針灸改善乳腺癌患者不良反應(yīng)的臨床概況

金 銘，謝露露，沈旭波，魏建子,沈雪勇,毛慧娟

(1上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院·上海 201203；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·上海 201203)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率均居全球女性惡性腫瘤首位，近年來發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。我國乳腺癌發(fā)病率增長速度達(dá)3%～4%[1]，但5年生存率超過80%[2]，手術(shù)、化療及放療是目前治療乳腺癌的最常用的三大手段。部分乳腺癌陽性受體患者還需要進(jìn)行5～10 年的內(nèi)分泌藥物治療。這些治療手段極大地提高了乳腺癌患者的生存率，但患者在進(jìn)行治療期間及治療結(jié)束后易產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)[3]，如上肢水腫、潮熱、疲勞、疼痛、惡心嘔吐等，極大程度地影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至影響后續(xù)治療和預(yù)后，因而及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療乳腺癌癌癥治療相關(guān)不良反應(yīng)具有重要意義。針灸目前在臨床常用于改善癌癥患者的相關(guān)癥狀[4-5]，且在治療化療引起的惡心嘔吐療效上已取得臨床認(rèn)可[6]。針灸在臨床上具有安全可靠、經(jīng)濟(jì)便捷等優(yōu)勢，故筆者對(duì)近5年來針灸改善乳腺癌治療常見不良反應(yīng)的研究文獻(xiàn)進(jìn)行整理、歸納、分析，以期為今后針灸提高乳腺癌患者生存質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 癌性疲勞

癌性疲乏(cancer-related fatigue, CRF)是由于癌癥及其相關(guān)治療導(dǎo)致患者長期痛苦和緊張而產(chǎn)生的一系列主觀感覺，是一種情感或認(rèn)知疲勞，常表現(xiàn)為持續(xù)的疲憊感，與近期活動(dòng)不成比例并且干擾了患者的正常功能[7]。乳腺癌患者CRF的發(fā)生率較高，一方面是由于化療方案中使用了大量的蒽環(huán)類細(xì)胞毒性藥物，研究表明，80%以上使用蒽環(huán)類細(xì)胞毒性藥物治療的患者經(jīng)歷了疲乏[8]；另一方面，由于乳腺癌患者因術(shù)后乳房缺失及化療等造成自我形象的改變而產(chǎn)生特有的心理問題，亦使得疲乏程度加重，并使這種疲乏長時(shí)間存在。目前臨床常用于治療CRF的療法有針刺[9-10]、艾灸[11]、穴位按摩[12]及耳穴按壓[13]等，最常選取穴位的是足三里、三陰交、氣海、關(guān)元。針灸在治療乳腺癌CRF上似乎存在一定的積極效果，但仍需更多大樣本的臨床試驗(yàn)證實(shí)其療效。

1.1 針刺 陳軍等[9]將60例乳腺癌患者隨機(jī)分至針刺組或常規(guī)治療組，針刺百會(huì)、神門、關(guān)元、絕骨、三陰交、足三里、血海20 次后，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療組比較,針刺組患者的疲勞程度得到明顯改善(P<0.05)；于明薇等[10]將72 例乳腺癌患者分為針刺組和假針刺組，針刺組選取百會(huì)、內(nèi)關(guān)、氣海、足三里、三陰交進(jìn)行治療4 周后，結(jié)果顯示針刺組患者的各個(gè)維度的疲勞評(píng)分與假針刺組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 灸法 盧璐等[11]發(fā)現(xiàn)自患者的脾俞穴至氣海俞節(jié)段進(jìn)行30 min的雷火灸治療14 d后，雷火灸組相較于常規(guī)護(hù)理組BFI評(píng)分降低更為明顯(P<0.01)。

1.3 穴位按摩 Zick SM等[12]將288例乳腺癌患者隨機(jī)分配至輕度穴位按壓(印堂、安眠、神門、三陰交、太沖)，刺激性按壓(百會(huì)、氣海、足三里、三陰交、合谷、太溪)及常規(guī)護(hù)理組，6 周后發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療組相比，輕度穴位按壓可以更有效的緩解患者的疲勞程度(P<0.001)。

