管窺丑時陰陽變化對臨床的指導意義*

馬坤，龐曉晨，張濤，于磊，盧艷

1.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451； 2.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193

基于中西方文化的不同，中西方對于時間最初的認識亦存在差異[1]。西方哲人側(cè)重于從本質(zhì)來認識時間，從哲學鼻祖泰勒斯開始，到畢達哥拉斯、亞里士多德、柏拉圖都堅持循環(huán)時間觀，認為時間是天球的運動[2-3]。東方先哲注重從觀察陰陽轉(zhuǎn)化的角度認識時間[4-5]，這一點從《素問·四氣調(diào)神大論》可以看出：“春三月，此謂發(fā)陳。天地俱生，萬物以榮……夏三月，此謂蕃秀。天地氣交，萬物華實……秋三月，此謂容平。天氣以急，地氣以明……冬三月，此謂閉藏。水冰地坼，無擾乎陽”[6]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“故曰日中而陽隴，為重陽，夜半而陰隴為重陰，故太陰主內(nèi)，太陽主外，各行二十五度分為晝夜。夜半為陰隴，夜半后而為陰衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中而陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣”[7]。先賢將一天分為十二時辰，而丑時便是兩個十二時辰的連接點，具有結(jié)束與開啟的雙重職能，在中醫(yī)辨證論治體系內(nèi)具有極為特殊的意義和地位[8]。

1 從肇始源流闡釋“丑時”的意義

華夏大地在夏、商、周時期就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一年有十二個朔望月。從出土的甲骨文看，殷時已有記日和完整的干支表[9]。清代顧炎武《日知錄·古元一日分十二時》曰：“古無一日分十二時之說……自漢以下，立法漸密，于是一日分為十二時，概不知始于何人，而至今遵用不廢”[10]。清代趙翼在《陔馀叢考·一日十二時始于漢》中說：“古時本無一日十二時之分……以其一日分十二時，而以干支為紀，蓋太初歷改正朔之后。歷家之術(shù)益精，固定此法”[11]?？梢?，關(guān)于十二時辰的肇始可以追溯到漢代。時至西漢中后期，平旦、日中、日晡等的計時方式由于種種原因，逐漸被以太陽在天穹運行方位的計時方式所代替[9]。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”[6]。可見，人體陰陽轉(zhuǎn)換(陽氣的運動)與太陽運行關(guān)系密切，與時間流逝息息相關(guān)。

時間在中國傳統(tǒng)醫(yī)學中是非常立體的概念[12]，并非單純的數(shù)字，如丑時并非僅是時辰的名稱，其背后對應的是太陽在天穹中的某個方位，昭示的是人體某種陰陽轉(zhuǎn)換的狀態(tài)。

2 從字義闡釋“丑時”的功能

成熟于商代的漢字具有五千多年的演變歷史[13]，其字音藏意，字形通理[14]，所以用“丑”字命名一個時辰，必定說明此時(陰陽轉(zhuǎn)換勢態(tài))與“丑”字所表達的含義有關(guān)。

“丑”字，《漢書·律歷志》曰：“孳萌于子，紐牙于丑”[15]；《說文解字》曰：“紐也”[16]；《說文解字注》曰：“紐也。寒氣自屈紐也”[17]?？梢姵笞值囊馑贾饕亲鳌凹~”解，而“紐”字在《博雅》中意為：“束也”[15]。《說文解字注》曰：“系也……一曰結(jié)而可解……締者，結(jié)不解也”[17]。

