler 18.0的Apriori算法對高頻中藥進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 單味藥物頻次、頻率分析共收錄193首中藥處方，含有153味藥物，藥物頻次總計2 477次。單味藥物使用頻次位列前10次的依次是：香附、延胡索、當歸、白芍、白術(shù)、柴胡、黃芪、海藻、川芎。使用頻次≥30次的藥物有25味，見表1。

表1 單味藥物頻次、頻率分析 （次）

2.2 藥物性味分析將所有藥物按《中藥學》［6］“五味”“四性”分類，五味總計4 336次，其中苦、甘、辛占比較多，達總頻次的88.25%。四性總計2 477次，其中以溫為主、寒平為輔，達總頻次的97.14%，見表2、表3。

表2 藥物藥味分析

表3 藥物藥性分析

2.3 藥物歸經(jīng)分析歸經(jīng)以肝經(jīng)為主，為22.59%。后面依次為脾經(jīng)（22.28%）、胃經(jīng)（13.04%）、肺經(jīng)（12.25%）、心經(jīng)（11.44%）、腎經(jīng)（7.83%），見表4。

表4 藥物歸經(jīng)分析

2.4 藥物聚類分析對所有處方中使用頻次＞35次的20味高頻藥物進行聚類分析。經(jīng)過分析認為可聚成4類。Ⅰ類由香附、當歸、延胡索組成；Ⅱ類由黃芪、柴胡、白術(shù)、白芍組成。Ⅲ類由海藻、黨參、川芎組成。Ⅳ類由茯神、茯苓、山楂、麥芽、大棗、浙貝母、青皮、六神曲、枳殼、昆布組成。具體聚類結(jié)果見圖1。

2.5 藥物關(guān)聯(lián)分析采用IBM SPSSModeler 18數(shù)據(jù)挖掘軟件內(nèi)置的Apriori算法運對使用頻次≥30次的高頻藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設置支持度≥50%，置信度≥80%，從而可得出常用中藥藥對、藥物組合。高頻藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果見表5。

根據(jù)關(guān)聯(lián)結(jié)果網(wǎng)狀圖，兩藥物之間連接線越粗，兩藥物之間的關(guān)聯(lián)性越強（見圖2）；經(jīng)過處理可得出核心的關(guān)聯(lián)組合為：香附、延胡索、當歸（見圖3）。網(wǎng)狀圖所示結(jié)論與上述算法關(guān)聯(lián)結(jié)果一致。

圖1 藥物聚類分析樹狀圖

表5 常用高頻藥物關(guān)聯(lián)結(jié)果

圖2 高頻藥物關(guān)聯(lián)強度網(wǎng)絡圖

圖3 核心藥物關(guān)聯(lián)組合網(wǎng)絡圖

3 討論

西醫(yī)認為，MGH主要與卵巢功能紊亂、雌激素、黃體素、孕激素分泌發(fā)生異常等因素相關(guān)［7-9］。治療該病主要用他莫昔芬、甲基睪丸素等，通過調(diào)節(jié)激素的分泌而達到改善癥狀及治療目的，但這些藥物長期使用具有一定的不良反應且易復發(fā)［10］。中醫(yī)稱該病為“乳癖”［11］，在MGH治療中有著療效顯著、不良反應少等獨特優(yōu)勢［12-14］。多數(shù)醫(yī)者認為，該病與肝郁不疏、氣血虧虛、肝腎不足、血瘀痰凝、沖任失調(diào)等因素密切相關(guān)［15-16］。國醫(yī)大師郭誠杰教授經(jīng)多年臨床實踐，對其病因病機、診療思路及治法有著獨特見解，并積累了豐富的針藥經(jīng)驗。郭誠杰教授認為，MGH位在乳房，與肝、脾胃、腎密切相關(guān)；病因主要是氣滯肝脈所致，病久則出現(xiàn)氣血瘀滯、痰濕凝聚，經(jīng)絡不通，臟腑沖任失調(diào)等。由于肝疏泄功能失調(diào)，必然影響到其他四臟，故治療上倡導以肝論治為主，兼顧四臟。

