基于病機(jī)“拐點(diǎn)”探討乙肝后肝硬化的證治*

張紅陶，鐘玉梅，浦瓊?cè)A，廖華君

1.溧陽(yáng)市人民醫(yī)院，江蘇 溧陽(yáng) 213300； 2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515； 3.無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000

肝硬化是一種由不同病因長(zhǎng)期作用于肝臟引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。其病理基礎(chǔ)為在肝細(xì)胞廣泛壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，若病變繼續(xù)發(fā)展，晚期可出現(xiàn)肝硬化腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等多種并發(fā)癥。肝硬化作為“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲中重要的一環(huán)，對(duì)其早中期的及時(shí)干預(yù)與治療尤為關(guān)鍵。我國(guó)由病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化居于肝病首位。乙肝后肝硬化在早期肝纖維化階段若治療及時(shí)恰當(dāng)，其病程往往可逆。

未病先防、既病防變、已病防傳，此為中醫(yī)“治未病”三大核心思想。從病程進(jìn)展方面看，慢性肝炎遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，日久必然導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化。肝硬化早期階段，肝功能尚處于代償期，病情尚未十分嚴(yán)重，若及時(shí)診治，尚有回旋余地。若任病情繼續(xù)發(fā)展，至肝功能處于失代償期，發(fā)為癥積，土虛木賊，便為難治[1]。根據(jù)筆者多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以及聯(lián)系近現(xiàn)代醫(yī)家治療乙肝后肝硬化的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，在乙肝后肝硬化的病程進(jìn)展中，存在一個(gè)短暫時(shí)期的病機(jī)“拐點(diǎn)”，即此病的病機(jī)轉(zhuǎn)變，在此“拐點(diǎn)”前，較為易治，肝硬化病程可逆；在此“拐點(diǎn)”后，較為難治，肝硬化不可逆。

1 病機(jī)“拐點(diǎn)”概述

中醫(yī)之道，不論刺法或是方藥，治療疾病均非常講究時(shí)機(jī)的正確把握。中醫(yī)認(rèn)為，治病猶如彎弓射箭，真正知“道”的上工，于最恰當(dāng)時(shí)將箭射出，間不容發(fā)，可正中病所；不知“道”的下工，空有弓箭，卻不知應(yīng)該何時(shí)出手，扣而不發(fā)，往往錯(cuò)失良機(jī)[2]。誠(chéng)如《素問(wèn)·離合真邪論》云：“知其可取如發(fā)機(jī)，不知其取如扣椎。故曰知機(jī)道者，不可掛以發(fā)，不知機(jī)者，扣之不發(fā)，此之謂也?！贝送?，病機(jī)與戰(zhàn)機(jī)具有相似點(diǎn)，戰(zhàn)場(chǎng)形勢(shì)瞬息萬(wàn)變，戰(zhàn)機(jī)亦是間不容發(fā)。因此，古人談到：“兵法曰：無(wú)迎逢逢之氣，無(wú)擊堂堂之陣。刺法曰：無(wú)刺熇熇之熱，無(wú)刺漉漉之汗，無(wú)刺渾渾之脈”，皆為對(duì)“戰(zhàn)機(jī)”“病機(jī)”審時(shí)度勢(shì)的充分認(rèn)識(shí)。人體玄冥幽微，疾病紛繁復(fù)雜，病機(jī)更是變化萬(wàn)端，病機(jī)進(jìn)展一般包括由表入里、由淺入深、從陽(yáng)入陰、從熱轉(zhuǎn)寒、由實(shí)轉(zhuǎn)虛等不同的情況，然表里之隙、陰陽(yáng)之間、寒熱之隔、虛實(shí)之化，中間必然存在病機(jī)之“拐點(diǎn)”。倘若醫(yī)者可以抓住關(guān)鍵點(diǎn)，運(yùn)用醫(yī)療手段予以干預(yù)，仿庖丁解牛法，以“無(wú)厚入有間”，則可截?cái)嗖∏榈倪M(jìn)展。如此，則病邪難以再行深入，醫(yī)者掌握病機(jī)之關(guān)鍵，疾病有望向愈。