通過《說文解字注》對“紐”的解釋，極為傳神地運用取類比象的方法描繪了“丑”字的兩層含義：一者為束縛、捆綁的意思。此意較好理解，比較直觀?！版苊扔谧?，紐牙于丑”描述自然界的陽氣經(jīng)過子時的涵養(yǎng)、滋潤，已經(jīng)逐漸出現(xiàn)萌發(fā)、升騰的趨勢，趨勢雖現(xiàn)，但仍需慢慢積蓄能量，如同植物嫩芽已經(jīng)在種皮內(nèi)形成?！凹~牙于丑”表達陽氣萌發(fā)、升騰的趨勢逐漸壯大，出現(xiàn)與外界陰寒抗爭的趨勢，但仍不足以沖破陰霾的狀態(tài)。如同植物種子皮內(nèi)的嫩芽隨著生長，出現(xiàn)要沖破種皮束縛的狀態(tài)，此時外皮對于嫩芽是一種“捆綁，約束”?！妒酚洝ぢ蓵吩唬骸俺笳?，紐也，言陰氣在上未降，萬物厄紐，未敢出也”[18]。此時弱陽力量尚弱，不能操之過急，需要慢慢壯大自己，否則必將“拔苗助長”。二者為升騰、萌發(fā)的意思。即“結(jié)而可解”的蘊涵之意。說明陰寒的束縛即將解除，自然界陽氣的升發(fā)之勢已然不可阻擋，陰霾終將散去，陽氣即將扶搖直上。如同種子的嫩芽終要“破殼”，最后冒地而出。

“丑”字之意如上所述，丑時之陰陽變化也當具此兩端。一者，強陰束于弱陽之外，弱陽欲展之勢被厄陷于縲紲，束身就縛之意；二者，弱陽雖無法立刻沖破陰霾，但陰降陽升之勢已不可阻擋，陽氣指日可待地勃發(fā)生機，辭舊迎新之意。

3 從時辰闡釋“丑時”的功能

《說文解字》釋丑為：“十二月，萬物動，用事”[16]。將“丑”對應十二月?！秲?nèi)經(jīng)知要》曰：“子午卯酉，天之四正也……以一日分四時，則子午當二至，卯酉當二分，日出為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬也”[19]。結(jié)合《靈樞·順氣一日分為四時》中：“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬……”[7]圣賢通過觀察發(fā)現(xiàn)，一日的清晨、正午、黃昏、傍晚，與一年的春季、夏季、秋季、冬季陰陽變化趨勢相同，可將二者劃等號[20]，所以十二月、丑月與丑時相同。

陽主動，由于自然界陽氣的升發(fā)，萬物逐漸陽氣充盈而出現(xiàn)蘇醒的趨勢。觀上文“丑”字包含兩層含義，通過“萬物動”的意思，可知“丑”字應更側(cè)重第二層意思，為欣欣向榮之象，表明陽氣即將沖破陰束，發(fā)揮作用。

《素問·金匱真言論》曰：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也”[6]。故丑時亦稱雞鳴，此時天未亮、夜尚濃，天地混沌，陽被陰束，雖陽進陰退的勢態(tài)已顯，萬物仍為陰所主[21]，但黎明已迫近，陰盡陽生的轉(zhuǎn)換勢頭不可阻擋?！鹅`樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”[7]。雞鳴之時，由寐轉(zhuǎn)寤，雖剛剛覺醒思維尚不清晰，肢體尚不靈活，但醒后微動四極，陽氣即由收藏轉(zhuǎn)為釋放。

4 從六經(jīng)病欲解時闡釋“丑時”的功能

六經(jīng)病欲解時是《傷寒論》中六條[22](第9條，第193條，第272條，第275條，第291條，第328條)格式完全相同條文的合稱，與提綱證遙相呼應，相互為釋[23]。

《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”[6]。主宰生命從健康到死亡的核心便是陰陽的關(guān)系[24]。在機體由于陰陽乖張(或陰升陽降異常，或陽升陰降異常、或陽出陰入異常、或陰出陽入異常)而患病后，十二時辰中，陰陽循環(huán)往復中的某一時刻，勢必能夠促進乖張的陰陽恢復正常，而此陰陽狀態(tài)就是疾病欲解所需，故此陰陽狀態(tài)所對應的時辰便是欲解時。即六經(jīng)病均會在一日中某時段出現(xiàn)向愈的趨勢，此種趨勢表面上是由、且僅由時間所主導，與治療用藥無關(guān)[25]。