對郭誠杰教授使用的153味中藥統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，頻率較高的主要為理氣活血藥物，如香附、延胡索、當歸、柴胡等；其次為健脾養(yǎng)血、軟堅散結(jié)類藥物，如白術(shù)、黃芪、海藻等。其中香附使用頻率最高，香附亦被李時珍譽為“女科之主帥，氣病之總司”［17］。有研究表明，香附可有效改善局部微循環(huán)灌注狀態(tài)，降低血液黏度以達到活血化瘀的功效［18-20］。其成分能作用于性激素受體，調(diào)節(jié)卵巢及乳腺功能從而防治乳腺疾病的發(fā)生［21］。大量使用理氣藥物符合郭誠杰教授“以肝為樞”論治原則，調(diào)肝為先，再配伍養(yǎng)血活血、健脾利濕、化痰散結(jié)藥物，如當歸、黃芪、海藻等來扶正祛邪通調(diào)經(jīng)脈，使邪祛癖消。

藥性以溫為主，寒平為輔；藥味以苦、甘、辛為主；歸經(jīng)以肝、脾、胃、肺、心、腎為主。郭誠杰教授認為，溫性藥物能通能行，具有更好的溫通經(jīng)脈、活血祛瘀作用；由于肝氣郁滯，郁久必生熱，故配伍寒性藥物滋陰清熱，大多益氣扶正藥物性味是平性；苦味藥“能泄能燥能堅”，甘味藥“能補能和能緩”，辛味藥“能行能散”，三者配伍補中有瀉、急中有緩以扶正祛邪，散結(jié)除癖。歸經(jīng)使用頻次最高的是肝經(jīng)。郭誠杰教授認為，肝臟是人體生理病理的核心、樞紐，肝藏血，主疏泄，臟腑氣機均賴于肝的調(diào)節(jié)，肝臟功能正常，則五臟運轉(zhuǎn)如常，氣血通暢，四肢百骸、經(jīng)絡九竅得養(yǎng)。因此，大量運用歸肝經(jīng)的藥物，通調(diào)臟腑。同時心主血，腎與肝精血同源，加之脾胃的運化、肺氣的宣降助肝調(diào)氣血而通經(jīng)脈；所以配伍脾胃、肺、心、腎經(jīng)藥物使五臟調(diào)而百病安。體現(xiàn)了以肝為中心治五臟以扶正祛邪的治療思路。

聚類分析中第一類為香附、當歸、延胡索，是郭誠杰教授最常用藥對，辛溫為主，主入肝經(jīng)，此類藥物是“以肝為樞”疏肝解郁，活血止痛的體現(xiàn)。第二類為黃芪、柴胡、白術(shù)、白芍，大部分為健脾藥，脾為生痰之源，脾胃不運氣機失常，則痰濕內(nèi)生，氣血痰濕互結(jié)乳絡而致病，運用健脾益氣藥物，使氣血有所生，痰濕有所化。第三類藥物由海藻、黨參、川芎組成，主要是行散類藥物，使乳房氣散腫消。第四類藥物由茯神、茯苓、山楂、麥芽、大棗、浙貝母、青皮、六神曲、枳殼、昆布等組成，具有寧心安神、消食、軟堅散結(jié)等功效，共同助前三類藥物通暢氣機、化痰利濕、祛瘀散結(jié)。聚類分析可知，藥物運用符合多數(shù)醫(yī)者認為該病氣郁、血瘀、痰凝（兼濕）的病理病性，體現(xiàn)中醫(yī)整體思維，又不乏針對性觀念。

在藥物關(guān)聯(lián)分析方面，香附-延胡索、香附-當歸關(guān)聯(lián)性最高，其次為延胡索-當歸、白芍-當歸、白芍-香附、白芍-延胡索。香附乃婦科要藥，《本草綱目》中介紹香附“利三焦，解六郁，婦人胎前產(chǎn)后百病”。延胡索可行血中氣滯，氣中血滯，現(xiàn)代研究表明，延胡索具有抗菌、抗炎、保肝、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤作用［22-23］。當歸可補血活血、柔肝止痛。三者配伍，共奏解郁活血、通經(jīng)止痛之效。白芍可柔肝斂陰、養(yǎng)血止痛，也具有抗菌、抗炎、保肝、鎮(zhèn)痛作用［24］，與當歸、香附、延胡索配伍，以增強藥物療效。

綜上所述，本研究從藥物頻次、性味歸經(jīng)、聚類分析和關(guān)聯(lián)分析方面都體現(xiàn)了郭誠杰教授治療MGH“以肝為樞”的思想，治療以疏肝解郁為治則，初步揭示其藥用特點，以期為臨床醫(yī)師治療MGH提供參考。