高頻超聲檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值

楊葉林，劉麗峰，任澤美，趙 靜，李愛華

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古包頭 014010)

甲狀腺癌為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。近年來，我國甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率及檢出率逐漸增高。超聲作為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首推方法，可通過圖像顯示結(jié)節(jié)的邊界、內(nèi)部回聲、鈣化及縱橫比等，因此臨床上觸診不到的結(jié)節(jié)可以在早期通過超聲檢查的方法來確診。為了避免甲狀腺疾病的過度治療或治療不足，必須盡可能準(zhǔn)確地通過超聲特征來區(qū)分結(jié)節(jié)良性或者惡性性質(zhì)，超聲檢查結(jié)果較高的準(zhǔn)確度對(duì)后期治療具有重要意義。本文通過回顧性分析我院336例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的超聲檢查和病理資料，對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化具體情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，來進(jìn)一步研究甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 在2017年6月～2020年6月期間，共有336例甲狀腺結(jié)節(jié)患者在包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行二維及彩色多普勒超聲檢查，其中男性83例，女性253例，年齡25～75歲，平均(44.3±5.6)歲。所有患者接受手術(shù)治療或穿刺活檢。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像及病理結(jié)果由2位具有15年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的專家分析。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組71例和甲狀腺良性結(jié)節(jié)組265例。

1.2儀器與方法 選用Philips EPIC 7超聲診斷儀對(duì)患者的甲狀腺進(jìn)行超聲探測(cè)，選用的探頭頻率為8～13 MHz。檢查時(shí)患者取仰臥位，頸部墊上枕頭使頭部稍后仰，完全暴露頸部，橫斷面掃查時(shí)，超聲探頭置于甲狀軟骨下方，從上向下滑行，縱斷面掃查時(shí)，沿甲狀腺兩側(cè)葉的長(zhǎng)徑由外向內(nèi)或由內(nèi)向外行多切面連續(xù)性掃查，在檢查過程中根據(jù)病人個(gè)體差異調(diào)整圖像增益及深度，使圖像灰階超聲成像達(dá)到最佳效果，當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)回聲時(shí)，采用多切面著重觀察結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血流及鈣化情況。工作人員詳細(xì)記錄患者結(jié)節(jié)情況、鈣化情況及鈣化分布情況。

1.3鈣化類型標(biāo)準(zhǔn) 按照甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化特征可以將其分成3種類型:(1)微鈣化(見圖1a)：指直徑≤2 mm的點(diǎn)狀、砂礫狀、針尖樣的強(qiáng)回聲鈣化點(diǎn)；(2)粗鈣化(見圖1b)：直徑>2mm的塊狀、輪狀、不規(guī)則的強(qiáng)回聲光團(tuán)，伴有聲影；(3)環(huán)狀鈣化(見圖1c)：結(jié)節(jié)周邊呈曲線狀或環(huán)狀的鈣化，后方伴聲影，(當(dāng)結(jié)節(jié)同時(shí)伴有微鈣化和粗鈣化時(shí)，將結(jié)節(jié)歸為微鈣化組)。將甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的分布分為中央型、周邊型和混合型。

圖1 a：微鈣化(中央型) b：粗鈣化(中央型)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。分類計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，高頻超聲診斷與病理結(jié)果對(duì)照分析，計(jì)算高頻超聲檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1高頻超聲下甲狀腺良性結(jié)節(jié)組和甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組的不同鈣化類型對(duì)比 應(yīng)用四格表資料卡方檢驗(yàn)，分析高頻超聲下不同鈣化類型在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的占比。在本次研究的336例甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)共有71例，鈣化占比90.14 %(64/71)，其中無鈣化占比9.86 %(7/71)，微鈣化占比76.06 %(54/71)，粗鈣化占比7.04 %(5/71)，環(huán)狀鈣化占比7.04 %(5/71)；甲狀腺良性結(jié)節(jié)共265例，鈣化占比13.96 %(37/265)，其中無鈣化占比86.04 %(228/265)，微鈣化占比3.02 %(8/265)，粗鈣化占比6.79 %(18/265)，環(huán)狀鈣化占比4.15 %(11/265)。微鈣化在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組的發(fā)生率為76.06 %(54/71)，明顯高于其在甲狀腺良性結(jié)節(jié)組的發(fā)生率[3.02 %(8/265)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=198.515，P=0.000)；無鈣化在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組的發(fā)生率[9.86 %(7/71)]明顯低于其在甲狀腺良性結(jié)節(jié)組的發(fā)生率[86.04 %(228/265)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=154.568，P=0.000)；在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組中結(jié)節(jié)粗鈣化占比[7.04 %(5/71)]和環(huán)狀鈣化占比[7.04 %(5/71)]與甲狀腺良性結(jié)節(jié)組中粗鈣化占比[6.79 %(18/265)]和環(huán)狀鈣化占比[4.15 %(11/265)]相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.005，P=0.558和χ2=1.032，P=0.233)，詳見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)不同類型鈣化與甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)情況分析(%)

2.2鈣化在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)的分布情況 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組以中央型鈣化為主，其中中央型鈣化占比59.16 %，周邊型鈣化占比16.90 %，混合型鈣化占比23.94 %;甲狀腺良性結(jié)節(jié)組中央型鈣化占比39.25 %，周邊型鈣化占比26.41 %，混合型鈣化占比34.34 %。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)中央型鈣化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.034，P=0.02)，周邊型和混合型鈣化占比對(duì)比結(jié)果對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性沒有顯著差異(χ2=2.747，P=0.064和χ2=2.775，P=0.062)，詳見表2。

