踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的形態(tài)學(xué)分型及臨床意義

周云烽，徐達(dá)政，陳仲，姚伙生，張琮達(dá)，李衛(wèi)平，沈慧勇,3，宋斌

1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院骨科，廣州 510120；2.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510080 3.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院骨科，深圳 518033

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶主要包括距腓前韌帶（anterior talofibular ligament,ATFL）、和跟腓韌帶（calcaneofibular ligament,CFL）、外側(cè)距跟韌帶（lateral talocalcaneal ligament,LTCL）和距腓后韌帶（posterior talofibular ligament,PTFL）。ATFL 從腓骨遠(yuǎn)端前下緣向距骨體外側(cè)延伸，CFL 從腓骨前下緣向后下止于跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)，PTFL 起自腓骨后緣的外踝窩，向后內(nèi)側(cè)止于距骨外側(cè)結(jié)節(jié)，LTCL 則從外側(cè)連接距骨和跟骨，兩端止點(diǎn)分別位于ATFL 距骨止點(diǎn)下方和CFL 跟骨止點(diǎn)前方[1]。ATFL 是外側(cè)韌帶中最易損傷的結(jié)構(gòu)，發(fā)生在超過73%的外側(cè)韌帶損傷病人中；單獨(dú)的CFL損傷較少見，約有20%的病例同時(shí)發(fā)生ATFL 和CFL損傷；PTFL 損傷較少見，總發(fā)生率小于10%，且多見于踝關(guān)節(jié)脫位時(shí)[2]。當(dāng)外側(cè)支持結(jié)構(gòu)受損后，部分病例會(huì)出現(xiàn)遷延不愈而發(fā)生慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼而踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步受損而使踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率增加、程度加重[3]。掌握正常解剖結(jié)構(gòu)是指導(dǎo)臨床診斷和治療的前提，近年來很多解剖學(xué)研究已證實(shí)ATFL 分束、LTCL 形態(tài)以及ATFL 和CFL 止點(diǎn)位置均存在一定差異[4-6]。但以國(guó)人踝關(guān)節(jié)標(biāo)本的解剖學(xué)報(bào)道相對(duì)較少，考慮到人種、觀察方法、樣本量等可能對(duì)研究結(jié)果造成一定影響，對(duì)國(guó)人踝關(guān)節(jié)的解剖研究可能有助于更全面地掌握踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的生理結(jié)構(gòu)、更好地指導(dǎo)骨科醫(yī)生認(rèn)識(shí)、診斷及治療外側(cè)韌帶損傷[7～9]。我們?cè)诮馄蔬^程中，發(fā)現(xiàn)各韌帶及止點(diǎn)形態(tài)上也存在著一定差異，遂將其予以總結(jié)報(bào)道。鑒于PTFL 位置較深，臨床上損傷病例少見，本研究重點(diǎn)對(duì)ATFL、ATFL 和CFL 止點(diǎn)以及LTCL 的形態(tài)進(jìn)行觀察并描述其分型特征，期望通過此研究豐富對(duì)外踝穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系的認(rèn)識(shí)，更全面地了解國(guó)人踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定裝置的解剖特征，以利于臨床評(píng)估外踝韌帶損傷程度，指導(dǎo)診斷和治療。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)標(biāo)本

經(jīng)10%福爾馬林溶液防腐保存的尸體共28 具（43 踝），其中左踝19 例、右踝24 例；男性踝關(guān)節(jié)標(biāo)本34 例，女性踝關(guān)節(jié)標(biāo)本9 例；年齡未知。所有研究標(biāo)本形態(tài)完好，無明顯畸形及其他病理破壞；所有標(biāo)本由中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院解剖實(shí)驗(yàn)室提供。

1.2 解剖工具

常規(guī)解剖器械（手術(shù)刀、組織剪、止血鉗、組織鉗、齒鑷、平鑷），數(shù)碼相機(jī)（PowerShot SX700 HS，日本佳能），刻度尺、標(biāo)記工具等。

1.3 方法

將尸體固定于斜側(cè)臥位，使待解剖的踝關(guān)節(jié)位于上方并使踝關(guān)節(jié)前外側(cè)暴露于視野中央，在小腿內(nèi)下方墊以原木使踝關(guān)節(jié)懸空以便于解剖操作。逐層切除外踝周圍足夠范圍的皮膚、皮下組織、肌腱等組織，小心顯露直至關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊并分離顯露踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶。小心清理韌帶表面及周圍滑膜及薄層纖維組織等，完整暴露出ATFL、CFL，和LTCL（若存在時(shí)）以及各韌帶附著于骨的起止點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)所有經(jīng)解剖顯露的踝關(guān)節(jié)留取照片。觀察并記錄ATFL 的纖維分束，重點(diǎn)觀察分析ATFL、CFL 在腓骨附著部位上的形態(tài)、纖維分布特點(diǎn)及相互關(guān)系。根據(jù)ATFL 組成的纖維分束數(shù)目對(duì)ATFL 進(jìn)行分型；根據(jù)ATFL 和CFL 在腓骨止點(diǎn)的表層-深層和上-下的位置關(guān)系，對(duì)其止點(diǎn)形式進(jìn)行分型。若LTCL 存在時(shí)，觀察其走行及與鄰近ATFL、CFL 的關(guān)系，對(duì)LTCL的有無和形態(tài)進(jìn)行分型。

