右后縱隔胸膜懸吊法清掃第7組淋巴結(jié)的臨床應(yīng)用

鮑峰，吳宗陽，袁云鋒

1.武警安徽省總隊醫(yī)院胸外科，合肥 230000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

肺癌在全世界發(fā)病率和病死率居所有惡性腫瘤之首[1,2]；隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)成為早、中期肺癌的首選術(shù)式。在肺癌的外科治療中，淋巴結(jié)的清掃范圍是評價療效的重要指標。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的非小細胞肺癌治療指南及歐洲胸外科醫(yī)師學(xué)會均認為行可切除非小細胞肺癌手術(shù)的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（systematic lymph node dissection，SLD）時，N2 淋巴結(jié)群切除不得少于3 站[3]，其中必須包括第7 組淋巴結(jié)（隆突下淋巴結(jié)）。作者臨床發(fā)現(xiàn)，右肺肺癌的傳統(tǒng)“三孔法”胸腔鏡手術(shù)中，借助副操作孔予行后縱隔胸膜懸吊牽拉，對于清掃第7 組淋巴結(jié)有獨到的便捷優(yōu)勢。選擇武警安徽省總隊醫(yī)院胸外科2018 年3 月～2019 年12 月58 例“三孔法”胸腔鏡手術(shù)治療的右肺肺癌病人，比較分析縱隔胸膜懸吊法和常規(guī)方法清掃第7 組淋巴結(jié)的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集武警安徽省總隊醫(yī)院胸外科2018 年3 月～2019 年12 月接受“三孔法”胸腔鏡肺切除手術(shù)治療的右側(cè)非小細胞肺癌患者58 例，其中男性35 例，女性23 例；平均年齡（58.48±4.5）歲；接受右后縱隔胸膜懸吊法清掃第7 組淋巴結(jié)者31 例，另27 例術(shù)中常規(guī)方法清掃第7 組淋巴結(jié)，作為對照組。所有病人臨床數(shù)據(jù)包括年齡、性別、腫瘤大小和位置、臨床分期、病理類型見(表1)。術(shù)前常規(guī)行胸部上腹部增強CT，纖維支氣管鏡，全身骨掃描和頭核磁共振檢查，排除遠處轉(zhuǎn)移。所有患者對手術(shù)方案知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的臨床資料（）Tab.1 Clinical characteristics of the two groups (Mean±SD)

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù) 全部病例手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，行“三孔法”胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊咦髠?cè)臥位，靜脈復(fù)合麻醉聯(lián)合全麻，雙腔氣管插管及單肺通氣。取右側(cè)腋前線和腋中線4 或5 肋間做約3 cm 小切口為主操作孔，放置切口保護套，腋中線第8 肋間做1.5 cm 切口為觀察孔，右側(cè)肩胛骨旁聽診三角處做1.5 cm 切口為輔助操作孔（副操作孔）。先探查胸腔有無粘連及胸膜有無播散結(jié)節(jié)，再觀察肺裂發(fā)育及探查腫瘤位置，根據(jù)術(shù)前檢查和氣管鏡或經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺的病理結(jié)果等，或直接行肺癌根治術(shù)，抑或針對周圍型病灶先行楔形切除，等待術(shù)中冰凍病理確定為肺癌后，即行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺葉切除方法不作贅述，肺裂發(fā)育好者先游離動脈，發(fā)育不佳者予“單向式”、“隧道法”等方法。淋巴結(jié)常規(guī)清掃第2R、3A、3P、4R、7～10 組及肺內(nèi)淋巴結(jié)。第7 組淋巴結(jié)的清掃一般從下肺韌帶處切開縱隔胸膜，依次游離出食管與淋巴結(jié)之間的間隙，心包與淋巴結(jié)之間的間隙，最后沿左右支氣管夾角整塊切除第7 組淋巴結(jié)。

縱隔胸膜懸吊組：在打開后縱隔胸膜后，利用輔助操作孔，在縱隔胸膜處予以4#或7#絲線縫線懸吊，牽引線經(jīng)輔助操作孔拉至胸腔外，此時可充分暴露第7 組淋巴結(jié)所在的隆突下隱窩空間，有利于淋巴結(jié)的完整切除（圖1）。