乙肝后肝硬化多因延續(xù)慢性肝炎之勢(shì)而成。因此，該病在早期階段，尚屬病在氣、在陽(yáng)，為無(wú)形之邪；至后期階段，則屬病在血、在陰，為有形之邪?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)化氣，陰成形”。此文雖為闡述宇宙、天地、萬(wàn)物、陰陽(yáng)之理而設(shè)，然乙肝后肝硬化的病理進(jìn)展亦與此理相通。病在早期，為肝臟功能失調(diào)，病位偏表，未及血分，故曰其病屬陽(yáng)；延至晚期，肝臟之形質(zhì)出現(xiàn)異常，病位偏里，已入血分，故曰其病屬陰。所以，其病機(jī)進(jìn)展實(shí)為由陽(yáng)入陰之過(guò)程，病在陽(yáng)，其病易治；病及陰，其病難調(diào)。醫(yī)者貴在細(xì)察精詳，見(jiàn)微知著，能準(zhǔn)確捕捉到其病機(jī)之“拐點(diǎn)”，及早干預(yù)，已病防傳。

2 病機(jī)“拐點(diǎn)”基本證治

慢性乙型肝炎是一個(gè)慢性病變發(fā)展過(guò)程，眾多醫(yī)家認(rèn)為其與濕熱、疫毒等邪氣緊密相關(guān)。濕熱毒邪蘊(yùn)于中焦，內(nèi)熏肝膽，伏于血分是慢性乙型肝炎的基本病機(jī)。其病位可累及肝、脾、腎，濕熱、氣虛、氣郁、血瘀等病邪均可涉及，其中“濕熱之邪”被認(rèn)為是病機(jī)的關(guān)鍵[3]。因此，清熱利濕、清肝利膽的治則在慢性乙型肝炎的治療中始終貫穿[4]。若慢性乙型肝炎病情進(jìn)一步進(jìn)展，則發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，濕熱瘀毒、肝失條達(dá)、肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、痰瘀作祟為其病機(jī)[5]。其在早期階段，病機(jī)及臨床表現(xiàn)與慢性乙型肝炎相較并無(wú)明顯差異，患者大多表現(xiàn)為面色黃暗，納呆，不欲飲食，腹脹，四肢乏力，頭昏沉，精神倦怠，右脅下不適，大便成形或溏薄，舌淡紅，苔黃膩，脈弦濡等，故以清熱利濕、解毒化濁、疏肝健脾為治療大法，預(yù)后良好。若患者年老體衰，病情遷延不愈，或起居調(diào)養(yǎng)不慎，或治療不當(dāng)，病情進(jìn)一步惡化，及至肝硬化后期，病機(jī)進(jìn)展為脾腎陽(yáng)虛，或肝腎陰虛，或瘀血內(nèi)結(jié)，患者大多表現(xiàn)為面色晦黯無(wú)澤，肝掌，目黃渾濁無(wú)神，脾大，脅肋刺痛，腰膝酸軟，形瘦，或腹?jié)M如鼓，四肢無(wú)力，舌下絡(luò)脈曲張，脈弦硬或細(xì)微。此時(shí)臟氣衰微，瘀血內(nèi)結(jié)，正虛邪盛，故為難治，預(yù)后較差。

通過(guò)細(xì)致的臨床觀察以及根據(jù)眾多肝病名家的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)，此病在進(jìn)展的過(guò)程中存在著一個(gè)較為短暫的病機(jī)“拐點(diǎn)”。在“拐點(diǎn)”前，其病屬陽(yáng)，位于氣分，尚為易治；在“拐點(diǎn)”后，其病屬陰，位于血分，其病難治。在“拐點(diǎn)”時(shí)期的患者大多表現(xiàn)為神情倦怠，面色暗黃，腹部滿悶，夜間加重，兩脅痞滿，胸脅下脹滿支結(jié)或刺痛，或腰背疼痛，四肢末端麻木、發(fā)涼，小便利，大便溏薄，大便每日二、三行或三、四行，舌苔白潤(rùn)或白膩不化，脈弦緩，沉取無(wú)力。值此病機(jī)“拐點(diǎn)”的時(shí)期(從陽(yáng)入陰、從熱轉(zhuǎn)寒、由氣入血)，傷寒名家劉渡舟先生認(rèn)為，此時(shí)最宜運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯，以疏泄少陽(yáng)之郁熱，溫化太陰寒濕，扼制病發(fā)趨勢(shì)，扭轉(zhuǎn)病情轉(zhuǎn)歸，實(shí)有力挽狂瀾之功，用之恰當(dāng)，則有神出鬼沒(méi)，能使人死里逃生之神效[6]?！秱摗返?47條云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”，此方主治少陽(yáng)膽熱、太陰脾寒、三焦水氣不利之證。方中柴胡用量重達(dá)半斤，與黃芩三兩相配，劑量比為83，契合《河圖》“三八東方木”的寓意，取其疏泄肝膽之功；干姜、甘草，辛甘化陽(yáng)，主入脾陽(yáng)，散太陰之寒濕；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，佐柴胡、黃芩散肝膽郁結(jié)，主治脅下痞硬、脹滿；桂枝合干姜、甘草，通陽(yáng)化飲，以行三焦；瓜萎根生津清熱。諸藥合用，共奏清膽溫脾、化氣利水之功。