對(duì)同一踝關(guān)節(jié)標(biāo)本的評(píng)估由兩名觀察者單獨(dú)完成，當(dāng)結(jié)果存有異議時(shí)，則由兩人復(fù)評(píng)討論決定。

2 結(jié)果

2.1 ATFL 分型

對(duì)ATFL 的分型主要依據(jù)踝關(guān)節(jié)上ATFL 的纖維分束數(shù)目，即當(dāng)ATFL 是單束時(shí)，將其歸為Ⅰ型；ATFL存在有兩條纖維束時(shí)，將其定義為Ⅱ型；若發(fā)現(xiàn)由3條纖維束組成ATFL，則定義為Ⅲ型。最終發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型ATFL 分別有12 例、28 例、3 例，分別占全部解剖踝關(guān)節(jié)標(biāo)本數(shù)的27.9%、65.1%和7%。

2.2 ATFL 和CFL 在腓骨上止點(diǎn)分型

所有標(biāo)本均解剖出ATFL 和CFL。ATFL 存在分束（如上述），CFL 為單束，二者均起源于腓骨遠(yuǎn)端前緣。ATFL 向前內(nèi)側(cè)走行，止于距骨體部外側(cè)；CFL 在腓骨上的起點(diǎn)相對(duì)靠下，韌帶纖維向后下方止于跟骨。根據(jù)二者在腓骨上的纖維排布，分型如下：

2.2.1 按表層—深層位置關(guān)系 如圖1 所示，在43 例踝關(guān)節(jié)中：淺表型共8 例，占18.6%；平行型共19 例，占44.2%；深層型共9 例，占20.9%；混合型共7 例，占16.3%。其中，在Ⅰ型ATFL 中共有3 例（25%）淺表型、7 例（58.3%）平行型和2 例（16.7%）深層型；在28例Ⅱ型ATFL 踝關(guān)節(jié)中，共有5 例（17.9%）淺表型、11例（39.3%）平行型、6 例（21.4%）深層型和6 例（21.4%）混合型；Ⅰ型ATFL 中，深層型、平行型和混合型各有1 例，分別占33.3%。

2.2.2 按止點(diǎn)上—下位置關(guān)系 當(dāng)CFL 在腓骨上止點(diǎn)的最上緣與ATFL 最上緣基本平齊時(shí)，定義為完全型；如果CFL 附著部位的最上部纖維位于ATFL 止點(diǎn)的上緣以下，但超過ATFL 在腓骨上足印區(qū)中點(diǎn)時(shí)，定義為上部型；若CFL 纖維最上端在ATFL 足印區(qū)中點(diǎn)以下，則稱為下部型（圖2）。在總體踝關(guān)節(jié)標(biāo)本中，4 例踝關(guān)節(jié)呈完全型（9.3%），其中有3 例在Ⅰ型ATFL 踝關(guān)節(jié)，余下1 例在Ⅱ型踝關(guān)節(jié)中；共有15 例（34.9%）止點(diǎn)呈上部型，其中5 例在Ⅰ型、9 例在Ⅱ型、1 例在Ⅲ型ATFL 踝關(guān)節(jié)中；下部型止點(diǎn)共有24 例，占全部標(biāo)本的55.8%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型踝關(guān)節(jié)中分別有4、18、2 例。

圖1 ATFL-CFL 止點(diǎn)的淺-深層分型A:淺表型，即CFL 纖維被覆于止點(diǎn)的表層B:平行型，即CFL 纖維與ATFL 纖維平行走行，無明顯分層關(guān)系C:深層型，即CFL 止點(diǎn)位置被ATFL 纖維被覆D:混合型，即同時(shí)出現(xiàn)2 種或以上的纖維止點(diǎn)類型Fig.1 Classification by surface-deep position of the insertions of ATFL-CFLA: surface type,the CFL fiber was covered on the surface of the insertion; B: parallel type,CFL fiber and ATFL fiber inserted in parallel without obvious hierarchical relationship; C:deep type,the CFL insertion was covered with ATFL fibers; D:mixed type,two or more types appeared simultaneously

