從肝論治慢性阻塞性肺疾病

寧屹

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng)236000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD，以下簡(jiǎn)稱“慢阻肺”）是以持續(xù)存在的呼吸道癥狀（如咳嗽、咯痰、呼吸困難）和氣流受限為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾?。?］。中醫(yī)學(xué)無(wú)“慢阻肺”病名，根據(jù)本病常見(jiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，可參考中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”等辨治。

根據(jù)發(fā)病情況的不同，慢阻肺可分為急性發(fā)作期及慢性緩解期。慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD 2017報(bào)告解讀指出，COPD應(yīng)根據(jù)短期目標(biāo)及長(zhǎng)期目標(biāo)制定不同的治療策略：短期目標(biāo)以緩解癥狀、改善耐力及健康狀態(tài)為主；長(zhǎng)期目標(biāo)需防止疾病進(jìn)展、預(yù)防和治療急性加重、降低病死率［2］。慢阻肺急性發(fā)作期（AECOPD）可導(dǎo)致呼吸衰竭、肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)陽(yáng)氣暴脫之象，故有學(xué)者參考COPD的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，將AECOPD分為外寒內(nèi)飲證、痰熱壅肺證、痰濁阻肺證、痰蒙神竅證、陽(yáng)虛水泛證5種證型［4］。慢性緩解期則以肺、脾、腎三臟虛衰為主，兼有痰濁、血瘀［3］。即“感邪時(shí)偏于標(biāo)實(shí)，平時(shí)偏于本虛”［5］。急性期雖可見(jiàn)氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等虛證，但仍以寒、痰、熱、瘀等邪氣內(nèi)阻為根本，故治療上需分型論治。急性加重期以“急則治其標(biāo)”為原則，祛邪以扶正［6－9］；緩解期則以“緩則治其本”為要。本病病位在肺，累及脾、腎，治療思路重在調(diào)理肺脾腎三臟?！皽啬I納氣”“培土生金”法已成中醫(yī)學(xué)治療緩解期COPD患者的基本方案［10－12］。慢阻肺之病，雖不似哮喘以“痰”為夙根、感邪而發(fā)，但以痰、熱、氣虛為主要證素［13］，根據(jù)邪氣盛衰而分急性發(fā)作期與慢性緩解期。慢阻肺急性發(fā)作期可見(jiàn)寒飲、痰熱、痰濕、血瘀等；慢性緩解期則見(jiàn)各臟腑功能衰弱兼有痰飲、痰濕等。慢阻肺雖未病及肝臟，卻有肝失疏泄之實(shí)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。肝者，將軍之官，謀慮出焉”。人體以肺為相，輔助君主調(diào)節(jié)全身；以肝為將，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降，為全身提供動(dòng)力。肝肺相合，共同維持機(jī)體的正常生命活動(dòng)。是故治肺不調(diào)肝，非其治也。

中醫(yī)對(duì)肺的認(rèn)識(shí)：《素問(wèn)·九針論》云：“一者，天也。天者，陽(yáng)也。五臟之應(yīng)天者肺，肺者，五臟六腑之蓋也，皮者，肺之合也，人之陽(yáng)也”?！峨y經(jīng)·二十四難》載：“肺重三斤三兩，六葉兩耳，凡八葉，主藏魄”。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“肺管至肺分兩權(quán)，入肺兩葉，直貫到肺底皆有節(jié)。管內(nèi)所存皆輕浮白沫，如豆腐沫有形無(wú)體。兩大葉大面向背，小面向胸，上有四尖向胸，下一小片亦向胸。肺外皮實(shí)無(wú)透竅，亦無(wú)行氣之二十四孔”?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺，從肺系橫出腋下，下循臑內(nèi)，行少陰心主之前，下肘中，循臂內(nèi)上骨下廉，入寸口，上魚(yú)，循魚(yú)際，出大指之端；其支者，從腕后直出次指內(nèi)廉，出其端”。在生理功能上，肺主一身之氣，司呼吸。一身之氣包括吸入的自然之氣、脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣、腎中所藏先天真氣及五臟六腑之氣，即營(yíng)氣、衛(wèi)氣、宗氣、元?dú)狻Ｋ竞粑鼊t是宗氣的作用，《靈樞·邪客》指出：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”。此外肺有朝百脈、通調(diào)水道之功?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四臟”；“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。結(jié)合兩段條文可以看出，人體納入水谷（食入于胃）被人體充分融合、吸收（留于四臟），需在血脈中進(jìn)行，除了心化赤生血（濁氣歸心），由肺吸入的自然界清氣是其重要的輔助，即“肺朝百脈”。此脈非經(jīng)脈，實(shí)為周身血脈之意，古之肺“助心行血”，實(shí)為肺助心生新血之意。產(chǎn)生的濁物則經(jīng)過(guò)肺“通調(diào)水道、下輸膀胱”，排除體外，形成完整的新陳代謝過(guò)程，故肺又有“水之上源”之說(shuō)?？梢?jiàn)人體氣、血、津液輸布是通過(guò)肺的宣發(fā)肅降功能來(lái)調(diào)節(jié)的。肺宣發(fā)宗氣、衛(wèi)氣、水谷精微之氣，以“溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理”“熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉”。肺肅降體內(nèi)濁氣而成矢氣；將濁水輸于膀胱，通過(guò)膀胱之氣化排出體外。肺朝百脈、通調(diào)水道實(shí)為人體新陳代謝的不同環(huán)節(jié)，不應(yīng)獨(dú)立對(duì)待［14］。

