肝系內(nèi)傷基礎(chǔ)上外感咳嗽的病機(jī)初探

郭怡鯤，田思強(qiáng)，晏 軍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院，山東 棗莊 277000；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

臨床上外感咳嗽的患者較為常見，多由外邪侵犯，肺失宣降引起，一般采用祛除外邪、宣暢肺氣的方法，治療后頗有療效。但是也常常出現(xiàn)一些外感咳嗽患者采用外感治法后，效果并不顯著的情況，究其原因在于此類患者所患外感咳嗽是由體內(nèi)存在內(nèi)傷基礎(chǔ)誘發(fā)而成。慢性肝系疾病患者由于自身免疫力下降，因此較常人更容易感受外邪，導(dǎo)致內(nèi)外合邪生成呼吸系統(tǒng)疾病，咳嗽是慢性肝臟疾病合并外邪生成的一種常見病[1]。對待此類患者要抓住核心病機(jī)，深刻認(rèn)識到外感咳嗽與內(nèi)傷基礎(chǔ)之間的關(guān)系，結(jié)合“從態(tài)論治”的學(xué)術(shù)思想，以期為臨床上治療此類疾病提供新的思路和方法。

1 肝肺兩臟關(guān)系

《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！盵2]表明人體是一個有機(jī)的整體，咳嗽病位雖然在肺，但病因涉及諸多臟腑[3]。明代龔?fù)①t《萬病回春·咳嗽》指出：“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝”[4]。表明咳嗽與肝臟密切相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈布脅肋……復(fù)從肝別貫膈，上注肺”[5]。肝五行屬木，肺五行為金，金克木，兩者有五行相克關(guān)系。肺為嬌臟，屬陰中之陽，肝為剛臟，屬陽中之陰，兩者陰陽相合，剛?cè)嵯酀?jì)[6]。肝主疏泄，以升發(fā)調(diào)達(dá)為順，肝氣升于左，肺主肅降，以肅降通調(diào)為常，肺氣降于右，兩者構(gòu)成體內(nèi)調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的重要環(huán)節(jié)。綜上所述，肝、肺兩臟皆令人咳，并且兩臟在經(jīng)脈絡(luò)屬、陰陽五行、氣機(jī)升降等方面關(guān)系密切，生理上的相互聯(lián)系也是病理上相互影響的基礎(chǔ)[7-8]。

外感咳嗽在個體差異、感邪輕重、病程長短等因素的影響下，常常存在著肝系內(nèi)傷基礎(chǔ)，并常因此導(dǎo)致外感咳嗽的非典型性和臨床證候的復(fù)雜性，在疾病發(fā)展、病情轉(zhuǎn)歸、治療預(yù)后等方面與單純外感咳嗽有所區(qū)別，認(rèn)識外感咳嗽與肝系內(nèi)傷基礎(chǔ)的相互影響，對外感咳嗽和肝系內(nèi)傷疾病的辨治都存在一定的價值和意義[9-10]。

2 病機(jī)特點

肝系指的是肝及與其在生理上、功能上直接或間接相互關(guān)聯(lián)的臟腑、經(jīng)絡(luò)、腧穴、官竅等組織結(jié)構(gòu)或產(chǎn)物的總稱和概括，包括但不限于肝、膽、淚、筋、厥陰肝經(jīng)、少陽膽經(jīng)、少陽三焦經(jīng)等[11]。肝系內(nèi)傷是指患者平素有慢性肝臟及與肝臟相關(guān)疾病的既往史，如慢性肝炎、高血壓、慢性肝功能不全、脂肪肝、肝硬化等，或平素有情緒抑郁、急躁、焦慮等狀態(tài)，加之長期氣機(jī)不暢、陰血不足等慢性體虛癥狀。