圖2 ATFL-CFL 止點(diǎn)的上-下部分型 A:完全型B:上部型C:下部型Fig.2 Classification by superior-inferior attachment of the insertions of ATFL-CFLA:total type; B:superior type; C:inferior type

2.2.3 復(fù)合體結(jié)構(gòu) 通過解剖發(fā)現(xiàn)，部分標(biāo)本的ATFL 和CFL 在腓骨上以共同的韌帶纖維止于腓骨，兩韌帶在接近腓骨處出現(xiàn)纖維融合，我們稱其為復(fù)合體結(jié)構(gòu)（圖3）。在Ⅰ型踝關(guān)節(jié)中，兩韌帶呈一束從腓骨發(fā)出，然后分別向距骨和跟骨走行。在25%（3/12）的Ⅰ型踝關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)此結(jié)構(gòu)。Ⅱ型ATFL 的踝關(guān)節(jié)中，ATFL 下束和CFL 表現(xiàn)出復(fù)合體結(jié)構(gòu)，而上束在腓骨上的止點(diǎn)獨(dú)立。該結(jié)構(gòu)存在于4 例Ⅱ型踝關(guān)節(jié)中，占14.3%。Ⅲ型踝關(guān)節(jié)中未發(fā)現(xiàn)此復(fù)合體結(jié)構(gòu)。

2.3 LTCL 分型

LTCL 連接于距骨和跟骨之間，距骨起點(diǎn)位于ATFL 距骨止點(diǎn)下方，止點(diǎn)位于CFL 跟骨止點(diǎn)前方。根據(jù)是否存在LTCL 及其與CFL 纖維的聯(lián)系將其分為（圖4）：（1）A 型：LTCL 存在，且其近跟骨止點(diǎn)處與CFL 存在纖維聯(lián)系；（2）B 型：LTCL 存在但獨(dú)立走行，與ATFL 和CFL 無明顯纖維聯(lián)系；（3）C 型：無明顯LTCL 結(jié)構(gòu)。踝關(guān)節(jié)標(biāo)本中共有20 例（46.5%）存在LTCL：其中A 型11 例，占25.6%；B 型9 例，占20.9%。Ⅰ型踝關(guān)節(jié)中共有A 型4 例、B 型3 例、C 型5 例；Ⅱ型踝關(guān)節(jié)各有6 例、6 例、16 例；Ⅲ型中有1 例A 型LTCL者，余下2 例LTCL 缺如。

3 討論

3.1 ATFL 的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及臨床意義

研究證實(shí)ATFL 存在一定程度變異，就其分支數(shù)目而言，大都在一束至三束之間，且越來越多的研究證實(shí)雙束是ATFL 的主要形式[5,6,10,11]。本研究中雙束占65.1%，與之前解剖國(guó)人踝關(guān)節(jié)標(biāo)本的研究結(jié)果相似[7～9]。同時(shí)，本研究在國(guó)人標(biāo)本中首次發(fā)現(xiàn)了三束ATFL 的存在，共有3 例，約占7%。這與國(guó)外的研究結(jié)果較為接近[5]。既往研究證實(shí)，踝關(guān)節(jié)處于不同體位時(shí)，不同分束的緊張度不同：足跖屈時(shí)下束松弛而上束繃緊，足背屈位時(shí)相反[1]?？紤]到ATFL 損傷多發(fā)生在踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻位，此時(shí)上束可能遭受更大的張力而更容易受損。因此在臨床診斷和治療中需考慮到這一特性，有針對(duì)性地對(duì)ATFL 上束或上部纖維進(jìn)行干預(yù)，以提高診斷和治療效果。

圖3 ATFL-CFL 的復(fù)合體結(jié)構(gòu) A:單束ATFL(Ⅰ型) B:雙束ATFL(Ⅱ型)Fig.3 Complex structure of ATFL-CFLA:single-bundle ATFL(type Ⅰ); B:double-bundle ATFL(type Ⅱ)

圖4 LTCL 分型 A:A 型B:B 型C:C 型Fig.4 Classification of LTCL A:type A; B:Type B；C:Type C

