兩種抗血管內(nèi)皮細胞生長因子藥物聯(lián)合小梁切除術治療新生血管性青光眼的療效比較

岳曉麗，王愛蓮，謝書萍

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一組以房角和虹膜出現(xiàn)的新生血管、眼球劇痛、眼壓增高、視力下降等為主要特征的疾病，破壞性強，致盲率高，常繼發(fā)于各種缺血缺氧性眼科疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央動/靜脈阻塞、惡性黑素瘤、視網(wǎng)膜脫離等[1]。NVG屬于難治性青光眼，目前國內(nèi)外針對該病還沒有形成統(tǒng)一的治療規(guī)范，原則上需要控制原發(fā)病，抑制新生血管形成和控制眼壓?？寡軆?nèi)皮生長因子(VEGF)藥物，如雷珠單抗、貝伐單抗、阿伯西普、康柏西普等，能通過抑制VEGF，有效抑制新生血管形成。小梁切除術是目前臨床上常用的用于控制眼壓的手術方式之一，可單獨或聯(lián)合其他手段用于治療NVG。本研究就抗VEGF藥物雷珠單抗和康柏西普與小梁切除術治療NVG的療效作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年11月我院接受抗VEGF藥物聯(lián)合小梁切除術治療且術后至少接受半年隨訪的NVG病人49例(49眼)，年齡40～88歲，根據(jù)使用的抗VEGF藥物，分為雷珠單抗組和康柏西普組。其中雷珠單抗組共23例(23眼)，眼壓(40.12±9.46)mmHg，13例繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變，5例繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，3例繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，2例繼發(fā)于眼外傷?？蛋匚髌战M26例(26眼)，眼壓(43.33±10.79)mmHg，14例繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變，8例繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，4例病因不明。2組治療前的臨床特征均具有可比性。

1.2 治療方法 在病人知情并同意的情況下，根據(jù)病人意愿選擇抗VEGF藥物，于小梁切除術前，單次注射抗VEGF藥物。依據(jù)文獻[2]描述的方法，由同一術者完成抗VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射。在表面麻醉情況下，術者利用1 mL 注射器于角膜緣后4 mm經(jīng)睫狀體平坦部穿入玻璃體腔內(nèi)，注入0.05 mL雷珠單抗注射液(含雷珠單抗0.5 mg，瑞士諾華醫(yī)藥公司)或康柏西普注射液(含康柏西普0.5 mg，成都康弘藥業(yè))，注射后用棉簽輕壓傷口，防止藥物反流。術后第2天給予局部抗生素治療。小梁切除術：抗VEGF藥物注射后，行小梁切除術，利用5-0縫線進行開瞼和眼球固定，制作以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，接著制作鞏膜瓣，于鞏膜瓣下切除4 mm × 2 mm小梁，行虹膜周邊切除。術后常規(guī)治療控制炎癥和感染。觀察病人治療前后眼壓、最佳矯正視力(BCVA)、術后虹膜新生血管消退情況及并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人眼壓比較 注藥前后2組間不同時點眼壓差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與注藥前眼壓相比，2組注藥后差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1周、2周、3周、1個月均明顯低于注藥前和注藥后(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人不同時間點眼壓比較

2.2 2組病人視力比較 雷珠單抗組中，分別有1例病人視力在術后1周和1個月得到改善，1例在術后1個月視力惡化；康柏西普組中，2例視力在術后1周得到改善。2組病人治療前后不同時點的視力差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 2組術后虹膜新生血管消退及并發(fā)癥發(fā)生情況 雷珠單抗組術后19例(82.6%)虹膜新生血管逐漸消退，4例(17.4%)分別于術后1個月又出現(xiàn)新的新生血管?？蛋匚髌战M術后23例(88.5%)虹膜新生血管逐漸消退，3例(11.5%)均在術后1個月出現(xiàn)新的新生血管。2組虹膜新生血管消退及并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.03，P>0.05)。

3 討論

NVG是一種難治性青光眼，目前國內(nèi)外針對該病還沒有統(tǒng)一的治療規(guī)范，臨床上NVG常用的治療方式有單純/復合式小梁切除術、房水引流物植入術、睫狀體光凝或冷凝術、全視網(wǎng)膜光凝、抗VEGF藥物治療、降眼壓藥物治療等。研究[3]顯示，單純小梁切除術治療NVG只有11%～33%的成功率，因新生血管會導致術中和術后早期出血和炎癥，妨礙結(jié)膜濾過性水泡的術后瘢痕化進程[4]。多項研究[5-6]表明，術前注射抗VEGF藥物可以有效抑制新生血管形成，從而降低術中和術后出血及炎癥，提高手術成功率。

表2 抗VEGF藥物聯(lián)合小梁切除術對NVG病人BCVA的影響(n)

目前，臨床上常用于NVG治療的抗VEGF藥物主要有雷珠單抗、貝伐單抗、哌加他尼、康柏西普、阿伯西普等，其中雷珠單抗是一種重組人源化單克隆抗體，靶向抑制人VEGF-A?？蛋匚髌漳軓V泛結(jié)合VEGF-A、VEGF-B 及PIGF 等多個靶點，與雷珠單抗相比，具有較低的價格，更好的親和力[7]，類似或更好的安全性[8]。有研究[9]顯示，多靶點藥物可能比單靶點藥物有更好的療效。本文結(jié)果顯示，經(jīng)玻璃體腔內(nèi)注射內(nèi)注射雷珠單抗或康柏西普后，病人虹膜及房角的新生血管均逐漸萎縮或消退，行小梁切除術后，病人眼壓均有顯著下降，同一時間點2組病人的眼壓值差異無統(tǒng)計學意義，提示小梁切除術前行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗和康柏西普，能顯著降低NVG病人眼壓，與文獻報道[10]相似，但是這兩種抗VEGF藥物對眼壓的影響無差異。

抗VEGF藥物在改善視力方面的療效，目前尚有爭議。LIU等[10]在一項前瞻性試驗中比較了兩種治療方式，即玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術 與Ahmed引流法植入術，對NVG的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術能顯著改善病人的BCVA。LüKE等[11]于玻璃體腔內(nèi)多次注射雷珠單抗也顯著改善了NVG病人的BCVA。但是，KOBAYASHI等[4]研究表明，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術對NVG病人的整體BCVA無顯著改善作用，在手術成功的10例病人中，4例視力改善，3例無變化，3例惡化。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，僅有少量病人的視力得到改善或惡化，多數(shù)病人視力保持穩(wěn)定，提示對玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物聯(lián)合小梁切除術對NVG病人的視力無顯著改善作用。

在新生血管消退和并發(fā)癥方面，本研究結(jié)果顯示，雷珠單抗和康柏西普組無組間差異，但是雷珠單抗組新生血管再次出現(xiàn)的時間早于康柏西普組，并發(fā)癥比例亦相對較高，這種趨勢還需要在更大樣本、更長隨訪的試驗中進行進一步驗證?？傮w而言，玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物聯(lián)合小梁切除術是一種安全有效的治療方式。