中醫(yī)對(duì)肝的認(rèn)識(shí)：《難經(jīng)·二十四難》云：“肝重四斤四兩，左三葉，右四葉，凡七葉，主藏魂”。《醫(yī)林改錯(cuò)》載：“肝四葉，膽附于肝右邊第二葉，總提長(zhǎng)于胃上，肝又長(zhǎng)于總提之上，大面向上，后連于脊，肝體堅(jiān)實(shí)，非腸、胃、膀胱可比，絕不能藏血”。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上內(nèi)廉，循股陰入毛中，過(guò)陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔；其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)；其支者，復(fù)從肝別貫隔，上注肺”。朱丹溪《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》指出：“司疏泄者肝也”，這是朱氏對(duì)肝生理功能的高度總結(jié)?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而無(wú)病?！薄堆C論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”《類經(jīng)》曰：“上焦不治，則水犯高源，中焦不治，則水留中脘，下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利?！笨梢?jiàn)肝之疏泄，能調(diào)暢氣機(jī)、通利經(jīng)絡(luò)；能健運(yùn)脾土、以促消化；能通暢三焦、協(xié)助水液代謝?！端貑?wèn)·五臟生成》曰：“故人臥血?dú)w于肝”，即肝藏血之說(shuō)，實(shí)為肝調(diào)節(jié)血量的生理功能。調(diào)節(jié)血量需在肝的疏泄作用下實(shí)現(xiàn)：活動(dòng)之時(shí)，肝氣升騰，運(yùn)行血液營(yíng)養(yǎng)周身；休息之時(shí)，血?dú)w于肝。通過(guò)肝疏泄作用調(diào)理沖任二脈，主婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)。

肝肺二臟相互為用，共同調(diào)節(jié)人體的氣、血、津液運(yùn)行［15－18］：肝氣通于春，為陽(yáng)之始，主升主動(dòng)；肺氣通于秋，為陰藏之初，主肅殺下降。肝氣條達(dá)，其氣升發(fā)，則助上焦肺氣宣散；肺氣肅降，制約肝氣，使其不至過(guò)度升散。“左右者，陰陽(yáng)之道路也”，左為陽(yáng)升，右為陰降，肝為陽(yáng)而其氣升發(fā)，肺為陰而其氣肅降，故肝居右而其氣自左而升，肺居膈上而其氣自右而降。肝肺之升降，共同推動(dòng)人體氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)。

人之一身，皆氣血之所循行。肝主疏泄，氣機(jī)疏通、三焦暢達(dá)，則血液隨之運(yùn)行，周流不停。肺主氣，朝百脈以助血行。是故血之運(yùn)行，依賴氣之推動(dòng)，此即氣為血之帥。如明朱丹溪《格致余論·經(jīng)水或紫或黑論》云：“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯，氣清則清，氣濁則濁”。肝肺調(diào)氣，共同調(diào)節(jié)血液運(yùn)行。

肝屬東方木，肺屬西方金，肺降肝升發(fā)之氣，實(shí)為臟腑五行相克關(guān)系的具體表現(xiàn)。若肝肺功能正常，肝升發(fā)助肺之宣散，肺肅降不至肝氣升發(fā)無(wú)度，升降有序，陰平陽(yáng)秘。肝肺二臟其一功能失常，均會(huì)打破平衡狀態(tài)：金旺木虛，則金乘木；木旺金虛，則木辱金。慢阻肺為肺之久病，雖可見(jiàn)寒熱痰飲壅阻肺臟之實(shí)證，但本于肺氣內(nèi)虛，肺之生理功能失常，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)。因而慢阻肺可見(jiàn)肝木反辱肺金，而難見(jiàn)金旺乘于肝木：肺氣已虛，無(wú)力肅降肝氣，肝陽(yáng)升發(fā)太過(guò)，則見(jiàn)木火刑金之證，此為肝之疏泄太過(guò)；肺氣虛衰日久，全身之氣失于所主，氣機(jī)阻滯，肝氣郁結(jié)，則見(jiàn)肺氣郁滯之證，此為肝之疏泄不及。