3.2 ATFL 和CFL 止點(diǎn)的纖維分布特點(diǎn)及臨床意義

踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)，約有20%的病例會(huì)同時(shí)遭受ATFL 和CFL 損傷[2]。通過解剖發(fā)現(xiàn)，兩束韌帶在腓骨上的附著點(diǎn)形態(tài)表現(xiàn)出較大變異性。從纖維走行的層次來看，以平行型附著最常見，即ATFL 和CFL的纖維平行走行并止于腓骨遠(yuǎn)端。日本研究者Edama發(fā)現(xiàn)淺表型居多，約占總踝關(guān)節(jié)標(biāo)本的一半[10]。由于在踝關(guān)節(jié)發(fā)生扭傷時(shí)，ATFL 在腓骨端受到直向的牽拉力，其與CFL 韌帶交互方式可能會(huì)影響在CFL 上的應(yīng)力傳導(dǎo)。理論上兩韌帶纖維平行分布時(shí)，彼此的影響最??；而在混合型中，深淺交互的纖維可能會(huì)使ATFL 遭受的應(yīng)力被傳至CFL，所以加重了CFL 損傷的可能。同樣，當(dāng)CFL 在腓骨上的纖維止點(diǎn)高于ATFL 足印區(qū)時(shí)，意味著CFL 附著面積相對(duì)更大，理論上可以提供足夠大的抗?fàn)坷?；而?dāng)其附著部位過低時(shí)，其有限的附著面積可能會(huì)增大在扭傷時(shí)發(fā)生CFL損傷的可能性。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)超過50%的止點(diǎn)呈下部型，且在雙束和三束ATFL 中更多，這可能是由于ATFL 雙束或三束的在腓骨上的止點(diǎn)足印區(qū)更大[10]，使得CFL 的止點(diǎn)位置相對(duì)偏低的緣故。同時(shí)，部分標(biāo)本中還存在復(fù)合體結(jié)構(gòu)。由于在此種結(jié)構(gòu)中，ATFL 和CFL 以共同止點(diǎn)起于腓骨，因此發(fā)生二韌帶同時(shí)損傷的可能性更大。但在Ⅱ型ATFL 中，僅ATFL下束與CFL 存在關(guān)聯(lián)，這一結(jié)果與Vega 等的發(fā)現(xiàn)類似[11]。本研究發(fā)現(xiàn)了ATFL 和CFL 在腓骨止點(diǎn)的形態(tài)存在多樣性和變異性，但其具體的相互關(guān)系并不明確。在相同扭傷作用力下，ATFL、CFL 損傷的可能性和嚴(yán)重程度與兩韌帶的止點(diǎn)形態(tài)的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究，生物力學(xué)研究可能為揭示此問題提供有價(jià)值的線索。

3.3 LTCL 的解剖學(xué)特點(diǎn)及臨床意義

對(duì)LTCL 的研究相對(duì)較少，既往研究[4]表明該韌帶可限制距下關(guān)節(jié)的過度旋后運(yùn)動(dòng)，與距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有關(guān)，同時(shí)兼有限制內(nèi)收和外展的作用。Trouilloud 等[12]報(bào)道該韌帶存在于58%的踝關(guān)節(jié)中，其中A 型占35%、B 型占23%；白露等[8]在26 例國(guó)人踝關(guān)節(jié)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)53.8%的標(biāo)本存在此韌帶，其中A 型19.2%、B 型34.6%；Edama[4]對(duì)100 具下肢標(biāo)本解剖發(fā)現(xiàn)，A 型LTCL 占18%，B 型LTCL 占24%，余下58%無LTCL。這與本研究中46.5%（A 型25.6%、B 型20.9%）的LTCL 存在率基本一致。同ATFL 一樣，LTCL 與CFL 在止點(diǎn)處的纖維連接可能易于發(fā)生應(yīng)力傳導(dǎo)，扭傷時(shí)由于發(fā)生應(yīng)力卸載可能更利于保護(hù)韌帶組織。有研究者采用LTCL 作為替代物進(jìn)行CFL 重建以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，短期隨訪療效滿意，為治療陳舊性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)提供了新的思路[13]。近來，有醫(yī)生報(bào)道了一種同時(shí)重建ATFL、CFL、LTCL 的方法，擬將LTCL 作為手術(shù)治療外踝不穩(wěn)的常規(guī)操作，但其療效尚不明確[14]。結(jié)合當(dāng)前研究，LTCL 出現(xiàn)的概率為42%～58%[4,12]，在臨床上無論是將LTCL 作為CFL 替代物或是作為修復(fù)外踝不穩(wěn)的增強(qiáng)韌帶都缺乏解剖學(xué)依據(jù)。對(duì)其解剖和功能的深入探究，提高在活體上的識(shí)別該韌帶的準(zhǔn)確性，可能利于更精準(zhǔn)地指導(dǎo)臨床對(duì)LTCL 的處理。

綜上所述，本研究通過對(duì)國(guó)人踝關(guān)節(jié)標(biāo)本的解剖觀察，發(fā)現(xiàn)主要外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)在形態(tài)上存在一定變異性。了解國(guó)人踝關(guān)節(jié)中各韌帶及其止點(diǎn)結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)分型，可更全面地認(rèn)識(shí)外踝穩(wěn)定裝置的解剖結(jié)構(gòu)，有助于此類損傷的臨床診斷和治療。同時(shí)，本研究為更深入地探討各韌帶的功能提供了解剖學(xué)依據(jù)。