《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”辨治癌病探微*

黎斌怡，魏丹丹，翟怡然，蔣士卿

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

“火郁發(fā)之”首見于《素問·六元正紀(jì)大論》，是篇中五郁治法之一，是針對火郁證的治療大法[1]。其自《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出后，經(jīng)后世張仲景的進(jìn)一步發(fā)揮，李東垣的擴(kuò)充和豐富以及明清張景岳、葉天士等諸家的靈活貫通，逐步形成了證、機(jī)、法、方高度一致的治病理論體系?！盎鹩舭l(fā)之”是中醫(yī)經(jīng)典的治病法則，頗受歷代醫(yī)家的重視，如基于該治病理論而創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯、升降散、清胃散等一系列名方?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，部分癌病可歸屬于中醫(yī)風(fēng)、癆、臌、膈四大難治之證，而“火郁發(fā)之”運(yùn)用于癌病的治療在歷代文獻(xiàn)均有較為翔實(shí)的記載，證明了該理論在癌病的臨床治療中意義重大[2]?，F(xiàn)將其發(fā)展的歷史源流，治療癌病的理法以及結(jié)合癌病病期、病性、病位等不同的臨床運(yùn)用進(jìn)行淺述。

1 “火郁發(fā)之”歷史源流

“火郁發(fā)之”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出，后世張仲景也將其思想發(fā)揮并擴(kuò)展應(yīng)用于外感雜病的治療當(dāng)中，如《傷寒雜病論》中的麻黃湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、大青龍湯等，或以麻黃辛溫走表開腠理，使熱從汗解；或投石膏辛涼透達(dá)，清肅內(nèi)熱，但總的來說也多停留在“發(fā)謂汗之，令其疏散”的層面[3]。因此，張仲景對“火郁發(fā)之”的認(rèn)識和運(yùn)用是較為單一和局限的，同時也限制了以其為代表的傷寒學(xué)派對溫?zé)峒膊〉纳钊胙芯??！盎鹩舭l(fā)之”發(fā)生質(zhì)的飛越有兩個歷史階段：一是以李東垣為代表的重中氣、升陽氣、瀉陰火的學(xué)術(shù)思想進(jìn)一步升華和發(fā)揮，二是隨著以葉天士為主要代表的溫病學(xué)派不斷發(fā)展和壯大，銀翹散、桑菊飲等大量名方被創(chuàng)立，這樣才將“火郁發(fā)之”豐富成多層次、立體化、更客觀的治病理論，逐步形成了升陽散火治病大法。

總的來說，升陽散火法的立法依據(jù)是源于“火郁發(fā)之”。劉完素認(rèn)為，表里諸熱證皆可歸于陽氣怫郁，提出可根據(jù)火熱程度選擇清熱劑以解怫熱郁結(jié)諸癥[4]。張從正脫離仲景為汗法立新意，創(chuàng)砭石出血法治療血熱壅盛于上的諸多疾病[5]。據(jù)此筆者認(rèn)為，“火郁發(fā)之”最開始應(yīng)是本著內(nèi)傷雜病的治療而設(shè)，而非僅為傷寒表證汗法單一之用。因?yàn)?，自王冰注解其為“發(fā)謂汗之，令其疏散”之后，直到李東垣之前的數(shù)百年間，“火郁發(fā)之”的治則并沒有得到歷代醫(yī)家的廣泛應(yīng)用[6]。而李東垣在闡發(fā)火郁湯的證治機(jī)理，創(chuàng)升陽散火法之后，“火郁發(fā)之”的深刻含義才被逐步揭示。之后，該理論隨明清等后世溫病學(xué)派的發(fā)展，衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證相繼被提出，方藥進(jìn)一步配備完善，時至今日其才成為理法方藥完備的治病法則。

2 火郁致癌病機(jī)探微

朱丹溪《格致余論》曰：“憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣積滯，遂成隱核……又名乳巖[7]?！庇肉督饏T翼·積聚統(tǒng)論》曰：“凡憂思郁怒，久不能解者，多成此疾[8]?！蓖蹩咸谩夺t(yī)學(xué)津梁》曰：“憂郁不解，思慮太過，忿怒不伸，驚恐變故，以致內(nèi)氣并結(jié)與上焦而噎膈之疾成矣[9]?！蔽覀儚纳鲜隹梢园l(fā)現(xiàn)，“乳巖”“積聚”“噎膈”雖病位、病名不同，但同屬癌病范疇。而且從以上醫(yī)家論述癌病的病機(jī)來看，多從情志郁怒闡發(fā)致積生癌的病理機(jī)制，是氣機(jī)郁結(jié)在內(nèi)為癌病發(fā)病的始動因素，有“木郁”致癌的思想，但仔細(xì)琢磨可見其后均有“朝夕積累”“積滯”“久不能解”“內(nèi)氣并結(jié)”等字句。這些均表明癌病的發(fā)生發(fā)展具有一定的時間跨度，存在郁而不解，郁后日久生變的核心機(jī)理，并非“木郁”單一所致。