《傷寒論》六經(jīng)病欲解時中，丑時同為太陰、少陰、厥陰的欲解時。說明在太陰病、少陰病、厥陰病的諸多陰陽乖張變化中，有相同的陰陽異常因素，所以才會均在丑時出現(xiàn)欲解的狀態(tài)[26]。三陰同為陽入陰出，而太過、不及均會導致疾病的發(fā)生，當陽入陰出之勢頭太過，勢必發(fā)生陰陽升降出入的異常，導致陽氣不能升發(fā)，陰氣不能收藏，引起《素問·六微旨大論》所謂：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤?！盵6]。故此時需要逆轉(zhuǎn)陽入陰出的趨勢，恢復《素問·生氣通天論》所謂：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”[6]的狀態(tài)。丑時的陰陽特點，恰恰符合這種逐漸沖破束縛，升提陽氣的狀態(tài)，所以其為三陰病共同之欲解時[27]。

雖然三陰病欲解時相互重疊，但是每經(jīng)病欲解時的第一個時辰，是最符合該經(jīng)病特點的時辰。如太陰病為亥時，少陰病為子時，厥陰病為丑時[28]。可見丑時的陰陽狀態(tài)應與厥陰病的陰陽狀態(tài)相反。清代俞根初《通俗傷寒論·第一章傷寒要義·第十節(jié)六經(jīng)總訣》曰：“以六經(jīng)鈐百，為確定之總訣”[29]。清代柯琴《傷寒來蘇集·傷寒論翼》曰：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”[30]。至今關(guān)于六經(jīng)實質(zhì)仍無定論，而據(jù)統(tǒng)計，六經(jīng)實質(zhì)有41種假說[31]。歷代醫(yī)家認可度最高的便是經(jīng)絡(luò)說和臟腑說，前者代表之醫(yī)家為最早用“六經(jīng)病”命名三陰三陽病的宋代朱肱，其在《活人書》中開篇即云：“治傷寒者先須識經(jīng)絡(luò)，不識經(jīng)絡(luò)，觸途冥行，不知邪氣之所在”[32]。后者認為：“《傷寒論》六經(jīng)，是為認識外感疾病的需要，在臟象學說的基礎(chǔ)上，對人體功能作出的另一層次的概括[33]”。而經(jīng)絡(luò)又可以認為是臟腑功能的外延[34-35]。所以《傷寒論》中厥陰應該包含肝的功能。

《素問·六節(jié)臟象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也”[6]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸敖鹉菊撸芍K始也”[6]?？梢?，“罷極之本”“生成之始終”當為厥陰特性之一。結(jié)合清代周學海在《讀醫(yī)隨筆》中的描述：“肝者貫陰陽，統(tǒng)血氣，居貞元之間，握升降之樞者也”[36]，說明了“罷極之本”在陰陽轉(zhuǎn)樞中極而復返的作用?！吧芍冀K”猶月之晦而始朔，體現(xiàn)了陰盡陽生之理[37]，即讓一個循環(huán)到此為止，轉(zhuǎn)而開啟另一個嶄新的循環(huán)，新舊交接之謂也。

所以厥陰，也就是丑時的陰陽狀態(tài)是兩個完整十二時辰陰陽循環(huán)的銜接，是新舊交替的“樞機”，陰陽升降的關(guān)隘之所在。

5 從開闔樞闡釋“丑時”的功能

開闔樞始見于《素問·陰陽離合論》《靈樞·根結(jié)》。《素問·陰陽離合論》論述了開合樞的定義和主要生理功能[6]。《靈樞·根結(jié)》論述了開合樞的重要性和病理表現(xiàn)[7]。丑時與開闔樞并無直接關(guān)系，但由于丑時與厥陰關(guān)系密切，故厥陰在開闔樞中的功能，便是丑時所發(fā)揮的功能。

《素問·陰陽離合論》曰：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”[6]。言及厥陰的闔機之用，需從厥陰之性談起。《素問·至真要大論》曰：“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也……帝曰：幽明何如？兩陰交盡故曰幽”[6]，此處“兩陰”指的是太陰和少陰?！坝摹痹凇墩f文解字》意為：“隱也”[16]，即隱而不見之意。所以，厥陰的主要功能就是讓太陰、少陰之本性隱而不見。太陰、少陰雖都以陽氣釋放為用，但二者的本性均為“納陽吐陰”。厥陰闔機是即將“納陽吐陰”，即陽氣收藏、陰氣釋放的勢態(tài)隱而不顯，取而代之的是陽氣釋放、陰氣收藏的狀態(tài)。也就是《靈樞·營衛(wèi)生會》所言：“夜半為陰隆，夜半后而為陰衰”[7]，此處的“陰衰”便是厥陰闔機之用。