1.4 耳穴按壓 Yeh CH等[13]進(jìn)行了一項(xiàng)31例的耳穴按壓與假穴按壓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1天3次，每次3 min在神門、交感、枕骨、副交感等穴位進(jìn)行按壓，4周治療后發(fā)現(xiàn)治療組的疲勞程度較對(duì)照組減輕了44%。

2 周圍神經(jīng)病變

化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)是細(xì)胞毒性化療的致殘毒性造成的。臨床試驗(yàn)表明，輔助紫杉醇治療方案可以有效地提高淋巴結(jié)陽性和高危淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者的總體生存率[14]，故大約50%的乳腺癌患者會(huì)接受紫杉醇治療，這些患者中，60%～70%會(huì)出現(xiàn)CIPN癥狀[15]，即使停止化療，部分患者的CIPN仍然能長期存在，其引起的神經(jīng)功能缺陷可能是嚴(yán)重的、長期的，并影響個(gè)人的生活質(zhì)量。盡管目前治療周圍神經(jīng)病變已采用抗神經(jīng)性止痛藥(如加巴噴丁)，但臨床療效不夠理想，故常采用針刺[16-17]、電針[18-19]、穴位注射[20]等進(jìn)行輔助治療，大部分研究選用的穴位以手足陽明經(jīng)腧穴為主，包括曲池、合谷、手三里、足三里等以及八邪、八風(fēng)。目前針灸對(duì)于減緩CIPN的臨床療效仍存在爭議，但因其在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變上已取得初步療效[21]，故在今后的試驗(yàn)中，可以進(jìn)一步規(guī)范試驗(yàn)設(shè)計(jì)，探究針灸治療周圍神經(jīng)病變的療效。

2.1 針刺 Bao T等[16]對(duì)103 例因使用紫杉醇化療發(fā)生CIPN的乳腺癌患者進(jìn)行合谷、外關(guān)、曲池、豐隆、八風(fēng)針刺后，發(fā)現(xiàn)了針刺可降低化療期間III 級(jí)CIPN發(fā)生率的初步證據(jù)。Jeong YJ等[17]發(fā)現(xiàn)在對(duì)合谷、曲池、足三里、太沖、八風(fēng)及八邪進(jìn)行了12次針刺后，乳腺癌患者的CIPN癥狀得以減輕并且療效至少持續(xù)了1個(gè)月。

2.2 電針 Lu W等[18]對(duì)40 例患有CIPN的乳腺癌幸存者進(jìn)行了為期8周的針刺干預(yù)與常規(guī)護(hù)理對(duì)照試驗(yàn)，選取外關(guān)、曲池、太沖、三陰交、太溪、足三里、陰陵泉及八邪2等穴，同時(shí)采用10 Hz的電針刺激頻率，刺激八邪2、三陰交、外關(guān)及太沖，發(fā)現(xiàn)針刺組的神經(jīng)毒性問卷感覺評(píng)分大幅下降(P<0.05)。Bao T等[19]將75例CIPN患者隨機(jī)分至針刺組，假針刺組及常規(guī)治療，真針刺組選取合谷、內(nèi)關(guān)、后溪、太沖、地五會(huì)、豐隆、八風(fēng)2及八風(fēng)3，同時(shí)采用2～5 Hz的電針刺激頻率，將電極的正極連在太沖穴，負(fù)極連在地五會(huì)穴上，每次治療20 min，假針刺組接受非針非穴治療，等待組只接受常規(guī)護(hù)理；第8周時(shí)發(fā)現(xiàn)針刺組減輕CIPN癥狀相較于其他兩組效果更好(P<0.05)。

2.3 穴位注射 Xiong ZF等[20]將90 例乳腺癌患者分為針刺組、甲鈷胺肌肉注射組及甲鈷胺穴位注射組，針刺組選擇曲池、合谷、足三里、三陰交及血海, 穴位注射組選穴同針刺組，注射1 mL的甲鈷胺，甲鈷胺肌肉注射組則以同等劑量向肌肉注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲鈷胺穴位注射組總有效率較針刺組和甲鈷胺肌肉注射組的有效率更高，3組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 上肢淋巴水腫