肝系疾病在發(fā)病初期，臨床常僅表現(xiàn)為肝氣郁滯，肝氣郁滯則氣機(jī)疏泄功能失常。因肝為剛臟，主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝、肺兩臟共同構(gòu)成體內(nèi)氣機(jī)升降調(diào)達(dá)的樞紐，肝氣郁滯，氣機(jī)不順，病久必會遷延肺臟，形成兩臟氣機(jī)逆亂。肝肺氣機(jī)逆亂，氣血運行受阻，三焦疏泄不利，津液代謝紊亂，易致痰濁、水濕、瘀血等多種病理產(chǎn)物堆積在肝肺兩臟，導(dǎo)致兩臟正氣虧虛，體內(nèi)氣機(jī)樞紐功能失調(diào)，必會延及其他臟腑，久之多臟腑失去濡養(yǎng)而發(fā)生諸多變證。病變后期，多臟腑正氣虧虛，陰陽俱虛，痰濁瘀毒內(nèi)停，危及生命。

內(nèi)傷和外邪是此類病證發(fā)生的兩大因素，內(nèi)傷是基礎(chǔ)，外邪是誘因，內(nèi)外合邪是表現(xiàn)形式，內(nèi)外合邪主要表現(xiàn)為“同氣相求”的規(guī)律。肝系內(nèi)傷導(dǎo)致了外感咳嗽的易患性。外感咳嗽常因外邪侵襲機(jī)體，首先犯肺，肺失宣肅而發(fā)病。外感咳嗽感受外邪，最常見的是六淫邪氣，以風(fēng)、寒、熱、燥居多。肝系內(nèi)傷為臟腑失調(diào)導(dǎo)致內(nèi)生之邪，以痰、燥、火、瘀為主。風(fēng)為百病之長，善行而數(shù)變，無處不在，同時風(fēng)為春令主氣，通于肝木，肝系內(nèi)傷患者常易受風(fēng)邪侵襲而致病，同時風(fēng)邪常與寒、熱、燥邪兼夾侵襲人體。寒為陰邪，其性凝滯、傷陽，易與素有內(nèi)寒之人形成兩寒合邪之勢，且體內(nèi)痰濕、瘀血與寒邪結(jié)合則更加纏綿難愈。熱、燥兩者為陽邪，肺居上焦胸中，胸中屬陽，故肺居陽位亦屬陽，肺與邪結(jié)易發(fā)內(nèi)外燥熱咳嗽。

根據(jù)《咳嗽中醫(yī)診療專家意見共識（2011年版）》[12]，外感咳嗽在臨床常分為風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、燥邪傷肺證3個證型。而在肝系內(nèi)傷基礎(chǔ)上發(fā)生的外感咳嗽，因其原有內(nèi)傷基礎(chǔ)，病機(jī)復(fù)雜，病邪多樣，病程遷延，則需辨別外感咳嗽發(fā)病是建立在哪種內(nèi)傷基礎(chǔ)之上，辨別內(nèi)傷病因的虛實寒熱、陰陽盛衰偏向。肝氣郁滯、肝風(fēng)內(nèi)動者，寒熱偏向并不明顯；肝火旺盛、肝陰不足、肝陽偏亢者，外感咳嗽以風(fēng)熱表現(xiàn)多見；故而肝系內(nèi)傷基礎(chǔ)疾病上之外感咳嗽，多以風(fēng)熱表現(xiàn)為主。

在肝系疾病基礎(chǔ)上感受外邪后，外邪迅速入里，除原有肝氣郁滯表現(xiàn)外，氣機(jī)疏泄失常導(dǎo)致的瘀血癥狀會隨著外感咳嗽的病情進(jìn)展而加重。同時外感咳嗽病久不愈，一方面肝氣郁滯，日久化火，煎灼津液，痰濁壅肺進(jìn)一步加重；另一方面，肝火旺盛則肝陰虧虛，火動則陽失潛藏，陰虧則陽亢，陽亢則風(fēng)自內(nèi)生，風(fēng)火相煽，肺失宣肅進(jìn)一步加重。病機(jī)變化上更易痰熱互結(jié)，入血阻絡(luò)，使得肺臟病邪郁滯不去，痰熱瘀毒膠結(jié)不解，病情遷延，纏綿難愈?；颊咄飧锌人园Y狀和肝臟內(nèi)傷表現(xiàn)并見，且兼有痰熱瘀血。

