某三甲醫(yī)院實(shí)施抗菌藥物科學(xué)化管理成效研究*

吳勤德，吳 勇，謝賢宇，蔡鴻福，曾曉芳

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建福州 350001)

細(xì)菌耐藥已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)是世界上細(xì)菌耐藥較嚴(yán)重的國(guó)家之一。大量研究證實(shí)，細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)主要源于抗菌藥物不合理使用[1]。為此，自2004年起，我國(guó)政府出臺(tái)了一系列對(duì)抗菌藥物合理使用的管理政策。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)了《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9號(hào))進(jìn)一步對(duì)抗菌藥物的管理方法與思路的轉(zhuǎn)變提出了新的要求，即積極探索抗菌藥物科學(xué)化管理(AMS，antimicrobial stewardship)策略。某三甲醫(yī)院積極響應(yīng)國(guó)家政策，運(yùn)用戴明環(huán)管理工具(PDCA)以及根本原因分析法(RCA)，分析醫(yī)院使用抗菌藥物存在的問(wèn)題，研究其根本原因，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合AMS以及提升信息化建設(shè)等管理方式對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行科學(xué)化管理，并對(duì)成效進(jìn)行分析，探討進(jìn)一步改善抗菌藥物科學(xué)化管理機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，收集2015年-2019年全院抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)《中國(guó)抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報(bào)告》以及國(guó)家要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，選取住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者抗菌藥物微生物總送檢率、住院患者限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率、住院患者特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率、一類切口預(yù)防使用率、特殊級(jí)抗菌藥物使用率、抗菌藥物占藥品總費(fèi)用比例等9個(gè)指標(biāo)形成評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2方法 CRITIC法靈敏度高，考慮了指標(biāo)的沖突性和對(duì)比強(qiáng)度，可以科學(xué)地評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院用于評(píng)價(jià)工作的重要手段。計(jì)算步驟如下[2]：(1)將數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。使用極差變換法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，使正、逆向指標(biāo)均化為正向指標(biāo)，取值在0～1之間，最優(yōu)值為1，最劣值為0。指標(biāo)值越大越好的為正向指標(biāo)(見(jiàn)公式1)，指標(biāo)越小越好的為逆向指標(biāo)(見(jiàn)公式2)。(2)指標(biāo)權(quán)重的確定。CRITIC法綜合考慮了指標(biāo)變異大小對(duì)權(quán)重的影響及各指標(biāo)之間的沖突性：由標(biāo)準(zhǔn)差體現(xiàn)指標(biāo)對(duì)比強(qiáng)度，由相關(guān)系數(shù)體現(xiàn)指標(biāo)沖突程度，標(biāo)準(zhǔn)差越大，對(duì)比強(qiáng)度越大；指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)越大，沖突性越強(qiáng)。(見(jiàn)公式3，4)。(3)計(jì)算綜合得分，通過(guò)加權(quán)法得到最終得分及年份排序。

對(duì)于正向指標(biāo)：

對(duì)于逆向指標(biāo)：

注：Xij表示第i年第j項(xiàng)指標(biāo)的值，Yij表示無(wú)量綱化處理后的數(shù)值[3]。

1.3抗菌藥物科學(xué)化管理策略的做法 運(yùn)用PDCA管理工具對(duì)抗菌藥物使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、歸總，分析存在的主要問(wèn)題，剖析其原因，調(diào)整監(jiān)管措施，實(shí)施抗菌藥物科學(xué)化管理策略，評(píng)價(jià)其實(shí)施成效。2015年-2017年為實(shí)施抗菌藥物科學(xué)化管理策略前，2018年-2019年為實(shí)施抗菌藥物科學(xué)化管理策略后。

1.3.1計(jì)劃(P) 調(diào)查現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、剖析原因。在醫(yī)務(wù)部牽頭下，由院感科、藥學(xué)部等部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)專家對(duì)2017年6月-8月抗菌藥物使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、歸總，發(fā)現(xiàn)存在的主要問(wèn)題為：(1)藥物品種選擇不恰當(dāng)；(2)無(wú)指征或指征不明確就用藥；(3)使用劑量不適宜；(4)給藥頻次不適宜；(5)溶媒選擇不適宜；(6)無(wú)指征聯(lián)合用藥；(7)特殊級(jí)抗菌藥物使用指征把握不嚴(yán)；(8)患者癥狀緩解后，未進(jìn)行降階梯使用；(9)對(duì)使用和更換抗菌藥物缺乏分析，對(duì)病程記錄不重視；(10)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥療程過(guò)長(zhǎng)。