氣以順為貴，以郁為失，若氣機(jī)逆亂，壅滯不通，怫郁于內(nèi)，可致真氣郁結(jié)不散，所謂“氣有余便是火”，由于氣機(jī)不利加之真氣內(nèi)結(jié)，精微物質(zhì)運(yùn)化不力，日久則變生痰瘀等物，受邪火煉之，日久不解則生積變癌，結(jié)聚成害。亦如《醫(yī)碥》所言：“郁者，滯而不通也，百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作，一有怫郁，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣[10]?！边@個就是癌病因郁而生，久則有熱，熱熾化火，邪火久煉生癌，存在積結(jié)內(nèi)變的核心機(jī)理。

3 “發(fā)之”為治癌之法

3.1 “發(fā)之”即升陽散火法因?yàn)椤盎馂闊嶂畼O”“六氣皆從火化……五志所傷皆化為熱”，所以發(fā)病是先有情志不遂致“郁”，引起樞機(jī)不利，然后才導(dǎo)致蘊(yùn)久生熱，熱盛熾而化邪火。此時火邪已成，僅以“木郁達(dá)之”為綱，調(diào)整樞機(jī)已非適時之用。首要應(yīng)是通過宣通、疏導(dǎo)、透達(dá)、升散等方法因勢利導(dǎo)，使內(nèi)熱得清，邪得外出，才能達(dá)到郁解熱散，陰平陽秘的目的，才是“發(fā)之”的本意，也是升陽散火法的具體治療法則[11]。

3.2 升陽散火法治癌理法結(jié)合火郁致癌的認(rèn)識，升陽散火法在癌病的應(yīng)用中也必須遵循陽喜升騰之性，通過因勢利導(dǎo)，散邪外出?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“火郁治法……如腠理外閉，邪熱內(nèi)郁，則解表取汗以散之；猶如生冷抑遏，火郁于內(nèi)，非苦寒沉降之品可治，則用升浮之品，佐以甘溫，順其性而治，勢窮則止，此皆發(fā)之之義也[12]?！彼灾灰兄泻桶盐蘸眉膊〉幕鹩舨C(jī)，治療即可靈活變通，并非一見火邪便用苦寒滲泄之品降火瀉熱。張介賓對“發(fā)”的相關(guān)論述已突破汗法之局限，如在《類經(jīng)》中論述該法為：“發(fā)，發(fā)越也，凡火郁之病，為陽為熱之屬也……凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也[13]?！敝煺鸷唷兜は姆ā芬浴皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁[14]”為指導(dǎo)創(chuàng)立的越鞠丸，可通治全身六郁所致之積。清代楊栗山的升降散，以其升降皆具，可使內(nèi)郁之火分消走散，故該方在癌病等治療方面頗受蒲輔周、趙紹琴等著名醫(yī)家所推崇[15]。國醫(yī)大師賀普仁根據(jù)“火郁發(fā)之”，利用火針療法的引氣和發(fā)散之功，外散火熱毒邪，以慢針法治療癌病，都頗具療效和中醫(yī)特色[16]。這些都證實(shí)了從“火郁發(fā)之”衍生而成的升陽散火法在癌病的治療過程中發(fā)揮著極其重要的作用。

4 升陽散火法治癌新認(rèn)識

腫瘤微環(huán)境是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要因素，是腫瘤學(xué)研究的重要領(lǐng)域之一，而干預(yù)腫瘤微環(huán)境也成為治療惡性腫瘤的焦點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，火郁日久會出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰聚、濕阻，嚴(yán)重影響腫瘤微環(huán)境[17]。腫瘤炎性微環(huán)境中存在大量的生長因子、細(xì)胞趨化因子和各種蛋白水解酶所產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，都有利于腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲、血管生成以及對放療、化療的抵抗[18]。有研究證實(shí)，改善腫瘤微環(huán)境確實(shí)能夠減少腫瘤所致的死亡[19]。多類中藥成分具有改善腫瘤微環(huán)境的作用，如槐樹堿可通過抑制巨噬細(xì)胞分泌的腫瘤壞死因子來減輕腫瘤惡病質(zhì)癥狀，牛黃中的去氧膽酸能抑制N-甲酰肽介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞趨化性和鈣通道的活性。這些中藥成分可以從阻滯癌細(xì)胞增殖周期、減輕炎性反應(yīng)、保護(hù)細(xì)胞免受致癌物質(zhì)損傷等多方面遏制腫瘤的惡化[20]。