因此肝系內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳嗽就是一種因慢性肝系功能性或者器質(zhì)性疾病感受邪氣而誘發(fā)的，以外感咳嗽為主要臨床表現(xiàn)形式的整體疾病狀態(tài)，而不能僅僅簡單的視為慢性肝臟疾病和外感咳嗽的相加。平素有肝系內(nèi)傷疾病基礎(chǔ)的患者在感受外邪引發(fā)咳嗽后，整體病機(jī)既不同于單純的肝系內(nèi)傷疾病，也不同于普通的外感咳嗽，而是在原有肝氣郁滯、肝火上炎、陰虧陽亢、陽亢生風(fēng)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝肺不調(diào)、肺氣失宣，體內(nèi)氣血失調(diào)，陰陽失衡，痰熱瘀血互結(jié)于肺。病理因素復(fù)雜多樣，病因病機(jī)時刻變化，痰熱瘀毒膠結(jié)不化，氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑、津液均不循常道，郁滯不通，病位以肝肺為主，累及全身。

3 辨證分型

受肝系內(nèi)傷基礎(chǔ)病機(jī)的影響，外感咳嗽的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)非典型性、復(fù)雜性和多樣性。兩者臨床表現(xiàn)可同時出現(xiàn)，也可先后出現(xiàn)，且病因病機(jī)相互影響。外感病邪可加重內(nèi)傷疾病，使得內(nèi)傷疾病加重、進(jìn)展，同時內(nèi)傷病邪的引發(fā)、活動又可加重外感疾病[13]。因此，肝系內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感咳嗽證候的特殊性，在單純考慮肝系疾病或普通外感咳嗽證候類型、病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，還需要從患者的癥狀表現(xiàn)、體質(zhì)類型、整體狀態(tài)去加深認(rèn)識。筆者從以下4個證型試述肝系內(nèi)傷基礎(chǔ)上外感咳嗽的辨證分型。

3.1 肝郁氣滯，氣逆犯肺 肝主疏泄，為氣機(jī)開闔之樞紐機(jī)要。樞機(jī)通利暢達(dá)，則體內(nèi)氣機(jī)升降出入無礙，樞機(jī)不利，則肺氣宣降出納受到阻礙。若平素患者多有情緒抑郁、焦慮傾向，或女性患者處于月經(jīng)周期，長時間處于肝氣郁滯，氣機(jī)不暢的狀態(tài)，氣血津液疏泄不暢，氣機(jī)升降失調(diào)，引起氣逆犯肺、痰濁阻肺、瘀阻肺絡(luò)，肝氣無法得到升發(fā)，則肺氣難以進(jìn)行肅降，此時肝肺之氣升降失常，肺衛(wèi)不固，衛(wèi)外失司，易受外邪侵襲，外來病邪與體內(nèi)逆亂氣機(jī)相合犯肺而作咳。臨床除咳嗽咳痰外，還伴有嗆咳陣作、胸脅脹滿或脅肋脹痛、脈弦等癥。

3.2 肝郁化火，熱灼肺金 《丹溪心法·火六》記載：“氣有余便是火”[14]。肝病患者平素肝氣郁滯，日久郁而化火，或由于患者體質(zhì)因素，體內(nèi)肝經(jīng)實熱、濕熱內(nèi)盛，內(nèi)生火熱之邪循經(jīng)上逆于肺，有木火刑金之勢；肺屬金，為嬌臟，不耐寒熱，火熱之邪侵襲之下易致肺失宣降無力制約肝木，反遭肝火相侮而發(fā)咳嗽。所以木火刑金有兩方面含義，一是肝氣有余化火上逆而侮肺，二是肺氣不足而無力制木反遭肝侮[2,15]。慢性肝病患者不僅有肝經(jīng)郁熱的病理特征，同時多為風(fēng)木之臟稟質(zhì)，結(jié)合同氣相求的理論，此類患者易感受外來風(fēng)邪，同時易從熱化[16]，兩者相合，風(fēng)火相煽，咳嗽癥狀更為突出，臨床伴有面目紅赤、咽干口渴、口苦、舌邊紅、脈弦數(shù)等癥。