運(yùn)用根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。由藥事管理委員會(huì)對(duì)調(diào)研的不合理用藥情況展開(kāi)專題會(huì)議，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)調(diào)查出的問(wèn)題使用因果分析圖(魚骨圖)查找不合理用藥的直接原因，包括人為因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境因素和其他因素等。見(jiàn)圖1。詢問(wèn)3個(gè)問(wèn)題，從直接原因得出根本原因：(1)當(dāng)該原因不在時(shí)，問(wèn)題還發(fā)生嗎？(2)該原因被改正或解除，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？(3)原因改正或解除后，還會(huì)引起類似事件發(fā)生嗎？如果“是”，則為直接原因；如果“否”，則為根本原因。依照以上方法，可確認(rèn)根本原因?yàn)椋?1)缺乏科學(xué)化的管理體制機(jī)制；(2)信息化建設(shè)的技術(shù)支撐與保障欠佳[5-6]。

圖1 不合理使用抗菌藥物直接原因分析圖

1.3.2實(shí)施(D) 根據(jù)上述分析的結(jié)果，醫(yī)院通過(guò)建立抗菌藥物科學(xué)化管理體系(AMS)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組,探討多學(xué)科協(xié)作抗菌藥物管理臨床模式策略,加強(qiáng)信息化建設(shè)，推動(dòng)長(zhǎng)效、科學(xué)、精細(xì)、規(guī)范化的管理。(1)建立健全管理機(jī)構(gòu)，構(gòu)建科學(xué)管理體系：醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、院感、信息、護(hù)理等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科專家組成，架構(gòu)起“行政+臨床+技術(shù)”多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，起到“1+1+1>3”的效果。負(fù)責(zé)修訂醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、指導(dǎo)原則、分級(jí)管理目錄和處方集、質(zhì)控指標(biāo)、抗菌治療臨床路徑等，監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況，查找存在問(wèn)題，優(yōu)化管理措施，組織實(shí)施抗菌藥物合理使用知識(shí)培訓(xùn)等工作。(2)落實(shí)各部門職責(zé)，形成多部門合力：感染科承擔(dān)抗菌藥物臨床使用的技術(shù)指導(dǎo)，指導(dǎo)全院各臨床科室治療感染性疾病用藥；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)抗菌藥物處方權(quán)限管理，督促落實(shí)抗菌藥物管理制度和各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)；檢驗(yàn)科臨床微生物室負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床規(guī)范采集、送檢微生物檢驗(yàn)標(biāo)本，提高標(biāo)本合格率和送檢率；藥學(xué)部負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估、預(yù)警；醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)定期修改醫(yī)院感染防控的標(biāo)準(zhǔn)化流程(SOP)，并組織實(shí)施；信息管理處負(fù)責(zé)充分利用信息化手段和技術(shù)，為抗菌藥物合理使用提供技術(shù)支持；護(hù)理部主要協(xié)助抗菌藥物合理給藥方案、抗菌藥物不良反應(yīng)上報(bào)及各項(xiàng)院感防控措施等工作。(3)加強(qiáng)信息化建設(shè)，提升管理效率：除了國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)外，醫(yī)院通過(guò)計(jì)算機(jī)程序編程，基于國(guó)內(nèi)外藥品說(shuō)明書、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及國(guó)內(nèi)外指南確定處方審核的項(xiàng)目，自主研發(fā)處方審核軟件，實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高處方質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院于2017年底正式加入中國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)盟，同期開(kāi)始運(yùn)行中國(guó)醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)(CHPS)，該系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)對(duì)接，從醫(yī)院系統(tǒng)提取患者的醫(yī)療文書、用藥信息以及檢查結(jié)果等，可為醫(yī)院ADR的監(jiān)測(cè)工作提供完整信息[7]。將不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)模式由被動(dòng)監(jiān)測(cè)扭轉(zhuǎn)為主動(dòng)監(jiān)測(cè)，解放更多的監(jiān)測(cè)人力，實(shí)現(xiàn)ADR里程碑式的飛躍，提高了藥品管理效率。(4)建立多學(xué)科協(xié)作關(guān)系，發(fā)揮多專業(yè)協(xié)同優(yōu)勢(shì)：多學(xué)科診療模式(MDT)是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的新方向。組建以感染、呼吸、重癥醫(yī)學(xué)、血液、老年病學(xué)、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)學(xué)影像、院感、病理等多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，定期對(duì)疑難病例進(jìn)行討論、會(huì)診，各個(gè)學(xué)科專家對(duì)患者某一病癥進(jìn)行全方位、多角度的探討、交流及研究，共同執(zhí)行AMS項(xiàng)目，根據(jù)全體學(xué)科成員的專業(yè)智慧結(jié)晶，制定患者最佳的治療康復(fù)方案[8-9]。(5)加強(qiáng)培訓(xùn)考核，提升合理意識(shí)：對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展不同層次、不同類別的抗菌藥物知識(shí)的教育和培訓(xùn)。對(duì)每年新入院的醫(yī)務(wù)人員、規(guī)培學(xué)員、研究生，將抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)作為必講和考試內(nèi)容，考核不過(guò)關(guān)的不予開(kāi)放醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限。對(duì)每年新分配的進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行抗菌藥物基本知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)已入職的醫(yī)師，將抗菌藥物合理使用作為重點(diǎn)考核內(nèi)容，納入每年的三基考核以及醫(yī)師定期考核中。采取全員培訓(xùn)與重點(diǎn)培訓(xùn)相結(jié)合方式，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的認(rèn)知。定期在全院舉辦多種形式的抗菌藥物合理應(yīng)用專題講座，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外、省內(nèi)外知名專家開(kāi)展知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員采用學(xué)分制管理形式，并對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解國(guó)家相關(guān)政策及最新動(dòng)態(tài)，獲取國(guó)內(nèi)外抗菌藥物的最新研究進(jìn)展以及循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐證據(jù)。感染科每月舉辦感染病例討論，疑難病例會(huì)診，建立微信群及感染沙龍，讓醫(yī)務(wù)人員參與其中進(jìn)行討論，共同探討如何進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用工作。針對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題，工作小組定期對(duì)臨床科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)糾正，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)問(wèn)題的科室，通過(guò)早會(huì)形式進(jìn)行通報(bào)，并反復(fù)強(qiáng)化教育。

