類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎的相關(guān)性

李紀(jì)高，徐芳茹

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種表現(xiàn)為慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的全身性自身免疫性疾病，失治誤治可發(fā)展為骨質(zhì)侵蝕，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙。治療RA的西藥以傳統(tǒng)或新型抗風(fēng)濕藥為主，據(jù)病情變化可聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、植物藥。RA作為一種全身性疾病，除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，病變?？衫奂把合到y(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等。風(fēng)濕免疫科醫(yī)師在RA診療過程中較多關(guān)注的口腔表現(xiàn)有口腔干燥、口腔潰瘍，但牙周疾病也同樣不可忽視。

牙周炎（periodontitis，PD）是常見的口腔疾病之一，是成年人失牙的最主要原因。牙周支持組織（牙槽骨、牙齦、牙周膜、牙骨質(zhì)）的慢性感染可造成牙齦紅腫出血、牙槽骨吸收，嚴(yán)重者可出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、脫落［1］。除中藥治療外，牙周炎的治療藥物有抗菌藥、非甾體抗炎藥、含漱類藥物和維生素等［2］。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎病變部位與治療方法雖異，但二者病程進(jìn)展中都可出現(xiàn)軟組織炎癥和硬組織破壞。有研究發(fā)現(xiàn)，二者在流行病學(xué)、病理、治療等方面均具有相關(guān)性。牙周炎患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率高于無牙周疾病者［3-4］，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者較健康人群牙周狀況差，更易患牙周炎，且中重度牙周炎較為常見［5-6］。也有研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度與牙周炎嚴(yán)重程度間的相關(guān)性同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。治療上，Erciyas等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，RA合并PD患者在控制風(fēng)濕病基礎(chǔ)上聯(lián)合非手術(shù)牙周治療后，相關(guān)指標(biāo)和牙周參數(shù)均顯著降低。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療用藥也可間接改善牙周炎癥反應(yīng)與組織破壞［9］。目前，驗(yàn)證、探究RA與PD的相關(guān)性已成為熱點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從病因、發(fā)病機(jī)制等不同角度對(duì)此作出了闡釋。吸煙是二者的危險(xiǎn)因素［10］，感染也可考慮為二者發(fā)病的共同原因。特定的牙周炎病原體牙齦卟啉單胞菌分泌的酶可促使宿主和細(xì)菌蛋白瓜氨酸化，從而誘導(dǎo)類風(fēng)濕相關(guān)抗體產(chǎn)生［11］。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，牙齦卟啉單胞菌合并膠原誘導(dǎo)所致的RA較單純膠原誘導(dǎo)的RA發(fā)病時(shí)間更短、癥狀更明顯、血液中炎癥因子更多，這表明牙齦卟啉單胞菌感染對(duì)RA的發(fā)生與發(fā)展有促進(jìn)作用［12］。關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎的相關(guān)性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已進(jìn)行了較全面的假設(shè)與研究，相對(duì)來說，中醫(yī)藥在此方面的研究較少，筆者試從中醫(yī)學(xué)角度分析二者的相關(guān)性。

1 起病皆因外內(nèi)合邪

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，是病邪痹阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行所致筋骨關(guān)節(jié)等處疼痛，甚則腫大、變形的一類疾病。中醫(yī)無牙周炎病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為“牙宣”“齒衄”“牙動(dòng)”等中醫(yī)疾病范疇［13］。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎雖屬不同中醫(yī)疾病范疇，然中醫(yī)理論中發(fā)病有“外內(nèi)合邪”之理，二者均起于內(nèi)之機(jī)體功能失調(diào)，加之外邪侵襲。

《素問·痹論》有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”之說，乃述風(fēng)、寒、濕等外邪阻滯經(jīng)脈氣血，為痹癥之因。南宋嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中曾云：“皆因體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”林佩琴《類證治裁·痹癥論治》也有述：“諸痹，風(fēng)寒濕三氣雜合……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……久而成痹?！笨梢娡庑扒忠u，體虛之人腠理空虛，衛(wèi)外不固，邪氣趁虛而入，痹阻肢體骨節(jié)筋脈，致經(jīng)絡(luò)不通，氣血周流不暢，是痹癥發(fā)病的主要機(jī)理?！妒?jì)總錄》記載：“若其經(jīng)虛，風(fēng)熱所襲，傳流齒牙，攻注齦肉，則致腫癢，甚者與齦間津液相搏，化為濃汁或血，宣而不已”，“手陽明支脈，入于齒……若經(jīng)脈虛，風(fēng)邪乘之，血?dú)鈸p少，不能榮潤，故令動(dòng)搖也。”臟腑功能失調(diào)，正虛氣血不足，風(fēng)邪乘虛客于齒間、攻于齦肉，則見牙齦紅腫出血；齒齦不得榮潤，可見齒齦宣露、牙齒動(dòng)搖。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎均起病于外內(nèi)合邪，故可從感受外邪與臟腑功能失調(diào)兩方面分析二者相關(guān)性。