3.3 肝陰不足，風(fēng)搖鐘鳴 外感咳嗽多與風(fēng)邪犯肺有密切關(guān)系，風(fēng)為百病之長，善行而數(shù)變，常易夾雜寒、熱、燥、濕等邪氣侵襲人體。風(fēng)有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之分，外風(fēng)始受于肺，內(nèi)風(fēng)始生于肝。肝病患者，病程日久，肝氣郁滯，氣郁化火，火為陽邪，其性炎上，易傷肝陰，為肝陰虧損、陰虛內(nèi)熱之體。肝之陰血虧虛，不得濡潤，血虛生風(fēng)，陰虛風(fēng)動上擾犯肺。臨床上患者多為過敏體質(zhì)，既往有個人過敏史或患有過敏性疾病，常易在冬春季節(jié)發(fā)病，可見咳嗽癥狀反復(fù)發(fā)作或持續(xù)不斷，咽喉、鼻部發(fā)癢，噴嚏時作，脅肋隱痛，咽干口干，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)等癥。

3.4 肝腎陰虛，肝陽上亢 肝屬木，腎屬水，兩臟五行相生，乙癸同源，肝病日久，損傷肝腎之陰，水不涵木，則陰虧于下，陽亢于上，肝陽上亢，風(fēng)陽內(nèi)動，肝木不受肺金制約，反而循經(jīng)上犯侮金，肝氣隨陽亢之勢上逆，導(dǎo)致肺氣肅降無能，升多降少，氣逆而咳。此類患者上盛下虛，機(jī)體陰陽失和，上盛則熱邪耗傷衛(wèi)氣營陰，下虛則營衛(wèi)生化無源，機(jī)體正氣虧虛，感受外邪甚于常人，易致外邪襲肺而致咳嗽。臨床上患者常有高血壓病史，伴有喘息胸悶、咳嗽以夜間為甚、腰膝酸軟、面紅煩躁、舌暗紅、苔薄黃或少苔、脈細(xì)弦小數(shù)等癥。

上述的4種證型是正常病機(jī)演變情況下肝系內(nèi)傷基礎(chǔ)上外感咳嗽的辨證分型，但是單純的某一種證型并不能完整的概括和體現(xiàn)肝系內(nèi)傷基礎(chǔ)上外感咳嗽的證候特點，尤其是原有內(nèi)傷病機(jī)感受外來病邪時，病機(jī)演變、病程進(jìn)展不同于單純肝系內(nèi)傷疾病與外感咳嗽。筆者認(rèn)為外感疾病存在內(nèi)傷基礎(chǔ)時，辨證需要結(jié)合疾病的自身特征、發(fā)展方向，患者的體質(zhì)稟賦、既往病史，發(fā)病時的氣候季節(jié)等諸多因素，從整體上把握疾病的動態(tài)發(fā)展，并且此時疾病往往會表現(xiàn)為兩種及其以上證型的結(jié)合、轉(zhuǎn)化和衍變，因此需要從一個立體、全方位、多層次的角度來進(jìn)行總結(jié)和歸納，即從狀態(tài)辨證[17]。

4 治療特點

4.1 一般原則 肝系內(nèi)傷疾病基礎(chǔ)上的外感咳嗽在治療上應(yīng)該遵循《本草綱目》提出的“急則治其標(biāo)，緩則治其本”[18]，以及清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》中提出的“治病三分內(nèi)傷，七分外感，外感為重；七分內(nèi)傷，三分外感，內(nèi)傷為重”原則[19]。肝系外感咳嗽，因其外感內(nèi)傷病機(jī)兼而有之，治療不宜片面，應(yīng)考慮全面。臨證時若外感咳嗽感邪不深，病勢不急，且肝功能正常，脅肋疼痛較輕時，則應(yīng)以治外感咳嗽為主，調(diào)肝理肺為輔；若外感咳嗽感邪較重，病勢急迫，咳嗽咳痰嚴(yán)重，而患者肝功能較差，臨床癥狀多發(fā)且嚴(yán)重，肝功能惡化加重，甚則出現(xiàn)急黃、肝硬化腹水等危象者，則要以清肝利膽、利水解毒，保護(hù)肝功能為主，治療外感咳嗽為輔。對于因為肝系疾病導(dǎo)致機(jī)體正氣虧虛，衛(wèi)表不固，免疫力、抵抗力下降，導(dǎo)致外邪犯肺而致外感咳嗽，且病程纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，此時治宜標(biāo)本兼顧，不分主次。

