病歷檔案數(shù)字化建設(shè)的意義、問題和策略研究

徐樹清

摘要：當(dāng)前，我國醫(yī)護(hù)體系正處于一個快速發(fā)展的階段。在以互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等為特征的時代背景下，醫(yī)院病歷不斷在向記錄數(shù)字化、管理平臺化、檔案保密化、數(shù)據(jù)整合化發(fā)展。這種發(fā)展模式不但能有效節(jié)省勞動力，還能促進(jìn)事項(xiàng)依據(jù)的有效發(fā)展。醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，不僅承擔(dān)著較多的社會公眾衛(wèi)生和健康服務(wù)內(nèi)容，同時還肩負(fù)著諸多社會功能和社會責(zé)任，因此，對醫(yī)院進(jìn)行全面的有效管理，成了諸多醫(yī)院的發(fā)展方向和目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：病歷檔案;數(shù)字化建設(shè);意義;問題;策略;

引言

對于醫(yī)院而言，病案作為重要醫(yī)療資料，不僅能夠?yàn)樵簝?nèi)開展科研工作與教學(xué)管理提供大量參考數(shù)據(jù)，并且病案質(zhì)量也與醫(yī)護(hù)人員、患者切身利益有著密切關(guān)聯(lián)，一旦病案信息發(fā)生問題，除了影響到醫(yī)療研究的開展，還會引發(fā)醫(yī)患糾紛，影響到醫(yī)院形象與社會地位。近年來，基于我國醫(yī)療法律法規(guī)與條例不斷實(shí)施、完善的背景下，病案作為一項(xiàng)主要文書，具有法律效力，通常需至少保存30年。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院病案科需向相關(guān)單位與負(fù)責(zé)人提供相應(yīng)的病案復(fù)印資料，因此對于醫(yī)院管理而言，需重視對病案的管理工作。

一、病歷檔案數(shù)字化建設(shè)的意義

與傳統(tǒng)的病例檔案管理方式相比，將數(shù)字化病案管理應(yīng)用在醫(yī)院病案管理中具有以下優(yōu)勢：1.提高對病案管理的效率。首先，由于紙質(zhì)病案存在管理難度較大、保持要求較高、占用空間較大等特點(diǎn)，若以數(shù)字化信息管理方式，能夠?qū)⒓堎|(zhì)的病例檔案轉(zhuǎn)變成信息檔案，可避免病案信息出現(xiàn)濫用、破壞、篡改或者丟失情況，確保病案信息完整及安全。其次，相較于紙質(zhì)的病例檔案，在進(jìn)行調(diào)閱及應(yīng)用時，不僅易破壞病案信息，還浪費(fèi)時間，而以數(shù)字化信息管理模式，可有效提高醫(yī)務(wù)人員的調(diào)閱效率以及對病案的應(yīng)用。最后，通過建立圖像管理系統(tǒng)，并與臨床的檢驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行連接，能夠?qū)崿F(xiàn)信息化采集病例信息，從而使得病案管理更具備科學(xué)性、有效性及規(guī)范性，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院對病案的管理治療及管理效率。2.提高醫(yī)學(xué)資源的利用率。將信息技術(shù)與數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用在病案信息的管理過程中，通過建立信息資源管理庫，可有效提升使用者信息檢索的有效率，有利于以最快速度得到病案信息，從而降低病案的查詢難度，提高醫(yī)學(xué)資源的利用率，為醫(yī)學(xué)研究者提供全面、科學(xué)的病案資料，確保研究成果及研究治療的準(zhǔn)確性。

二、當(dāng)前醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀

（一）醫(yī)院主管部門對檔案管理責(zé)任意識不到位

由于醫(yī)院通常要以治療和科研為核心，同時輔助開展多項(xiàng)業(yè)務(wù)，因此這兩項(xiàng)核心業(yè)務(wù)在日常的檢查和考評過程中成為重點(diǎn)。而檔案管理作為醫(yī)院的一項(xiàng)行政性工作，只是間接服務(wù)于主要業(yè)務(wù)，因此往往處于邊緣化的地位。由于醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)重視程度不足，所以在人員配備和工作開展上都是捎帶完成，通常以完成填報(bào)數(shù)字為主。加之上級主管部門無法對每年檔案管理填報(bào)的數(shù)據(jù)真實(shí)性、有效性進(jìn)行核查，所以一些醫(yī)院在每年填報(bào)過程中都沒有固定的責(zé)任人，也無法考量往年的填報(bào)依據(jù)，只能將錯就錯，導(dǎo)致產(chǎn)生歷史遺留問題。而隨著時間的推移，問題積累必將越來越嚴(yán)重，給正常的檔案管理造成困擾，影響醫(yī)院整體管理水平。

（二）檔案的電子化管理水平相對滯后

除一些知名度較高、影響力較大、診療水平位居國家前列的部分醫(yī)院以外，多數(shù)醫(yī)院的檔案管理不能較好地利用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢。隨著5G時代的來臨，以計(jì)算機(jī)、云計(jì)算和大數(shù)據(jù)集成為主的新業(yè)態(tài)正在加速醫(yī)療行業(yè)的變革。從原有的搜集、整理，到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”中的產(chǎn)、學(xué)、研一體，用信息化最新成果為醫(yī)院檔案管理賦能成為時代需求。將檔案存儲至“云端”，既能保證數(shù)據(jù)的集成存儲，又能讓相關(guān)的診療依據(jù)開放。但由于檔案管理信息化建設(shè)需要耗費(fèi)一定財(cái)力，致使一些院方在此事上采取了保守態(tài)度，延緩了檔案管理信息化的步伐。