1.3.3檢查與落實(shí)(C) 根據(jù)各臨床科室疾病特點(diǎn)，制定不同的抗菌藥物使用指標(biāo)，與臨床科室簽訂管理責(zé)任狀。定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)，將抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用頻率、藥占比、院感報(bào)告率、院感漏報(bào)率、微生物送檢率等指標(biāo)納入科室績(jī)效考核中，對(duì)病歷檢查、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)重度缺陷病歷累計(jì)多次的或指標(biāo)多次未達(dá)標(biāo)或超標(biāo)的科室，采取科室通報(bào)批評(píng)、治療組扣除獎(jiǎng)金等行政干預(yù)方式。定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名，統(tǒng)計(jì)分析使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物、使用量始終居于前列的抗菌藥物、經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物。對(duì)督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題科室或診療組采取誡勉談話、與績(jī)效考核掛鉤、納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。對(duì)用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物予以限量管理。

1.3.4效果評(píng)估與改進(jìn)(A) 工作組每月定期召開(kāi)會(huì)議，聽(tīng)取各部門意見(jiàn)、討論各部門工作匯報(bào)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決問(wèn)題。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)主持召開(kāi)AMS工作會(huì)議，進(jìn)行年度工作總結(jié)，并制定醫(yī)院抗菌藥物管理年度計(jì)劃，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，通過(guò)采取常態(tài)化的一系列管理措施，營(yíng)造抗菌藥物合理使用氛圍，規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用流程，提高了合理應(yīng)用抗菌藥物水平，最大限度降低耐藥菌感染的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料均以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12015年-2019年醫(yī)院各指標(biāo)情況表 2015年-2019年醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率呈逐年下降趨勢(shì)(P<0.001),通過(guò)非參數(shù)檢驗(yàn)的兩兩比較，各年度間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度呈波動(dòng)下降趨勢(shì)(P<0.001),通過(guò)非參數(shù)檢驗(yàn)的兩兩比較，各年度間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；住院患者限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率，特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率、一類切口預(yù)防使用率、抗菌藥物占藥品總費(fèi)用比例呈波動(dòng)下降趨勢(shì)(P<0.001),通過(guò)非參數(shù)檢驗(yàn)的兩兩比較，各年度間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；特殊級(jí)抗菌藥物使用率呈逐年上升趨勢(shì)(P<0.001),通過(guò)非參數(shù)檢驗(yàn)的兩兩比較，各年度間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2015年至2019年醫(yī)院各指標(biāo)情況表