“火郁發(fā)之”及升陽散火法的核心是順應(yīng)陽喜升騰之性，通過因勢利導(dǎo)，散邪外出，使火郁內(nèi)清外散。因火郁既有外邪、內(nèi)因所成不同，又有實(shí)邪、久虛導(dǎo)致之異；既有臟腑之別，又有病位、病性之差。所以相對應(yīng)的升陽散火法必然是靈活變通的，火郁在上焦需要發(fā)之，而中焦脾胃以及下焦之變同樣可用。如李東垣的清胃散，方中升麻長于清散胃經(jīng)實(shí)熱，透散火熱于外，就是中焦火郁外發(fā)的典型。同時用藥上并非僅限于升麻、薄荷等清透之品，扶益中陽之藥同樣可以使用，如補(bǔ)中益氣湯中人參、黃芪、炙甘草等均具有甘溫之性，方中升麻、柴胡僅少少佐之以引陽明、少陽之氣上行，但其“甘溫除熱”之用卻成為后世治療虛勞諸病之典范。其中之理皆因該“郁熱”為內(nèi)傷脾胃而致陽氣虧虛不得升散，內(nèi)郁而成的一種特殊類型的虛熱，故兼具火熱表現(xiàn)和脾胃陽氣虛陷癥狀。只有通過扶益脾土，升舉脾胃下陷之氣，才能散發(fā)中焦陽郁熱邪，此熱邪即李東垣所言之“陰火”。所以，以上不同的用法用藥說明升陽散火法的具體應(yīng)用非常靈活，只需切中病機(jī)即可用之。亦如劉完素所言“隨其淺深，察其微甚，視其所宜而治之”。

同時升陽散火也應(yīng)分而論之?！吧枴笔琼槕?yīng)陽氣性喜升騰、惡遏伏之性及內(nèi)郁火熱“上炎下傳”之勢，“散火”是結(jié)合火熱之勢、火熱之位、火熱之因的不同，因勢利導(dǎo)，透散邪熱，糾正陰陽平衡。在應(yīng)用方面要順應(yīng)內(nèi)郁邪熱上擾之勢，向上、向外升散透發(fā)；把握郁火自上而下的傳變趨勢，向下、向內(nèi)降泄其勢，導(dǎo)熱下行；并結(jié)合成因及火邪虛實(shí)的不同，順其性而治之，以窮之根本。如熱自外來，從表散；熱自內(nèi)生，從內(nèi)清；若腑實(shí)積者，宜攻下；臟虛內(nèi)陷而成者，則需甘溫升提上引。這也符合國醫(yī)大師李士懋對“火郁發(fā)之”的理解，其認(rèn)為火郁可從外感、內(nèi)傷等論治，虛實(shí)皆可為郁，甚至明確指出火郁氣機(jī)“一為邪氣阻滯，二為七情所傷，三為正虛無力升降，致陽氣郁而化火”[21]。所以察其性，把其根，充分結(jié)合火郁致病的核心病機(jī)，視其所宜而導(dǎo)熱外出，才是升陽散火法的總綱領(lǐng)，在具體的應(yīng)用中并無較為明顯的用藥限制。

《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之[22]。”明確指出癌病其本有虛，但因其發(fā)病中存在局部病灶壓迫和全身癥狀兼具，故又呈現(xiàn)出虛實(shí)夾雜的狀況。癌病有早、中、晚不同病期，又受手術(shù)、放化療、靶向治療等影響，其主要矛盾和標(biāo)本虛實(shí)是長期變化的。因此，升陽散火法在該病的治療中須首辨虛實(shí)，在此基礎(chǔ)上再根據(jù)李東垣“陰火”有臟腑、經(jīng)脈以及虛實(shí)不同的認(rèn)識[23]，結(jié)合三焦辨證展開辨治。