1.2.2 觀察指標 觀察并記錄術(shù)中第7 組淋巴結(jié)清掃情況和清掃時間，清掃數(shù)目，陽性率，以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括氣管損傷、食管損傷、術(shù)中出血量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者獲得完整肺葉切除+系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃，無中轉(zhuǎn)開胸病例，圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪期間死亡率為零。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小和位置、PTNM 分期、病理類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患者的第7 組淋巴結(jié)清掃情況：清掃用時、陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），第7 組淋巴結(jié)清掃相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

圖1 右后縱隔胸膜懸吊手術(shù)流程A：將縫針從輔助操作孔置入胸腔 B：后縱隔胸膜處縫線懸吊 C：牽引線經(jīng)輔助操作孔拉至胸腔外 D：食管滋養(yǎng)血管用hemo-lok 確切夾閉 E：第7 組淋巴結(jié)的完整包膜切除 F：清掃范圍至左主支氣管下緣，淋巴結(jié)無殘留，術(shù)野清晰無滲血Fig.1 The procedure of right posterior mediastinal pleura suspension.A: Put the suture needle into the thoracic cavity from the auxiliary operation hole; B: Suture suspension at the posterior mediastinum pleura; C: The traction line was pulled out of the thoracic cavity through the auxiliary operation hole; D: The esophageal nutrient vessels can be clamped with Hem-o-lok; E: The complete capsule resection of the seventh group of lymph nodes;F: The range of dissection was extended to the lower edge of the left main bronchus,with no residual lymph nodes and clear surgical field without oozing blood

表2 第7 組淋巴結(jié)清掃結(jié)果Tab.2 Results of lymph node dissection in group 7

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為預(yù)后不佳的獨立危險因素，淋巴結(jié)清掃是肺癌手術(shù)治療的重要組成部分[4]。臨床廣泛應(yīng)用的淋巴結(jié)切除方式有系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（SLD），特異性淋巴結(jié)清掃，系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣，淋巴結(jié)采樣等[5]。根據(jù)國際第8 版 非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）TNM 分期指南對不同分期的NSCLC 需采用不同的淋巴結(jié)切除方式，本研究中58 例ⅠB～ⅢB 患者，腫瘤直徑＞2～3 cm，推薦系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃較采樣可能獲得更好的生存效益[6,7]。

表3 肺癌淋巴引流規(guī)律Tab.3 Lymphatic drainage of lung cancer

3.1 第7 組淋巴結(jié)清掃的臨床意義

國際肺癌研究協(xié)會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）分期委員會制訂了一個修正的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖譜，將MD-ATS 分布圖和Naruke 分布圖進行整合，為每組淋巴結(jié)規(guī)定了精確的解剖學(xué)定義[8]。將隆突下淋巴結(jié)定義為第7 組：上界為氣管隆突，左側(cè)下界為下葉支氣管上緣，右側(cè)下界為中間支氣管下緣。Adachi 等[9]根據(jù)日本肺癌協(xié)會（Japan Lung Cancer Society）標準將淋巴結(jié)清掃定義為：（1）切除至少3 枚或3 組肺門和肺內(nèi)淋巴結(jié)；（2）切除至少3 枚或3 組縱隔淋巴結(jié)；（3）至少切除6枚或6 組淋巴結(jié)。在滿足上述標準的患者中，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃對于右肺肺癌需切除同側(cè)的第2R、4R、7、8和9 組縱隔淋巴結(jié)；而對于左肺肺癌需切除同側(cè)的第4L、5、6、7、8 和9 組淋巴結(jié)。