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(breast cancer-related lymphoedema，BCRL)是乳腺癌術(shù)后常見的慢性并發(fā)癥，手術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃及術(shù)后的放射療法都會(huì)導(dǎo)致患肢的淋巴水腫，常發(fā)生于術(shù)后3 個(gè)月至3 年內(nèi)，發(fā)生率可達(dá)40%[22]，淋巴水腫可導(dǎo)致患者上肢功能障礙、情緒低落、焦慮或抑郁等不良影響，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段臨床常使用針刺[22-23]、艾灸[24-25]或者針刺和艾灸并用[26-30]治療上肢淋巴水腫，常用的穴位為外關(guān)、曲池、肩井、臂臑等穴位。總體來說，目前對(duì)于針刺是否能改善BCRL的證據(jù)不夠充分，但在部分實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)臨床上針灸與某些治療手段聯(lián)合使用時(shí)，可以取得不錯(cuò)的療效[29-30]。未來的研究中應(yīng)包括主觀和客觀測量，并且有必要進(jìn)行更大規(guī)模的研究來證實(shí)針灸的有效性。

3.1 針刺 詹靜等[23]發(fā)現(xiàn)在患者中脘、下脘、氣海、關(guān)元、雙側(cè)滑肉門及外陵針刺后，治療組患者雙側(cè)上肢周徑差值較對(duì)照組改變更為顯著 (P<0.05)。

3.2 艾灸 Wang C等[24]在一項(xiàng)艾灸臂臑、手五里、外關(guān)、肩貞、腎俞及阿是穴與氣動(dòng)循環(huán)壓縮服裝的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，治療組治療4周后的手臂(腕紋處、腕紋近端10 cm處、肘紋近端10cm處)平均周長降低值明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。Liu Y[25]將100例乳腺癌患者隨機(jī)分為兩組，治療組從患者勞宮至天泉進(jìn)行艾灸，對(duì)照組給予常規(guī)治療護(hù)理，比較2個(gè)月后上肢淋巴水腫的情況，結(jié)果表明治療組的BCRL的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)。

3.3 針刺、艾灸聯(lián)合使用 焦海峰[26]將針刺與艾條懸灸聯(lián)用在患者合谷、阿是穴、外關(guān)、肩井、中府、足三里、陰陵泉及太沖進(jìn)行治療后，患者上肢肘關(guān)節(jié)直徑縮小優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。Yao C等[27]和陳佳靜[28]等也發(fā)現(xiàn)溫針灸在結(jié)局指標(biāo)的改變上優(yōu)于藥物 (P<0.05)。

4 潮熱

潮熱(hot flashes,HF)是許多乳腺癌患者面對(duì)的一個(gè)重要問題，服用他莫昔芬的乳腺癌患者中大約有70%會(huì)經(jīng)歷潮熱[31]，夜間潮熱還會(huì)導(dǎo)致患者睡眠不足，不僅會(huì)對(duì)患者的正常生活造成阻礙，也導(dǎo)致部分患者中斷內(nèi)分泌治療[32]，對(duì)總體存活率產(chǎn)生負(fù)面影響。目前針對(duì)潮熱的藥物療效有限，且副作用明顯，故部分患者常選擇針刺[33]或電針[34-35]治療潮熱，因潮熱在中醫(yī)里常歸為“陰虛”范疇，故取穴以三陰交、太溪及足三里居多。就目前證據(jù)看來，針灸作為緩解潮熱的治療手段是可取的，治療效果還需進(jìn)一步臨床證明。

4.1 針刺 Leis G等[33]發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行每周1 次，為期12 周的針灸后，患者潮熱的頻次及嚴(yán)重程度均低于自我鍛煉組，改善癥狀療效明顯(P<0.05)。

4.2 電針 林婉敏等[34]將58 例患者隨機(jī)分配至電針組和假電針組，電針組選取合谷、陰陵泉、間使、三陰交及關(guān)元進(jìn)行15次治療后，與假電針組相比，在所有時(shí)間點(diǎn)上的更年期量表分?jǐn)?shù)都有顯著提高(P<0.01)；Mao J[35]等在一項(xiàng)120例的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過10次電針治療后，患者的潮熱程度較藥物組改善更加明顯。