4.2 辨證論治

4.2.1 疏肝理肺 對于具有肝郁氣滯，氣逆犯肺病機(jī)的此類患者，治宜疏肝理肺，解表止咳，方用小柴胡湯合桂枝加厚樸杏子湯加減，藥物如柴胡、黃芩、清半夏、桂枝、白芍、厚樸、杏仁等。偏于氣滯者，可加入枳殼、香附、蘇梗等藥；偏于血瘀者，可加入當(dāng)歸、川芎、地龍、赤芍等藥；偏于痰濁者，可合用二陳湯、三子養(yǎng)親湯等。

4.2.2 清肝瀉肺 對于具有肝郁化火，熱灼肺金病機(jī)的此類患者，治宜清肝瀉肺，泄火止咳，方用瀉白散合清金化痰湯加減，藥物如桑白皮、地骨皮、膽南星、瓜蔞、清半夏、黃芩、杏仁、陳皮等。偏于肝熱者，可合用黛蛤散等；偏于肺熱者，可加入知母、貝母、蘆根、枇杷葉、桑葉等藥；偏于肺陰虛者，可加入北沙參、麥冬、百合等藥；兼有痰熱者，可合用小陷胸湯、貝母瓜蔞散等。

4.2.3 柔肝肅肺 對于具有肝陰不足，風(fēng)搖鐘鳴病機(jī)的此類患者，治宜柔肝息風(fēng)，宣肅肺氣，方用過敏煎加減，藥物如柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、生地黃、白芍、杏仁、桑葉、枇杷葉等。偏于陰虛風(fēng)動者，可加入荊芥、防風(fēng)、地龍、蟬蛻、僵蠶、全蝎等藥；兼有陰虧血虛者，可加入當(dāng)歸、熟地黃、阿膠、沙參、麥冬等藥；兼有皮膚、咽喉發(fā)癢嚴(yán)重者，可加入牛蒡子、射干、地膚子、土茯苓、蟬蛻等藥。

4.2.4 補(bǔ)肝益腎肅肺 對于具有肝腎陰虛，肝陽上亢病機(jī)的此類患者，治宜補(bǔ)益肝腎，鎮(zhèn)肝潛陽、肅肺止咳，方用滋水清肝飲合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，藥物如熟地黃、當(dāng)歸、白芍、山萸肉、茯苓、山藥、龍骨、牡蠣、代赭石、川楝子、延胡索等藥；若陰損及陽，氣失攝納者，可加入沉香、紫石英、人參、紫蘇子、附子等藥；兼有瘀熱內(nèi)伏者，可合用犀角地黃湯等。

4.3 通利三焦、補(bǔ)虛泄實 肝系內(nèi)傷疾病基礎(chǔ)上的患者感受外邪引發(fā)咳嗽，證候復(fù)雜多樣，癥狀累及多個方面，常易表里同病、虛實夾雜，病機(jī)多變、病因多元、病情復(fù)雜、病程纏綿，涉及多個臟腑，累及氣血津液，治療上需要兼顧表里，病機(jī)把握難度較大?？人砸徊”举|(zhì)還是氣機(jī)失常所致，三焦是氣機(jī)運行通路，少陽居于半表半里，為三焦樞機(jī)，臨證時可以從三焦臟腑為切入點，運用疏利三焦、和解少陽的方法，調(diào)整人體表里內(nèi)外的氣血津液、虛實陰陽，使氣機(jī)調(diào)達(dá)、血脈通暢、津液不散、陰陽平衡。