5 治癌首辨虛實(shí)，再分三焦

5.1 虛火應(yīng)以補(bǔ)散為法“火郁”之火當(dāng)分虛實(shí)，虛證多由臟腑氣血陰陽失調(diào)所致，常見于外感熱病后期或內(nèi)傷雜病之中，在癌病中主要以內(nèi)傷為主，病程長是其主要特征，多因久病耗傷陽氣，或臟腑氣血不和，導(dǎo)致清陽不升，濁陰不降，中焦或下焦郁滯而生內(nèi)熱。此類虛證火郁當(dāng)培之助之，以“補(bǔ)散”為宜。

5.1.1 上焦虛火伏于上焦多見于頭頸部惡性腫瘤、皮膚癌或肺癌等。此類癌病中多有長期局部放療，長時間強(qiáng)烈射線照射導(dǎo)致陰液大傷，可見局部皮膚捫之灼手，甚則全身低熱不解等。此因氣津虧耗，余熱未清稽留不得外透所致。此類內(nèi)郁虛火既需清肅外達(dá)，又要培助氣陰，故稱為補(bǔ)散兩用，常用的有竹葉石膏湯等。如以肺陰虧耗為主，出現(xiàn)咽干疼痛、口鼻干燥、干咳少痰等，則投養(yǎng)陰清肺湯為多。此類方中以麥冬、人參、生地黃、知母等滋養(yǎng)陰液為主，另外以淡竹葉、薄荷、青蒿等透散內(nèi)熱。治療主要謹(jǐn)守《重樓玉鑰》中“經(jīng)治之法……總要養(yǎng)陰清肺，兼辛涼而散為主”的用藥原則[24]。

5.1.2 中焦虛熱伏于中焦，多見于長期化療引發(fā)血液毒性、胃腸道反應(yīng)，或出現(xiàn)低蛋白血癥、反復(fù)低熱、手足心熱、少氣懶言、面色白及納差便溏等癥狀的癌病患者。如前文所言補(bǔ)中益氣湯之用，以甘溫之物補(bǔ)中升陽，佐甘寒瀉其上乘土位之陰火，共奏甘溫除熱之功。對于這些以脾胃氣血虧虛、清陽下陷為主的病癥表現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯具有良好的療效。與之相類似的還有升陷湯、升陽益胃湯、升陽散火湯等。此類方中除人參、黃芪、炙甘草等補(bǔ)氣健脾，配升麻、柴胡、桔梗等上引經(jīng)氣之外，還另給予葛根、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等辛散氣輕之品，升散火邪，并佐白芍、知母等以防其升散太過而傷正。

5.1.3 下焦陰火蟄伏下焦多見于癌病晚期，患者久病而致肝腎不足，虛火內(nèi)擾，多見形體消瘦、顴紅面赤、長期低熱、困倦盜汗、口渴心煩，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)等。常用的有清骨散、當(dāng)歸六黃湯、青蒿鱉甲湯、知柏地黃丸等，此類方中以鱉甲、生地黃、知母、山萸肉等培補(bǔ)陰津、滋養(yǎng)肝腎；以秦艽、青蒿、銀柴胡、黃柏、澤瀉、牡丹皮等通過透達(dá)肌表及通利二便使內(nèi)熱向外分消走散。用藥方面既有鱉甲、生地黃等滋陰退熱，又具有青蒿、銀柴胡等清熱透絡(luò)，為養(yǎng)陰透邪并進(jìn)之用。遣方用藥以吳瑭《溫病條辨》“邪氣深伏陰分，混處于氣血之中，不能純用養(yǎng)陰，又非壯火，更不得任用苦燥”為指導(dǎo)綱領(lǐng)[25]。

5.2 實(shí)火當(dāng)以清透為要實(shí)證火郁以邪盛為主，多因外感六淫所侵或邪滯氣機(jī)，起病急、病程短、變化迅速、易變生他證。在癌病中常見于發(fā)病早期，或放化療等外來攻邪劇毒之藥及強(qiáng)射線作用引起一派火熱征象。此時雖有實(shí)象，但考慮此類熱象多為“壯火食氣”所致，且積聚之人其本多虛，切不可濫用苦寒清泄之品。若見實(shí)火便以苦寒直折治之，則易致“清火而毒愈凝”，反受其亂。故此類實(shí)證火郁當(dāng)裁之抑之，“清透”為其治病要旨。