5 關(guān)節(jié)疼痛

乳腺癌激素受體陽性患者在經(jīng)過手術(shù)、化療或者放療后常常還需要進(jìn)行至少5 年的內(nèi)分泌藥物治療來抑制雌激素的產(chǎn)生[32]，隨其顯著療效而來的是它產(chǎn)生的肌肉骨骼的疼痛(aromatase inhibitor arthralgia, AIA)，如關(guān)節(jié)痛、僵硬、骨質(zhì)疏松等。其中關(guān)節(jié)疼痛在接受芳香化酶抑制劑治療的女性中發(fā)生率接近50%[32]，近一半的患者會(huì)因此中斷治療，使得患者的依從性大大降低，影響患者整體的治療效果。臨床常用于治療AIA的中醫(yī)療法主要以刺入性的針刺及電針為主。2018年Hershman D L等[36]進(jìn)行了一項(xiàng)226 例多中心試驗(yàn)，將針刺與假針刺作為對(duì)比，發(fā)現(xiàn)結(jié)束治療后，與基線相比，治療6周時(shí)針灸有效緩解AIA(P=0.001)，但在12 周結(jié)束治療后針刺組與假針刺組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。近5 年的臨床證據(jù)不足以支持針灸對(duì)于減緩乳腺癌患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀存在療效，未來應(yīng)該進(jìn)行更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)以探究其臨床效果。

6 結(jié)語

綜上所述，針灸可以改善部分乳腺癌患者手術(shù)、放療、化療及內(nèi)分泌治療帶來的不良反應(yīng)，且不會(huì)干擾乳腺癌常規(guī)的治療及護(hù)理。從本文綜述的5種不良反應(yīng)取穴規(guī)律來看，針灸治療這些并發(fā)癥常遵循“近端取穴”及“辨證取穴”的原則，如治療周圍神經(jīng)病變時(shí)，常取手三陽經(jīng)之穴：曲池、合谷、手三里，局部則多選擇八邪及八風(fēng)等；治療上肢淋巴水腫時(shí)，常取手三陰及手三陽經(jīng)之穴：外關(guān)、曲池、肩井、臂臑等；在治療乳腺癌患者關(guān)節(jié)痛時(shí)，常取關(guān)節(jié)周圍阿是穴進(jìn)行局部治療；而治療疲勞及潮熱時(shí)，多遵循“辨證取穴”原則，多采取關(guān)元、氣海、足三里等穴位進(jìn)行治療。此外，針灸除改善患者的疲勞癥狀，還在一定程度上緩解患者的失眠癥狀，說明針灸在調(diào)節(jié)某一癥狀的同時(shí)會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生整體調(diào)節(jié)作用。大多數(shù)文獻(xiàn)中都未提及關(guān)于針灸的不良反應(yīng)，少數(shù)提及到的主要包括瘀血、出血或疼痛?？傮w看來，對(duì)于治療伴隨的不良反應(yīng)而言，針灸是一種微創(chuàng)且安全有效的方法，具有很大的優(yōu)勢和廣闊的前景。

針灸治療乳腺癌患者的不良反應(yīng)在臨床實(shí)踐和研究中存在一定的局限性。首先，針灸治療這些不良反應(yīng)的機(jī)理尚處于探索階段，需要進(jìn)一步的機(jī)制研究。且不完全相同的治療方法，患者的年齡、體質(zhì)、文化和教育背景的差異，施術(shù)者和患者對(duì)針灸的了解程度不同，種族差異等，以上所有這些因素都可能影響臨床試驗(yàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致結(jié)局偏差，進(jìn)而干擾臨床結(jié)果。因此，需要進(jìn)一步提高試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化水平。

大部分癥狀都不是單獨(dú)存在的，常常兩者或者幾者伴隨著一起出現(xiàn)[37]，針灸在治療這些疾病的時(shí)候或許可以與其他方法聯(lián)合使用，以達(dá)到更好的治療效果，部分療法已經(jīng)被證明對(duì)改善乳腺癌患者生存質(zhì)量有一定的積極作用[38]?？傊?，針灸是治療某些重要的乳腺癌癌癥相關(guān)癥狀的潛在治療方式，未來需進(jìn)行更多的大型臨床試驗(yàn)和關(guān)于反應(yīng)機(jī)制的研究加以證明。在接下來的臨床研究中，需要進(jìn)一步結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，深入研究，多種方法聯(lián)合治療，為針灸治療乳腺癌不良反應(yīng)提供新的思路。