三、病歷檔案數(shù)字化建設(shè)策略

（一）對工作思想和觀念進(jìn)行創(chuàng)新

科研活動和教學(xué)活動是醫(yī)院所開展的主要活動類型之一，能夠提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，培養(yǎng)出更多的專業(yè)醫(yī)療人才，提升醫(yī)院的核心競爭力?？蒲谢顒幽軌蜃屷t(yī)院的高端人才主動展開醫(yī)療科研，研發(fā)新型的醫(yī)療技術(shù);教學(xué)活動則可以為醫(yī)療活動提供重要的理論基礎(chǔ)，在教學(xué)活動中所寫作的醫(yī)療論文可以作為科學(xué)傳播的重要手段。然而，無論是開展科研活動還是教學(xué)活動，都需要利用大量的病案信息作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過對病案信息進(jìn)行分析和總結(jié)可以分析出某一類疾病的發(fā)展規(guī)律，歸納出有效的治療方法，對于醫(yī)療行業(yè)的總體水平提升也有著重要的促進(jìn)作用。在實(shí)施病案信息管理之后，可以將信息完整的存儲在系統(tǒng)之中，為醫(yī)院科研活動和教學(xué)活動的開展提供重要的數(shù)據(jù)支持，使醫(yī)院形成“開展臨床治療工作——整合病案信息——統(tǒng)計(jì)信息、分析信息——總結(jié)信息——投入臨床應(yīng)用”的良性循環(huán)。

（二）增強(qiáng)醫(yī)院電子病歷檔案管理的信息安全

不論是從倫理上，還是從法律層面來講，病歷檔案都屬于患者個人的隱私，具有相當(dāng)高的私密性、敏感性，所以不能發(fā)生任何泄露，否則就會損害到患者的個人權(quán)益。電子病歷檔案管理固然有其優(yōu)勢，但同時也存在一定的信息安全風(fēng)險，這是不容回避的，因此需要增強(qiáng)醫(yī)院電子病歷檔案管理的信息安全，保證患者電子病歷檔案的完整性，防止其病歷檔案信息泄露。最基本的是要做好物理安全方面的防控工作，加強(qiáng)對電子病歷檔案管理服務(wù)器、工作間的安全保障，創(chuàng)造良好的、安全的工作運(yùn)轉(zhuǎn)環(huán)境，注意對水患、火災(zāi)的防范方法，借助排氣設(shè)備、空調(diào)設(shè)備等控制好室內(nèi)的濕度、溫度。更重要的是要從信息安全的角度出發(fā)，采取一系列的技術(shù)性防范措施，避免患者的電子病歷資料被窺探、盜竊或破壞。比如，當(dāng)前的各種病毒、木馬和黑客攻擊都可能會對電子病歷檔案帶來信息安全危害，對此需要合理采取防火墻、虛擬網(wǎng)絡(luò)、傳輸加密、身份認(rèn)證等一系列的措施抵御各種潛在的危害，并且還要對電子病歷檔案管理系統(tǒng)的操作進(jìn)行規(guī)范，一人一號，嚴(yán)格各賬號的權(quán)限管理，不能隨意插用可移動存儲設(shè)備，定時對電子病歷檔案進(jìn)行備份等。

（三）對檔案管理的服務(wù)職能進(jìn)行創(chuàng)新

在進(jìn)行臨床科研項(xiàng)目的過程中，有很多項(xiàng)目是對特殊區(qū)域的疾病進(jìn)行研究，為了能夠更好的完成項(xiàng)目，就需要相關(guān)的病案信息資源，也就需要相關(guān)人員能夠提供出對應(yīng)的疾病統(tǒng)計(jì)報(bào)表。利用病案信息技術(shù)能夠準(zhǔn)確的找到區(qū)域性疾病信息，并且能夠?qū)膊〉姆植紶顩r以及相關(guān)特點(diǎn)進(jìn)行充分調(diào)查，進(jìn)而根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定出相應(yīng)的預(yù)防措施，使項(xiàng)目順利完成。在進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研的過程中，還有一些項(xiàng)目需要進(jìn)行科研隨訪，主要是那些具有一定科研價值的病例。因此，就需要病案信息部門能夠?yàn)橄嚓P(guān)人員提供患者的具體信息，但是這種隨訪方式還存在一定的局限性。而采用病案的科學(xué)查閱技術(shù)，如可以利用計(jì)算機(jī)以短信的方式將隨訪信息以及出院指導(dǎo)等相關(guān)內(nèi)容發(fā)給患者，不但不會讓患者感到隱私受到侵犯，同時還能夠取得患者的積極配合，有效提升了隨訪結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時性，為更好進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目提供了具有參考價值的隨訪信息資料。

結(jié)束語

綜上所述，將數(shù)字化病例管理模式應(yīng)用在醫(yī)院病案信息管理中，可取得顯著管理效果，值得推廣。

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