若厥陰闔機功能正常，則陰入陽出轉(zhuǎn)化順利，陽氣由收藏的狀態(tài)順利轉(zhuǎn)為釋放的狀態(tài)，機體得以溫煦。若厥陰闔機功能異常，陰陽交接不暢，便會在陰陽經(jīng)相互交接處(手足末端)出現(xiàn)陽氣失于溫煦，即厥冷的癥狀。如《傷寒論》第337條：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”[22]。整個厥陰篇共56條原文，與“厥”相關(guān)的有52條，足以說明“厥”這一癥狀在厥陰篇地位之重要。若病情進一步發(fā)展，則出現(xiàn)《靈樞·根結(jié)》所言：“五臟六腑，折關(guān)敗樞，開闔而走，陰陽大失，不可復取”[7]。即水火格拒，陰陽相離。更有甚者精氣乃絕，生命垂危，所以在厥陰篇預后共有8條原文，其中6條為死證、難治證。

闔機的異?？删唧w分為太過、不及兩端。闔機不及，在內(nèi)之陽郁結(jié)不出，不得伸展，化熱則“煩”；在外之陰不得納入，停于體表，則“膚冷”，故而形成“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者”[22]。若陽郁漸重，化熱愈烈，則易出現(xiàn)提綱證中“心中疼熱”。闔機太過，陰入陽出過度，則易形成上熱下寒證。如《傷寒論》第359條：“傷寒本自寒下，醫(yī)復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”[22]?；虮頍崂锖C，如《傷寒論》第377條：“嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之”[22]。

可見厥陰所主之事，為溝通表里、上下、內(nèi)外、陰陽，把控陰陽轉(zhuǎn)樞的協(xié)調(diào)，所以丑時實為陰陽交接轉(zhuǎn)換程度之“掌舵者”，其功能有二：一者，此陰陽轉(zhuǎn)換又將是下一個陰陽循環(huán)的開始，故而丑時的狀態(tài)，決定了下一個陰陽循環(huán)的良莠；二者，此陰陽轉(zhuǎn)化是表里、上下、內(nèi)外、陰陽融會貫通的重要“節(jié)點”。

6 從十二消息卦闡釋“丑時”的功能

十二消息卦又稱十二辟卦，見于西漢象數(shù)易學家孟喜所著《卦氣說》[38]。十二消息卦反映了自然界十二個月的陰陽消長關(guān)系。根據(jù)《靈樞·順氣一日分四時》及上文所論可知，十二消息卦與十二時辰相互對應，故丑月與丑時皆對應臨卦()。

臨卦在《周易六十四卦淺解》中釋為：“以尊適卑為臨，有進逼之義，二陽侵長以逼于陰”[39]?！氨啤痹凇墩f文》中意為：“近也”。《廣韻》中意為：“迫也”[15]。此時二陽爻位于四陰爻之下，且其之后的泰卦()已是陰陽爻數(shù)相同，可見臨卦有陽爻數(shù)量逐漸增加，逼近陰爻數(shù)量的趨勢。

丑時臨卦有臨界和迫近兩重含義，臨界之意體現(xiàn)在尚未到達某種狀態(tài)(陰陽勢均力敵)，但無限靠近(陰陽懸殊甚微)之性；迫近之意體現(xiàn)在“兵臨城下”“迫在眉睫”。此時陽入陰出之勢已盡，陽氣漸旺，緊逼“鎩羽”之陰氣的態(tài)勢已不可扭轉(zhuǎn)。這與上文“丑”字的雙重含義類似。