根據(jù)淋巴引流特點可以了解肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律（表3）。Jens 等[10]研究2004～2014 年5577 名接受NSCLC 手術(shù)患者的腫瘤位置，組織病理學(xué)，臨床和病理TNM 分期，發(fā)現(xiàn)無論腫瘤位置如何，隆突下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是常見的。這意味著如果參照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律采用選擇性淋巴結(jié)清掃就有可能遺漏部分隱匿性的N2 患者，如能在NSCLC 切除過程中常規(guī)清掃或取樣隆突下淋巴結(jié)可避免分期不足。對照本研究58 例患者，右肺上葉腫瘤患者21 例，臨床分期ⅠA～ⅠB 3例，多數(shù)屬ⅡA～ⅢB 期，且腫瘤直徑（2.86±1.58），（2.75±1.80）cm，故術(shù)中未采取冰凍檢查特異性淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移來決定清掃方式（即：當特異性淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性時行SLD，若為陰性時則行特異性或選擇性淋巴結(jié)清掃）。本研究中所有患者予行SLD，其中包括第7 組淋巴結(jié)完整清掃。本研究中有2 例下葉肺癌患者合并2R、4R 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2 例N2 淋巴結(jié)陽性患者N1 未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，證實所有病例行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的正確性。

3.2 右后縱隔胸膜懸吊法清掃第7 組淋巴結(jié)的優(yōu)勢

常規(guī)方法清掃第7 組淋巴結(jié)時，在打開后縱隔胸膜后，需助手利用腔鏡抓鉗向上方挑起食管以利主刀進行清掃。但存在以下問題：（1）助手在操作孔中置入抓鉗可能導(dǎo)致器械的相互干擾（主刀的超聲刀、吸引器，助手的抓鉗和向前牽肺的器械）；（2）抓鉗不斷調(diào)整位置，可能損傷食管表面走行的迷走神經(jīng)甚至食管；（3）暴露不佳情況下，術(shù)者只能利用吸引器挑起縱隔胸膜，超聲刀單器械操作，使術(shù)中損傷食管、迷走神經(jīng)，氣管膜部的風險增大；（4）暴露不佳時無法做到第7 組淋巴結(jié)的完整包膜切除，術(shù)野出血，導(dǎo)致清掃不徹底影響預(yù)后。

右后縱隔胸膜懸吊法具備以下優(yōu)勢：（1）該方法可充分暴露隆突下淋巴結(jié)隱窩空間，減小清掃難度。唐東方等[11]對9 具成人尸體標本采用解剖乳膠填充劑行胸部淋巴結(jié)灌注，觀察淋巴結(jié)的分布，數(shù)目和淋巴回流狀況。在標本上共觀察到212 個縱隔淋巴結(jié)，淋巴結(jié)數(shù)目以隆突下區(qū)（7 區(qū)）最多，（4.1±1.45）枚；大小以隆突下區(qū)（7 區(qū)）淋巴結(jié)最大，長（1.86±0.48），寬（1.12±2.8），厚（0.68±2.3）cm。本研究顯示，胸膜懸吊法較常規(guī)方法可以更徹底地清掃第7 組淋巴結(jié)，因為懸吊法顯露空間更好，可以完整切除淋巴結(jié)包膜，術(shù)野出血少更清晰，清掃范圍可至對側(cè)隆突下，一些食管滋養(yǎng)血管可用hem-o-lok 準確夾閉（圖1D），減少常規(guī)方法下直接超聲刀離斷后的滲血。本研究中，胸膜懸吊組對第7 組淋巴結(jié)的清掃數(shù)目與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），意味著該方法有可能發(fā)現(xiàn)更多的陽性淋巴結(jié)，避免遺漏，有利于腫瘤的準確分期。但本研究結(jié)果中淋巴結(jié)的陽性率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與樣本數(shù)較小有關(guān)。（2）右后縱隔胸膜懸吊法操作簡單，可利用“三孔法”胸腔鏡手術(shù)的輔助操作孔進行，牽引線置于胸腔外，不造成額外損傷，在降低淋巴結(jié)清掃難度同時不增加操作時間。本研究中兩組的淋巴結(jié)清掃時間無明顯差異（P＞0.05）。（3）氣管損傷、食管損傷是清掃隆突下淋巴結(jié)最常見并發(fā)癥，常因暴露不佳，隆突位置較深，淋巴結(jié)鈣化，能量器械使用不當?shù)仍蛩?。本研究結(jié)果顯示在相關(guān)并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明右后縱隔胸膜懸吊法未增加手術(shù)風險。