表2 鈣化在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)的分布(%)

2.3高頻超聲下不同類型鈣化對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的效能比較 微鈣化、粗鈣化和環(huán)狀鈣化這三種不同的鈣化類型在本次研究中對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度分別為76.06 %、7.04 %、7.04 %，特異度分別為96.98 %、93.21 %、95.85 %，準(zhǔn)確度分別為98.51 %、75.00 %、77.08 %，詳見表3。其中微鈣化的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均較高，因此微鈣化對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的總體診斷價(jià)值高于環(huán)狀鈣化和混合鈣化。

表3 高頻超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)不同類型鈣化對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值(%)

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，我國人民生活環(huán)境變好和生活水平不斷提高，大家體檢意識(shí)也逐漸加強(qiáng)。近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率及檢出率也不斷升高。臨床應(yīng)用超聲和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)這兩種檢查方式診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)精準(zhǔn)性高，但對(duì)機(jī)體有損傷。超聲因其無創(chuàng)、價(jià)廉、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)成為甲狀腺疾病首選檢查方法。本次研究主要是通過詳細(xì)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化灶，鈣化灶的大小、形狀以及相應(yīng)分布情況，探討甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化對(duì)甲狀腺良惡性的診斷價(jià)值。

本研究根據(jù)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中鈣化的大小及形狀的不同，把鈣化分為微鈣化、粗鈣化和環(huán)狀鈣化。以往多項(xiàng)研究證實(shí)[1-2]，微鈣化是診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的重要指標(biāo)，粗鈣化和環(huán)狀鈣化在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷上仍然存在很大爭(zhēng)議。在高頻超聲下，甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化大多數(shù)表現(xiàn)為較為粗大的小斑片狀強(qiáng)回聲，數(shù)量較少。從病理學(xué)上看，結(jié)節(jié)內(nèi)部纖維組織增生影響了甲狀腺濾泡血供[3]，從而繼發(fā)甲狀腺出血、壞死、纖維化，最終血腫吸收后結(jié)節(jié)發(fā)生結(jié)節(jié)囊性變而形成結(jié)節(jié)壁鈣化。在高頻超聲下，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化絕大多數(shù)表現(xiàn)為散在分布的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，呈點(diǎn)狀、針尖樣，或者呈多個(gè)簇狀的強(qiáng)回聲光點(diǎn)。從病理學(xué)上看，主要是認(rèn)為癌細(xì)胞生長(zhǎng)較快以及過度增生的癌組織壞死最終導(dǎo)致鈣鹽沉積在死亡細(xì)胞所致，還可能與膠體結(jié)晶、纖維化、內(nèi)囊出血相關(guān)[4]；而鈣化點(diǎn)密集分布的原因，可能是由于鈣化灶在較短的時(shí)間內(nèi)迅速形成，而呈現(xiàn)出密集分布特征[5]。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化也可能與腫瘤自身會(huì)分泌黏多糖、糖蛋白等致鈣化物質(zhì)有關(guān)[6]。

本次研究結(jié)果中，在39例粗鈣化及環(huán)狀鈣化病例中，10例為惡性病變，占25.64 %，因此，粗鈣化、環(huán)狀鈣化與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)也有一定的相關(guān)性，但特異性不高。一些甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)了微鈣化，主要發(fā)生在囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)之中，部分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)病例中出現(xiàn)粗鈣化、環(huán)狀鈣化。有關(guān)報(bào)道顯示，有24 %伴環(huán)狀鈣化結(jié)節(jié)被病理檢查確診為惡性[7]，這些結(jié)節(jié)的鈣化環(huán)厚薄不均勻、連續(xù)中斷，原因是惡性結(jié)節(jié)朝四周侵襲性生長(zhǎng)，可破壞鈣化環(huán)，致使鈣化環(huán)中斷，鈣化外部甚至可以看到軟組織邊緣。

從本次研究結(jié)果來看，鈣化的分布在兩組結(jié)節(jié)中也存在一定差異，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組中央型鈣化的發(fā)生率(42/71,59.16 %)顯著高于周邊型鈣化(12/71,16.90 %)和混合型鈣化(17/71,23.94 %),這與羅玉君等[8]的研究結(jié)果相同，其原因可能是結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)域的血管比結(jié)節(jié)周邊的血管生長(zhǎng)更為迅速，因此癌細(xì)胞生長(zhǎng)較快且營養(yǎng)需求大，纖維組織迅速增生最終致使鈣鹽沉積?，F(xiàn)有研究認(rèn)為[9]，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的分布與結(jié)節(jié)的良惡性存在顯著的相關(guān)性，且中央型鈣化多見于惡性結(jié)節(jié)，與此次研究結(jié)果相符。研究結(jié)果顯示在三種鈣化分型中，微鈣化在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷中的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度較高，我們認(rèn)為微鈣化可為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷提供參考依據(jù)。

綜上所述，高頻超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化程度的評(píng)估可初步鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，其中微鈣化是診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)最有意義的指標(biāo)，在鈣化的三種分布類型中，中央型鈣化對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有較高的診斷價(jià)值，而周邊型鈣化和混合型鈣化則不能作為特異性指標(biāo)。