3 病機(jī)“拐點(diǎn)”分類證治

3.1 由熱轉(zhuǎn)寒予柴胡桂枝干姜湯合理中湯乙肝后肝硬化早期一般會(huì)延續(xù)慢性乙型肝炎的病機(jī)，初起即為肝膽氣郁，濕熱困脾，隨著病情進(jìn)展，氣郁時(shí)間過(guò)久，終致因耗氣而導(dǎo)致氣虛；濕邪困阻陽(yáng)氣日久，終致戕伐陽(yáng)氣而虛寒內(nèi)生[7]。因此，乙肝后肝硬化患者，初起往往表現(xiàn)出濕熱相合，膠著不爽，氣機(jī)郁滯之癥狀，口干口渴，口中黏膩，頭部昏沉，有如物裹，肢體倦怠，手足心熱，面部油膩如垢，大便黏滯臭穢，小便偏黃，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等。及至病機(jī)“拐點(diǎn)”時(shí)期，若患者出現(xiàn)面色偏暗少澤，四肢末端發(fā)涼，口淡不渴，腹脹不減，減后又脹，大便溏薄或夾有未消化食物，大便每日數(shù)次，舌苔白潤(rùn)或白膩不化，脈弦緩，沉取無(wú)力等癥狀，病機(jī)則有由熱轉(zhuǎn)寒之趨勢(shì)。立足六經(jīng)辨證，此時(shí)實(shí)為病從少陽(yáng)轉(zhuǎn)入太陰之機(jī)，亦為三陽(yáng)轉(zhuǎn)三陰之門戶。所以，治療不宜過(guò)于寒涼，而宜從溫燥、溫化入手，誠(chéng)如葉天士所言“濕熱一去，陽(yáng)亦衰微矣”。因此，方選柴胡桂枝干姜湯合理中湯(干姜、黨參、炒白術(shù)、炙甘草)化裁，其中加重干姜?jiǎng)┝?，令太陰得溫，陰寒消散；人參、炒白術(shù)補(bǔ)益脾土，健中燥濕。若患者陽(yáng)虛累及脾腎，則宜選柴胡桂枝干姜湯合附子理中湯，取附子純陽(yáng)大熱，走而不守，通行十二經(jīng)，暖腎溫脾，直達(dá)中下二焦[8]。