2 外可責(zé)之濕與熱

雖“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，然吳鞠通提出：痹癥“因于寒者固多，痹之兼乎熱者，亦復(fù)不少”［14］。中醫(yī)學(xué)素有“天人合一”的整體觀，人與自然環(huán)境相統(tǒng)一，隨著環(huán)境與人們生活習(xí)慣的改變，六淫的致病作用也發(fā)生了一定程度的改變。近年來，關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候、證素的研究發(fā)現(xiàn)，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見臨床證候中，濕熱痹阻證發(fā)生頻次較其他證型高；在病性證素分布中，濕、熱病性發(fā)生頻次也較高［15-16］?？梢?，熱邪在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中作用更加明顯?！鹅`樞·五癃津液別》說：“天暑衣厚則腠理開”，筆者認(rèn)為，由于全球氣候變暖，人體功能隨環(huán)境變化，腠理較前疏松，更易感受外邪。其次，當(dāng)代人較多食用肥甘厚味，過于滋膩的飲食易釀生濕熱，進(jìn)而影響脾胃正常的生理功能，脾胃為氣血化生之源，脾胃受損則正氣不足，正氣不足則無力抗邪。

濕熱不單在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中起重要作用，對(duì)于牙周炎急性發(fā)作也至關(guān)重要。飲食不節(jié)或過食肥甘，釀濕生熱，循陽明經(jīng)上入齒中，熏灼齒齦，以致牙齦紅熱腫痛、或齒齦衄血，久之因失于氣血榮養(yǎng)而動(dòng)搖脫落?！睹麽t(yī)雜著·牙床腫痛》云：“腸胃傷于美酒濃味膏粱甘滑之物，以致濕熱上攻，則牙床不清，而為腫為痛，或出血，或生蟲，由是齒不得安而動(dòng)搖、黑爛、脫落也。治宜瀉陽明之濕熱，則牙床清寧，而齒自安固矣”。

六淫不但指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火這六種氣候因素，還包括生物、物理、化學(xué)等致病因素［17］。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎相同的病原體作為特殊的六淫形式，侵襲人體后作用于免疫系統(tǒng)，從而引起一系列自身免疫反應(yīng)的過程，也可視為外內(nèi)合邪的發(fā)病過程。

3 內(nèi)可責(zé)于腎、脾、肝

濕熱病邪與相同的病原微生物感染是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎的共同病因，若將這些始動(dòng)因素誘導(dǎo)免疫應(yīng)答、產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)的過程看作是內(nèi)外合邪的過程，腎精不足，脾胃虛弱，胃有蘊(yùn)熱，肝失條達(dá)等引起的類似于免疫缺陷的臟腑功能失調(diào)，在發(fā)病過程中起著更為重要的作用。

腎主骨生髓，齒為骨之余，動(dòng)齒傷骨首可責(zé)之于腎。腎藏精，精生髓，髓充骨，骨髓提供的營養(yǎng)，對(duì)骨骼的生長發(fā)育起著重要作用，對(duì)牙齒的生長脫落也極為重要。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證》曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣?！本?，腎精不足，血不充脈，故而脈弱。腎精虧虛，元?dú)饣蛔悖皻飧兹肜镒璧K氣血，加之腎精衰少，骨本失養(yǎng)，不榮則痛，故疼痛劇烈?？梢娔I精虧虛可為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)鍵內(nèi)因?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩陉U述人之生長規(guī)律時(shí)提到：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……八八，則齒發(fā)去?！彪S著年齡增長，腎精逐漸衰少，失于對(duì)牙齒的滋養(yǎng)，久之骨質(zhì)脆弱，易殘缺脫落。若腎陰虧虛，虛火上炎，熱灼齦肉，則腫痛衄血。由此可知，充足的腎精對(duì)牙周炎的預(yù)防、治療也極為重要。還有研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和牙周炎與骨質(zhì)疏松均具有相關(guān)性［18-19］。筆者認(rèn)為，二者都是慢性疾病，久病及腎，腎虛髓虧，骨則更為脆弱，故兩病發(fā)展到一定程度均可見骨質(zhì)破壞。鑒于充足的腎精在維持骨與齒健康中的重要地位，臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎可配伍補(bǔ)腎類中藥。在RA常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎通痹類藥物，可見患者炎癥指標(biāo)、關(guān)節(jié)癥狀、類風(fēng)濕因子水平等都有所改善，且較單純西藥治療改善更明顯［20-21］。趙翔宇［22］發(fā)現(xiàn)，用自擬補(bǔ)腎類方劑聯(lián)合甲硝唑治療牙周炎較單純甲硝唑治療臨床效果更好，更能提高患者生活質(zhì)量。楊衛(wèi)等［23］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷可減少牙周炎引起的牙槽骨吸收。