5.2.1 上焦實(shí)火蘊(yùn)結(jié)上焦主要見于頭頸部惡性腫瘤、肺癌、黑色素瘤或者其他瘤種的早期，其多由憂思、氣郁、火結(jié)、煙毒、酒食諸因所致，如《外科正宗》言：“郁火所凝，隧痰失道，停結(jié)而成[26]?！贝祟惏┎〉脑缙谝蚪j(luò)脈瘀滯不通，故多見局部腫脹、疼痛、發(fā)熱等。尤其是部分以放療為主的癌病中，臨床上多見火熱蘊(yùn)結(jié)心肺的表現(xiàn)，如高熱不退、口干咽痛、便結(jié)溲黃、癌灶熱痛等。此時治療應(yīng)以升散郁火、清熱養(yǎng)陰為主，如銀翹散、導(dǎo)赤散、瀉心湯、黃連阿膠湯、清心蓮子飲等，多以金銀花、荊芥穂、薄荷、竹葉等輕清之品利邪外透；木通、大黃、車前子、茯苓等導(dǎo)熱從二便而出；另外阿膠、麥冬、生地黃等可滋養(yǎng)陰液，培補(bǔ)熱傷之陰。

5.2.2 中焦中焦蟄伏實(shí)火，多見于化療所致的胃腸炎、口炎，或化療藥、靶向藥導(dǎo)致的手足綜合征、皮膚毒性反應(yīng)等。同時也多見于胃癌、胰腺癌等消化道惡性腫瘤的早中期。常見消化道出血、皮膚黏膜潰瘍、充血、紅腫糜爛、口舌生瘡、口氣熱臭、牙痛齒松等癥狀。對于此類脾胃積熱或胃熱津傷之證，應(yīng)清熱與涼血并用，養(yǎng)陰和清降同施，如瀉黃散、清胃散、玉女煎、清胃瀉火湯等。方中多以升麻、藿香、桔梗、薄荷等升透邪火；生地黃、牡丹皮、玄參等涼血滋陰；另以牛膝、黃連等清降炎上之火。多法同施，可使散火而無升焰之虞。

5.2.3 下焦邪熱郁滯下焦者以濕熱蘊(yùn)結(jié)腸腑或熏蒸肝膽多見，臨床上常見于結(jié)直腸癌、膀胱癌、肝癌、膽囊癌等疾病前期。其主要以濕熱壅滯腸中，久則熱毒深陷血分，灼傷氣血而下痢膿血；或濕熱下注膀胱癃閉不通；或濕熱蘊(yùn)蒸肝膽，膽汁外溢，充斥肌膚。這些或是濕熱毒邪久郁化火，或是外邪直中臟腑，或是藥毒蓄積傷及臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致火毒蟄伏于內(nèi)無以透達(dá)所成。結(jié)合下焦主司二便以向下疏通、向外排泄的生理特點(diǎn)，及《靈樞·營衛(wèi)生會》關(guān)于“下焦如瀆”的認(rèn)識，下焦實(shí)火之癌病者常立足清透的要旨，以通利二便為主，使毒邪經(jīng)前后二陰分消，保持機(jī)體內(nèi)外通達(dá)。常用芍藥湯、槐花散、八正散、升降散、茵陳蒿湯等，方中多以木香、荊芥穂、蟬蛻、僵蠶等向上向外升宣透散內(nèi)火；大黃、車前子、燈芯等使火熱隨二便而出。此中機(jī)理正如楊栗山所言：“一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣[27]?！?/p>

6 結(jié)語

綜上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”的理論言簡意深，寓意深遠(yuǎn)，不僅開治中醫(yī)火郁證之門徑，也為后世醫(yī)家治療內(nèi)科癌病提供了臨床指導(dǎo)。尤其是該理論經(jīng)以李東垣為代表的醫(yī)家進(jìn)一步闡釋并創(chuàng)升陽散火法之后，其已完全區(qū)別于前人僅為汗法所設(shè)的較為單一的認(rèn)識。而由其逐步升華形成的多層次、立體化、更客觀的升陽散火法受到醫(yī)家們的重視，被廣泛運(yùn)用于癌病的辨治，并擴(kuò)展應(yīng)用到癌病的中醫(yī)外治、針刺等療法中。另外，“火郁發(fā)之”理論的涵義多元，其核心是順應(yīng)陽喜升騰之性，通過因勢利導(dǎo)，散邪外出。雖三焦火邪各異，但火郁皆可發(fā)之散之，如虛火者則培助補(bǔ)散，升發(fā)清陽以散陰火；如實(shí)火者則裁抑清透，宣導(dǎo)雜流以消郁火。這些都體現(xiàn)了該理論在臨床的實(shí)際運(yùn)用中十分靈活機(jī)變，高度契合癌病的辨治實(shí)際情況，具有重要的臨床指導(dǎo)意義和應(yīng)用價值。