《傷寒論》中以小柴胡湯為代表的柴胡劑，通過和解少陽樞機(jī)，肝膽互為表里，經(jīng)脈相連，促使少陽膽氣、厥陰肝氣升發(fā)，同時促進(jìn)三焦氣化，和調(diào)營衛(wèi)，協(xié)調(diào)陰陽，益表實里，激發(fā)人體正氣抗邪以祛病，具有安內(nèi)攘外之效。同時柴胡劑可以暢達(dá)臟腑氣機(jī)，通利三焦氣道，全身氣機(jī)暢通，則氣機(jī)郁滯得通，肝、肺之氣升降如常，則咳嗽之疾即獲緩解。因肝系內(nèi)傷疾病病位雖以下焦為主，然病久則三焦氣機(jī)失調(diào)，氣化不利，水液代謝失調(diào)，波及中上二焦，導(dǎo)致上中下三焦壅塞不暢，成為此類疾病的基礎(chǔ)病機(jī)，所以治療上需首先調(diào)理三焦氣機(jī)，氣機(jī)通暢調(diào)達(dá)，則各臟腑水液運化無礙，方能達(dá)到治療效果。同時針對內(nèi)傷病機(jī)上的外感病邪，宜用藥輕靈，輕清宣透上焦郁閉之氣，上下得通，則外邪自除[20]。

由于肝系疾病往往病程較長，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，部分肝病難以逆轉(zhuǎn)，預(yù)后較差，患者病久不愈容易產(chǎn)生悲觀、暴躁或抑郁等負(fù)面情緒，肝病多郁、久病多瘀多虛，津液布散不利，不歸正化而生痰濁，因此多表現(xiàn)為肝郁、血瘀、痰濁和臟腑虧虛癥狀并存。若兼有外感咳嗽的病邪存在，則氣機(jī)郁滯，三焦氣化不行的表現(xiàn)更為突出，治療時應(yīng)著重疏利氣機(jī)，通調(diào)三焦，兼以補(bǔ)益臟虛、活血化瘀、止咳化痰，同時再根據(jù)患者此時的疾病表現(xiàn)、所處狀態(tài)來推斷患者的病情進(jìn)展，以此進(jìn)行加減用藥。

5 驗案舉隅

5.1 驗案1 患者，女，61歲，2008年7月15日初診。主訴：惡寒發(fā)熱5 d，咳嗽咳痰2 d?；颊? d前吹空調(diào)致感冒，惡寒發(fā)熱，當(dāng)時測體溫37.9 ℃，周身酸痛。遂于某西醫(yī)院就醫(yī)，查血常規(guī)示：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞計數(shù)均正常。予左氧氟沙星等藥治療，病情未見緩解。遂來我院就醫(yī)，刻診：鼻塞，有少量黃涕，咽痛，咽癢，耳目熱癢，咳嗽，咯少量白黏痰，頭目昏蒙，舌木，納呆，大便不暢，初硬后溏，二日一行，肢倦乏力；舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。測量血壓：120/75 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）?；颊咚赜懈哐獕?、糖尿病、冠心病史。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：咳嗽（肝火灼肺，肝陽上亢，痰濁內(nèi)蘊(yùn)）。治以清熱化痰，平抑肝陽，宣肺散寒止咳，方用貝母瓜蔞散加減。處方：全瓜萎30 g，黃芩15 g，牛蒡子15 g，藿香、佩蘭各10 g，白芷10 g，金沸草15 g，羚羊角粉（沖服）0.6 g，炒杏仁10 g，知母、貝母各10 g，荊芥10 g，生石膏（先煎）30 g，姜半夏10 g，香薷10 g，黃連10 g，川芎10 g，辛夷6 g，丹參15 g，天麻15 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2008年7月22日，服藥后癥狀減輕，近幾日復(fù)測體溫已無發(fā)熱。仍有鼻塞，有少量濁涕，偶咳，咯少量白黏痰，口苦，口渴喜飲，口淡乏味，食欲、睡眠均改善，大便已不干，一日二三行；舌淡暗，苔黃膩，脈弦滑。予上方去香薷，加北柴胡12 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