3.2 由氣入血予柴胡桂枝干姜湯合旋復(fù)花湯不論是在慢性乙型肝炎時(shí)期，抑或是乙肝后肝硬化初期，病機(jī)大多涉及肝氣郁滯，氣郁日久必然導(dǎo)致血瘀。因此，有學(xué)者提出，化瘀法必須貫穿于肝硬化治療始終。然而，化瘀法具有行氣化瘀、消積化瘀、通絡(luò)化瘀、溫通化瘀、涼解散瘀、峻下逐瘀、散結(jié)破瘀等多種類型，若選擇不當(dāng)，不僅于病無(wú)益，且戕害機(jī)體正氣，導(dǎo)致邪盛正衰。因此，化瘀法的選擇應(yīng)當(dāng)審慎。一般而言，乙肝后肝硬化初期，宜選用行氣化瘀、涼解散瘀法；乙肝后肝硬化的后期，則宜選用消積化瘀、散結(jié)破瘀等法。當(dāng)病至病機(jī)“拐點(diǎn)”時(shí)期，病機(jī)出現(xiàn)從陽(yáng)轉(zhuǎn)陰、從熱轉(zhuǎn)寒、由氣入血的變化特點(diǎn)，患者表現(xiàn)為腹部脹滿滯悶，夜間加重，兩脅痞滿，胸脅下脹滿或刺痛，舌質(zhì)紫，舌下絡(luò)脈曲張，脈象弦澀欠暢等特點(diǎn)，此時(shí)宜選活血通絡(luò)、溫通化瘀法，令絡(luò)脈瘀滯得解，不致陷入血結(jié)之弊。《臨證指南醫(yī)案》云：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。因此，此時(shí)不宜過(guò)早破血逐瘀，以免損傷正氣，而宜稍行瘀滯，通絡(luò)化瘀，方選柴胡桂枝干姜湯合旋復(fù)花湯(旋復(fù)花、茜草、蔥白)。方中旋復(fù)花善通肝經(jīng)，疏肝活血，下氣散結(jié)；茜草為治肝著要藥，功可化瘀通絡(luò)；蔥白通陽(yáng)散結(jié)；諸藥共成活血通絡(luò)，化瘀散結(jié)之劑[9]。若絡(luò)脈瘀滯較重，則可加入絲瓜絡(luò)、紅花、土鱉蟲、制鱉甲等通絡(luò)之品，輕用即可，不必重劑。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，男，68歲。2018年8月3日初診。主訴：反復(fù)脅下脹悶不適10余年，加重3周?；颊?0余年前診斷為慢性乙型肝炎，1年前診斷為肝硬化，期間給予抗病毒、護(hù)肝等治療。刻診：患者面色黃暗油膩，兩脅下脹悶不適，偶有刺痛感，夜間為甚，口苦口干，心煩，喜飲溫水，大便每日2～3次，便質(zhì)稀溏，偏黏，小便可，舌淡紅，苔重度白膩而干，舌下絡(luò)脈曲張，舌兩側(cè)少量瘀點(diǎn)，脈弦緩，沉取力弱。腹部超聲示：肝硬化。血生化示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 42 U·L-1，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 49 U·L-1，總膽紅素26 μmol·L-1，γ-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶 78 U·L-1。診斷：乙肝后肝硬化。證型：膽熱脾寒，瘀血阻絡(luò)。治法：清膽溫脾，活血通絡(luò)。方劑：柴胡桂枝干姜湯合旋覆花湯。用藥：柴胡15 g，桂枝 10 g，黃芩5 g，干姜5 g，生牡蠣(先煎)25 g，制鱉甲(先煎)25 g，酒大黃5 g，蒼術(shù) 15 g，旋覆花10 g，茜草15 g，蔥白3莖，炙甘草5 g。7劑，每日1劑，每日2次。二診(2018年8月10日)，前藥服至第5劑，自訴脅下脹悶刺痛好轉(zhuǎn)，大便稀溏明顯改善，便質(zhì)已不黏，口不苦，納眠可，舌淡紅，苔膩減輕，脈弦緩，沉取不足。效不更方，前方繼服14劑，隨訪諸證明顯改善。

按：患者慢性乙型肝炎病史較長(zhǎng)，遷延不愈，日久肝脾同病，氣血瘀滯，進(jìn)展為肝硬化?；颊呖诟煽诳啵臒?，脅下脹悶，此為肝膽氣郁失疏，膽火內(nèi)郁；大便稀溏，質(zhì)黏，喜飲溫水，苔白膩而干，為太陰脾陽(yáng)虧虛，運(yùn)化失職；脅下偶有刺痛感，舌下絡(luò)脈曲張，舌兩側(cè)少量瘀點(diǎn)，為血脈瘀滯，絡(luò)脈不通。此時(shí)正為疾病從陽(yáng)轉(zhuǎn)陰、由熱轉(zhuǎn)寒、由氣入血的病機(jī)“拐點(diǎn)”關(guān)鍵時(shí)期，故予柴胡桂枝干姜湯合旋復(fù)花湯疏肝行氣、清膽溫脾、活血通絡(luò)，加蒼術(shù)以增強(qiáng)其運(yùn)脾化濕之功；加制鱉甲、酒大黃以增強(qiáng)其化瘀軟堅(jiān)之力。諸藥合用，少陽(yáng)、太陰同治，行氣、活血兼顧，故可截?cái)嗖∏橛申?yáng)入陰之傳變，改善患者預(yù)后，療效顯著。