3.3 右后縱隔胸膜懸吊法是否適用于單孔胸腔鏡手術(shù)及左側(cè)肺癌手術(shù)的第7 組淋巴結(jié)清掃

隨著肺癌腔鏡技術(shù)的發(fā)展，逐漸從最初的胸腔鏡輔助小切口過渡到“四孔”、“三孔”、“單操作孔”、“單孔”術(shù)式，現(xiàn)階段國內(nèi)外很多醫(yī)學(xué)中心開展了單孔胸腔鏡手術(shù)，該術(shù)式漸漸成為主流。武警安徽省總隊醫(yī)院胸外科現(xiàn)同時開展“三孔”及“單孔”胸腔鏡肺癌手術(shù)，作者體會到這兩種術(shù)式在日常臨床應(yīng)用中各有優(yōu)勢和短板，“三孔”術(shù)式暴露清晰，手術(shù)器械多角度操作、淋巴結(jié)清掃及安全性方面有優(yōu)勢，更適合一些腫瘤偏大、或肺裂發(fā)育不佳、淋巴結(jié)鈣化等難度較大等病例；缺陷是副操作孔和觀察孔對背部胸壁、血管的破壞，以及Trocar 對肋間神經(jīng)的刺激，增加了出血和術(shù)后疼痛。而單孔手術(shù)創(chuàng)傷小，視野更接近開放手術(shù)，患者恢復(fù)快，術(shù)后疼痛感輕；但是學(xué)習(xí)曲線長，開展之初中轉(zhuǎn)開放率高。在淋巴結(jié)清掃方面，Liu 等[12]對比分析149 例行單孔胸腔鏡手術(shù)和389 例行多孔胸腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)清掃情況，發(fā)現(xiàn)前期單孔組由于學(xué)習(xí)曲線影響，淋巴結(jié)清掃稍低，后期單孔與多孔胸腔鏡在淋巴結(jié)清掃方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。作者曾嘗試在右側(cè)單孔肺癌腔鏡手術(shù)中予以胸膜懸吊清掃第7 組淋巴結(jié)，取得滿意效果。具體做法是將荷包線的一側(cè)經(jīng)右側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣肩胛岡下方穿刺置入胸腔，在后縱隔胸膜處縫線穿過，荷包線經(jīng)操作孔拉出，剪除針頭后打3～4 個結(jié)后送回胸腔，用hem-o-lok 結(jié)扎夾閉前后兩側(cè)荷包線，牽拉收緊使線結(jié)卡于hem-o-lok上方，從而達到懸吊目的。相較于“三孔”術(shù)式中的懸吊法，操作稍繁瑣，荷包縫合針的針體為直針，在懸吊胸膜時縫合不便，期待在今后實踐中改進。

作者發(fā)現(xiàn)，后縱隔胸膜懸吊法不適用于左側(cè)肺癌微創(chuàng)手術(shù)的第7 組淋巴結(jié)清掃，這是由于左側(cè)胸腔特殊的解剖特點決定的。Zhang 等[13]回顧性研究497 例非小細胞肺癌病例VATS 與開放手術(shù)縱隔淋巴結(jié)清掃情況，腔鏡組僅左側(cè)肺癌第7 組淋巴結(jié)數(shù)量低于開胸組。究其原因，首先，左側(cè)隆突特殊復(fù)雜的解剖位置，跟右側(cè)相比，腔鏡下充分暴露食管和隆突更加困難；其次，左側(cè)手術(shù)的隆突下淋巴結(jié)清掃因為局部解剖不佳，意味著更高概率的支氣管動脈出血，以及更易造成食管氣管的損傷。Baste 等[14]報道了左側(cè)腔鏡手術(shù)中前入路清掃第7 組淋巴結(jié)的可行性和技術(shù)要點。作者會在今后工作中嘗試。

綜上所述，在“三孔”微創(chuàng)肺癌手術(shù)中使用右后縱隔胸膜懸吊法清掃第7 組淋巴結(jié)是安全、可行的，能減少器械的相互干擾并保證術(shù)野清晰，同時可增加淋巴結(jié)清掃的數(shù)目，且不增加手術(shù)時間和圍手術(shù)期并發(fā)癥，值得臨床推廣。但在單孔胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用還有待技術(shù)改進。