《脾胃論·脾胃盛衰論》說：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⑽腹δ苷Ｅc否和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎的發(fā)病息息相關(guān)。胃主收納，脾主運(yùn)化，二者共同化生水谷精微，再由脾氣傳輸至其他臟腑化生精氣血津液。防御外邪、調(diào)控腠理之衛(wèi)氣便來源于水谷之氣。脾胃虛弱，營衛(wèi)不足，腠理空疏，故邪氣可乘虛內(nèi)襲，正虛與邪實(shí)相合，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎的發(fā)病提供了充分的條件?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸八闹苑A氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也?！逼⑽柑澨?，氣血化生無源，四肢百骸與皮毛筋肉失去了氣血的濡養(yǎng)，不榮則痛，則成痹癥?！额愖C治裁·痹證論治》也曾述：“久痹不愈，必有濕痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)?！逼⑻搫t氣不行水，水液運(yùn)行不暢，聚而成痰，痰阻氣滯，繼而生瘀，痰瘀阻絡(luò)，則久病不愈。故可知脾胃功能失調(diào)，不僅使痹生，還使痹難愈。牙周炎的臨床癥狀也可起因于脾胃生理功能紊亂?！动冡t(yī)大全·牙齒門主論》述：“齒雖屬腎，而生于牙床，上下床屬陽明大腸與胃，猶木生于土也?！逼⑽柑摚瑲庋?，牙齦失于滋養(yǎng)，齒根不堅(jiān)，便易動(dòng)搖。足陽明胃經(jīng)入于齒中，齦為胃之絡(luò)，若脾胃蘊(yùn)熱，熱邪循經(jīng)上擾，血壅熱郁，則齒齦腫痛，灼傷血絡(luò)，則見齒齦出血。如上所述，脾胃功能在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎發(fā)病中意義重大，眾醫(yī)家在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎時(shí)需注意脾胃功能的調(diào)理。周全教授在多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，益氣健脾之歸脾湯在治療氣血虧虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中效果顯著，治療其他證型的RA也可根據(jù)病情加減使用歸脾湯［24］。彭江云教授在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的過程中發(fā)現(xiàn)，調(diào)理脾胃既可祛濕邪，又可強(qiáng)正氣，提出可考慮將顧護(hù)脾胃貫穿于RA治療始終［25］。廖培希等［26］在臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在牙周炎常規(guī)治療基礎(chǔ)上，配合清胃瀉火類方藥治療的患者牙周改善情況較單純西藥好，且疾病復(fù)發(fā)率較單純西藥組低。巫遂燕等［27］實(shí)驗(yàn)證明，應(yīng)用補(bǔ)益脾胃類中藥可扶正固本，改善病情，提高治療牙周炎的有效率。

肝臟陰血充足、氣機(jī)調(diào)暢對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)防與治療有重要意義。肝腎同源，腎精肝血相互資生，一榮俱榮，一損俱損。腎在體合骨，肝在體合筋，肝腎陰虛，筋骨不得榮養(yǎng)則發(fā)為痹，所以臨床常見肝腎同補(bǔ)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［28-30］。痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床也較常見［15-16］，名老中醫(yī)周乃玉認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎久痹不愈，易使人心情抑郁，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)［31］。肝主疏泄，疏通全身氣機(jī)，氣行則津行，若氣機(jī)郁滯，可生血瘀、痰濁之變，痰瘀痹阻筋骨肌肉，進(jìn)一步加重RA病情。故治療RA時(shí)配合疏肝理氣之品也尤為重要。牙周炎發(fā)病也責(zé)之于腎，其一為乙癸同源，精充則齒固；其二為木郁化火犯胃，可循經(jīng)上炎熏灼齒齦。故臨床治療牙周炎時(shí)，視臨床表現(xiàn)也可配伍滋肝陰養(yǎng)肝血，或理肝氣瀉肝火之品。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎流行病學(xué)方面具有相關(guān)性，已從相似的病因、組織破壞機(jī)制、免疫遺傳因素和共同的風(fēng)險(xiǎn)因素角度分析了兩病間的關(guān)聯(lián)［32］。中醫(yī)學(xué)對(duì)二者相關(guān)性的探討雖還較少，但考慮到中醫(yī)學(xué)的整體觀念，二者的相關(guān)性便不難理解。人體是一個(gè)整體，疾病是人體的局部反映，臨床診治疾病時(shí)不但要考慮疾病，還要關(guān)注生病的機(jī)體［33］，重視患者所處的內(nèi)外環(huán)境。筆者從外內(nèi)合邪致病的重要機(jī)理入手，從人體感受外邪和臟腑功能失調(diào)兩個(gè)角度分析RA與PD的關(guān)聯(lián)。六淫中濕、熱與病原微生物是兩病共同的外因，肝腎不足，脾胃虧虛，胃有蘊(yùn)熱，肝失疏泄為二者共同內(nèi)在因素。當(dāng)不同個(gè)體存在同一個(gè)內(nèi)外環(huán)境時(shí)，產(chǎn)生疾病的具體表現(xiàn)雖異，但均能反映深層次機(jī)體狀態(tài)。方隨法出，法隨證立，證同則治法必有交叉，這也可理解為什么RA與PD合病患者在接受一種治療方法時(shí)，兩病癥狀皆可見好轉(zhuǎn)。

綜上，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎相關(guān)性單純從發(fā)病學(xué)角度分析較為局限，只是單純理論探究，可考慮開展中醫(yī)臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證、探討RA與PD病因、病機(jī)的相關(guān)性。