2.2各指標(biāo)信息量和權(quán)重值排序 通過(guò)CRITIC法對(duì)政策實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)(各指標(biāo)信息量和權(quán)重值原始數(shù)據(jù)見(jiàn)表2)，得出各年度綜合排序(評(píng)價(jià)值)從高到低分別為：2019年(0.4651)、2018年(0.4639)、2017年(0.4626)、2016年(0.2948)、2015年(0.2067)。從排序結(jié)果可得，醫(yī)院自2015年起逐步提高了抗菌藥物管理水平，抗菌藥物使用逐步合理化，說(shuō)明醫(yī)院施行AMS后有效地提高了醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物水平。

3 討論

作為一家三級(jí)甲等大型綜合性醫(yī)院，編制床位2 500張。按照PDCA管理原則，在該輪抗菌藥物科學(xué)化管理過(guò)程中，首先通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法和RCA法查找不合理用藥的根本原因，建立健全管

表2 各指標(biāo)信息量和權(quán)重值排序

理機(jī)構(gòu)，構(gòu)建科學(xué)管理體系，明確各職能部門分工，形成合力，利用信息化管理手段細(xì)化管理，聯(lián)合多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，通過(guò)不斷摸索并優(yōu)化管理手段，逐步形成一套切合我院實(shí)際的抗菌藥物科學(xué)化管理模式。

為加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)抗菌藥物用藥更加規(guī)范，進(jìn)一步降低醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、一類切口預(yù)防使用率、抗菌藥物占藥品總費(fèi)用比例指標(biāo)，醫(yī)院通過(guò)利用抗菌藥物管理系統(tǒng)信息化實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)師設(shè)置不同的抗菌藥物使用級(jí)權(quán)限。另外，通過(guò)升級(jí)信息化系統(tǒng)，自主研發(fā)軟件，內(nèi)容包含適應(yīng)證審查、用藥量審查、用藥頻次審查、相互作用的監(jiān)測(cè)、溶媒選擇是否適宜、用藥禁忌審查等，通過(guò)信息提醒方式，干預(yù)醫(yī)師使用抗菌藥物的行為，以解決藥物選擇不恰當(dāng)或?qū)m應(yīng)證不適宜、給藥劑量不合適、溶媒選擇錯(cuò)誤、給藥頻次不適宜、藥物間的相互作用、過(guò)敏史、用藥量等問(wèn)題，改變醫(yī)師固有的錯(cuò)誤用藥習(xí)慣，起到有效的質(zhì)量監(jiān)管和用藥監(jiān)測(cè)作用。當(dāng)醫(yī)生給患者開(kāi)具處方進(jìn)行藥物治療時(shí)，藥師應(yīng)對(duì)處方用藥的合理性進(jìn)行審核。藥師審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)與醫(yī)生溝通，進(jìn)行必要的干預(yù)和糾正，實(shí)現(xiàn)對(duì)同一用藥問(wèn)題的發(fā)生與否及其發(fā)生次數(shù)進(jìn)行分析，對(duì)各?？频暮侠碛盟幩竭M(jìn)行持續(xù)跟蹤評(píng)估，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)藥物督查，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度和特殊級(jí)抗菌藥物使用率存在下降趨勢(shì)不多甚至略有上升問(wèn)題，這與醫(yī)院主要以診治疑難危重病例有關(guān)。同時(shí)，抗菌藥物科學(xué)化管理更注重通過(guò)多學(xué)科診療方式，打破以往單純以行政強(qiáng)制干預(yù)限制用藥量的傳形式，最大限度地發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，因地制宜地為患者提供最為合適的用藥量，提高患者的治療效果、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意率，保障患者的生命安全，提高患者生活質(zhì)量。

通過(guò)本輪實(shí)施科學(xué)化管理分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在管理抗菌藥物微生物送檢方面存在薄弱之處，將在下一輪PDCA循環(huán)中查找問(wèn)題，尋找原因，并進(jìn)行進(jìn)一步進(jìn)行改進(jìn)。從總體評(píng)分可以看出，抗菌藥物科學(xué)化管理讓醫(yī)院的抗菌藥物使用更加合理、規(guī)范，抗菌藥物科學(xué)化管理策略是一項(xiàng)長(zhǎng)期、艱巨、復(fù)雜的工程，必須通過(guò)常態(tài)化的管理，營(yíng)造抗菌藥物合理使用氛圍，規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用流程，才能持續(xù)提高合理應(yīng)用抗菌藥物水平，最大限度降低耐藥菌感染的發(fā)生率。