痰既為邪氣，又是人體水液代謝異常生成的病理產(chǎn)物，因此痰既能誘導(dǎo)慢阻肺的發(fā)病，同時(shí)又因疾病的發(fā)展而生成，形成惡性循環(huán)。人體之水液代謝雖有賴于肺、脾、腎三臟協(xié)同作用，肝之疏泄卻為實(shí)際推動(dòng)之力。肺主氣而肝調(diào)氣，此二臟最忌氣機(jī)阻滯：氣郁或肝肺之陽(yáng)氣虛衰，則肝升發(fā)無(wú)力、疏泄不足、氣機(jī)失常；肺無(wú)力納入清氣助心化赤，新血不生，肺亦無(wú)力肅降濁水，清濁不分而痰生矣。此即仲師所言“血不利則為水”。若郁久積熱，火熱升騰，則肝氣挾痰上逆，壅塞胸中，而陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)；亦有素體陰虧者，肝體失養(yǎng)，肝陽(yáng)失約而上逆襲肺，此為肝之疏泄太過(guò)［19］。

先師仲景云：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，又言：“肝虛則用此法，實(shí)則不在用之”。肝藏血，主升發(fā)，體陰而用陽(yáng)，故補(bǔ)肝體宜柔肝養(yǎng)血。肝血虛者，必生內(nèi)熱，此非實(shí)熱，故不宜苦寒瀉之，當(dāng)在酸甘化陰的基礎(chǔ)上佐以焦苦之品，以其焦香之氣通暢氣機(jī)，以圖益肝血、清虛熱。對(duì)于肝陽(yáng)虛者，肝氣升發(fā)無(wú)力，仍以酸甘化陰而柔肝體，但酸味之藥炒焦緩其效而溫其性，并配伍其他焦香之品，助心火益肝陽(yáng)，助肝氣之升發(fā)，此仲師治肝虛之法。對(duì)于肝實(shí)證，常出現(xiàn)肝氣升散太急，疏散不利以致斂而不散，此時(shí)應(yīng)順應(yīng)肝氣升發(fā)之性，給肝氣以出入。如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”。辛香走竄之性可條達(dá)肝木之郁、助肝氣之發(fā)散，順肝之性，故曰補(bǔ)；酸味收斂，逆肝之所喜，故曰瀉。

無(wú)論肝虛或肝實(shí)，均使肝失去正常生理功能，或使其條達(dá)之性受損，而失于疏泄，或表現(xiàn)為疏泄太過(guò)與疏泄不及，出現(xiàn)拘急之候。因甘可緩急，辛甘相配升陽(yáng)而助升散，酸甘相配化陰而養(yǎng)肝體，此即“肝苦急，急食甘以緩之”之意。此為調(diào)肝應(yīng)遵循的基本原則。

明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》云：“蓋肺為清虛之府，一物不容，毫毛必咳，又肺為嬌臟，畏熱畏寒”。所謂“清虛府”，說(shuō)明肺臟宜凈，容不得異物入侵；“畏寒畏熱”說(shuō)明肺臟對(duì)氣候變化最為敏感，耐不住氣候變化，喜潤(rùn)而惡燥，有“嬌臟”之稱。因此在治療慢阻肺時(shí)應(yīng)注意肺臟嬌嫩的特征，雖有木火刑金之證，而不宜苦寒重鎮(zhèn)過(guò)度；雖有痰濕之證，而不宜過(guò)用溫燥之品，用藥以輕清為要，正如吳鞠通所說(shuō)“治上焦如羽，非輕不舉”。仲師四逆散中，柴胡味辛，疏散升陽(yáng)、疏通表里；枳實(shí)味苦，破瘀滯而降逆氣；芍藥味酸，收斂肝氣、養(yǎng)血和營(yíng)；甘草味甘，緩肝之急，并調(diào)和諸藥。柴胡甘草配伍，辛甘以升陽(yáng)；芍藥甘草配伍，酸甘以化陰；枳實(shí)散痞破結(jié)，四藥相配，則氣機(jī)無(wú)礙，流通百骸［20－21］，實(shí)為慢阻肺調(diào)肝之萬(wàn)全之策。

仲師云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。對(duì)于慢阻肺乃至整個(gè)肺系疾病而言，當(dāng)“見(jiàn)肺之病，知肝辱肺，勿忘調(diào)肝”。