7 “丑時”臨床應用

《道德經(jīng)·二十五章》曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然”[40]?！暗馈睘橛钪孀匀坏囊?guī)律，即自然界陰陽變化的規(guī)律。若以此來闡述《孟子·公孫丑下》中的：“得道者多助……多助之至，天下順之”[41]中的“道”，可以將其解釋為：若能明確天地間陰陽運行的規(guī)律，便可在治療時有所裨益，而最大的好處便是借此輔助診斷、輔助治療疾病。如此方為天人合一的“大道”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸搬唬簩彶觳C，無失氣宜，此之謂也”[6]。張志聰曰：“六氣之所宜”[42]?！耙恕痹凇稄V韻》中意為：“適理也?！盵15]“理”在《說文》中意為：“治玉也?！薄墩f文系傳》曰：“物之脈理，惟玉最密，故從玉”[15]?？梢?，“宜”是順應事物發(fā)展的脈絡(luò)之意，這里當是順應六氣的變化。六氣的產(chǎn)生與變化是天地間陰陽運行的結(jié)果。以此角度觀之，“六氣之所宜”便是天地間陰陽變化之所宜，所以“無失氣宜”應解釋為順應天地間陰陽變化的脈絡(luò)。只有真正把握氣宜，才能“得道多助”。故臨床常根據(jù)藥物作用趨向，擇時治療，以增加臨床療效[43]。

7.1 指導辨證用藥厥陰病癥狀復雜多樣，單從《傷寒論》厥陰病提綱中來看：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”[22]。其癥狀涉及極廣，有類似陽明病的欲飲水，類似少陽病的不欲食，類似少陰病的心中疼熱……[44]，臨床若想辨證準確實屬不易。

曾有報道：患者男，苦于后背部燥熱多年，每于下半夜發(fā)作，痛苦不堪，西醫(yī)檢查未見明顯異常，遍訪國內(nèi)名醫(yī)診治，不能收效。顧植山根據(jù)“下半夜發(fā)生”這一特點，果斷診為厥陰病，予烏梅丸加減治療，多年頑疾一劑即愈[45]。

可見，當癥狀紛繁，莫衷一是時，將疾病癥狀波動的時間作為辨證因素，納入辨證考量體系，可以提升辨證效率，增加準確度。上述方法十分值得借鑒，可將丑時癥狀波動作為臨床辨證厥陰病的重要線索之一[46]。

7.2 指導針灸選穴《靈樞·五亂》曰：“經(jīng)脈十二者，以應十二月。十二月者，分為四時”[7]?！夺樉膶W·子午流注針法》曰：“地支配臟腑是以一天十二地支與臟腑相配，是‘納支法’的基礎(chǔ)之一，人身氣血運行，從中焦開始，上注于肺經(jīng)，經(jīng)過大腸、胃、脾、心、小腸、膀胱、腎、心包、三焦、膽、肝，再流注于肺，這個流注是從寅時開始”[46]?？芍谧游缌髯Ⅲw系內(nèi)丑月、丑時所主之經(jīng)脈為足厥陰肝經(jīng)。故丑時為唯一一個十二經(jīng)脈流注次序(厥陰肝經(jīng))與六經(jīng)病欲解時(厥陰病)相重合特殊時刻。

《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“病時間時甚者，取之輸”[7]。可知當丑時出現(xiàn)癥狀波動時，可以選擇足厥陰肝經(jīng)的穴位進行治療?！端貑枴ご虩帷吩唬骸案螣岵≌撸”阆赛S，腹痛多臥，身熱。熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥”[6]。諸證之中“不得安臥”為困擾肝病患者的常見癥狀之一，此類失眠常在丑時出現(xiàn)，以入睡困難、噩夢紛擾、易醒、醒后入睡困難為主證[8]?！兑会槸煼ā穂47]中提出，針刺太沖穴可以治療丑時失眠。曾有臨床報道，針刺太沖穴治療9名丑時失眠的卒中患者，有效率達88.9%[48]。

可見，當丑時出現(xiàn)某些癥狀，尤其是失眠時，可以先考慮是否肝出現(xiàn)問題，進而選擇肝經(jīng)腧穴，尤其是太沖穴進行針刺治療[49-50]。