半年后隨訪，自訴2診后，咳嗽咳痰、口苦消失，口渴緩解，鼻部已無特殊不適。

接語：此案系肝系內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳嗽，辨證屬肝火灼肺，肝陽上亢，痰濁內(nèi)蘊(yùn)?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，素體肝陽上亢，復(fù)感暑天寒濕之邪，寒邪挾濕入里化熱，遂成痰熱內(nèi)蘊(yùn)，表寒未盡，挾肝陽上亢之證。治宜清熱化痰，平抑肝陽，外散寒邪，方用貝母瓜蔞散加減。方中瓜蔞、知母、貝母清熱化痰，滋陰潤肺；黃芩、黃連、石膏清肺泄火；羚羊角、天麻息風(fēng)通絡(luò)，平抑肝陽；藿香、佩蘭、香薷、白芷、荊芥解表散寒止咳，化濕解暑；辛夷、白芷宣通鼻竅；金沸草、杏仁、姜半夏降逆化痰止咳，宣降肺氣；瓜蔞、知母、貝母、牛蒡子清熱化痰，利咽散結(jié)，且瓜萎、牛蒡子均可滑腸通便，寓以瀉代清之意；川芎、丹參活血化瘀通絡(luò)[21]。2診與初診相比，外感癥狀緩解，咳嗽咳痰、鼻塞流涕均減輕，同時未再發(fā)熱，頭目昏蒙已瘥，肝陽上亢癥狀較前減輕，結(jié)合口苦、舌脈情況，肝火痰濁仍在，故繼續(xù)清肝瀉火，祛痰止咳，予上方去香薷，加北柴胡。

5.2 驗案2 患者，女，23歲，2003年9月11日初診。主訴：反復(fù)咳嗽4年，加重半個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，春秋明顯，夜間加重，遇風(fēng)或聞及刺激性氣味易打噴嚏、咳嗽，服復(fù)方甘草片后咳嗽可緩解。半個月前因天氣變化，受涼后出現(xiàn)咳嗽，咽癢口干，痰少色白質(zhì)黏，難以咳出，夜間劇烈，難以休息，無喘憋氣急，平素因工作原因飲食不規(guī)律、常熬夜，二便正常；舌胖淡黯偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)略滑。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽（肝陰不足，風(fēng)搖鐘鳴，脾虛生濕）。治以柔肝肅肺，降氣化痰止咳，方用過敏煎加味。處方：醋柴胡10 g，防風(fēng)10 g，烏梅6 g，五味子5 g，生甘草3 g，桃仁10 g，杏仁10 g，紫蘇子10 g，蘇梗10 g，清半夏10 g，前胡10 g，茯苓12 g，陳皮10 g，鉤藤12 g，炒枳殼10 g，白前10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2003年10月13日，家屬訴服藥后咳嗽咳痰減輕，遇天氣變化咳嗽易發(fā)，咽喉不癢，口不渴，咳嗽仍以夜間為甚，影響睡眠。予上方去陳皮、炒枳殼，加厚樸6g，蜜麻黃3g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2010年10月26日，患者因其他疾病就診時，訴服藥7劑后咳止，7年來一直未咳。

接語：此案系肝系內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳嗽，辨證屬肝陰不足，風(fēng)搖鐘鳴，脾虛生濕。五臟肝肺，應(yīng)四季春秋，患者春秋作咳，當(dāng)屬肝升肺降失常，肺氣上逆。患者舌淡胖，平素脾胃虛弱，易生痰濕，且平常飲食及睡眠不好，傷陰耗血、氣血乏源。陰血不足，肝失柔和，內(nèi)風(fēng)易動，致春令肝氣升發(fā)太過，秋季肺氣肅降不及。且外風(fēng)始受于肺，內(nèi)風(fēng)始生于肝，肝風(fēng)內(nèi)伏，易與外風(fēng)相引，致咳嗽頻發(fā)。方藥上選用過敏煎合鉤藤柔肝息風(fēng)、斂肺滋陰，蘇子降氣湯降氣化痰止咳，前胡、白前組成二前湯助肺肅降，使多年咳嗽獲得顯效[22]。2診與初診相比，肺氣不利癥狀減輕，咳嗽咳痰較前緩解，結(jié)合咳嗽時間特點、舌脈，陰血虧虛，風(fēng)陽內(nèi)動仍在，故繼續(xù)宣降肺氣，祛風(fēng)固表，滋陰止咳，予上方去陳皮、枳殼，加厚樸、麻黃。