李士材、蔣示吉下法驗(yàn)案賞析及學(xué)術(shù)思想傳承衍變

王 鑫，董文彥，尹 浩，唐曉龍，周軼群，費(fèi)曉軍，湯海林，金慶江，金慶雷

（1.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院士材學(xué)派傳承工作室，江蘇 蘇州 215101；2.蘇州市吳中區(qū)木瀆鎮(zhèn)衛(wèi)生院蔣示吉學(xué)術(shù)思想研究室，江蘇 蘇州 215101）

李士材（1588—1655年）明末清初醫(yī)家，著述豐富，弟子眾多，其學(xué)術(shù)思想形成了頗具影響力的吳門醫(yī)派士材學(xué)派。蔣示吉（1624—1713年），師從李士材，為吳門醫(yī)派士材學(xué)派第二代醫(yī)家[1]，著有《醫(yī)宗說約》《望色啟微》《醫(yī)意商》《傷寒翼》《醫(yī)宗小補(bǔ)》《針灸會元》《通醫(yī)外治》及《山居述》等著作[2]。李氏、蔣氏均有頗多靈活應(yīng)用下法的醫(yī)案留史，筆者就李蔣師徒的數(shù)則下法驗(yàn)案進(jìn)行剖析，窺探下法學(xué)術(shù)思想在兩師徒間的傳承與衍變過程。

1 李士材與蔣示吉下法驗(yàn)案探析

1.1 瀉下以通因通用

1.1.1 李士材醫(yī)案“王肯堂精醫(yī)術(shù)，年八旬患脾泄，群醫(yī)咸以年高體虛，輒投滋補(bǔ)，疾愈甚。惟李中梓先生視之曰：公體肥多痰，愈補(bǔ)則愈滯，當(dāng)用迅利藥蕩滌之，能弗疑乎?王曰：當(dāng)世知醫(yī)者惟我與爾，君定方，我服藥，又何疑；遂用巴豆霜去油凈服，即下痰涎數(shù)升，疾頓愈。”[3]

該案王肯堂高齡患脾泄，脾陽虧虛，失于運(yùn)化，加之體肥多痰，投滋補(bǔ)藥物則愈補(bǔ)愈滯，泄瀉加重。李氏力排眾議，以大辛大熱的巴豆霜瀉下，治病求本，通因通用。

1.1.2 蔣示吉醫(yī)案“山塘吳氏母，年六十余，患腹痛，日瀉四五行，已三四年矣，遍治不愈，予診之，二尺沉緊；予曰：‘內(nèi)有沉積也’，用熟大黃三錢入本病藥中，煎服一劑，而病如失?！盵4]

該案中患者慢性腹瀉三四年，老年體虛，然蔣氏診得尺脈沉緊，認(rèn)為內(nèi)有沉積當(dāng)下，病機(jī)屬虛中夾實(shí)，蔣氏用熟大黃加入本病藥中，通因通用。

1.1.3 學(xué)術(shù)傳承 李氏案與蔣氏案中的“泄瀉”患者均為高齡，前醫(yī)用常法滋補(bǔ)或止瀉不得效，可見均未切中病機(jī)。李氏以望診抓住核心病機(jī)“體肥多痰”，蔣氏以切得“二尺沉緊”確定“內(nèi)有沉積”，切中各自病機(jī)，有形之邪需有出路，方可得安，故師徒二人均采用下法通因通用。

1.2 瀉下以祛瘀生新

1.2.1 李士材醫(yī)案“大宗伯董玄宰少外家，吐血喘嗽，蒸熱煩心。先與清火，繼進(jìn)補(bǔ)中，藥餌雜投，竟無少效，而后乞治于余。余曰，兩尺沉且堅，小腹按之即痛，此有下焦瘀血，法當(dāng)以峻劑行之。若與平和之劑行血，則堅血不得行也。以四物湯加郁金、穿山甲、蟲、大黃，武火煎服。一劑而黑血下二碗，而痛猶未去，更與一服，又下三四碗而痛方止?！盵5]

該案中患者吐血喘嗽、蒸熱煩心等一派陰虛火旺的證候。李氏憑脈辨證，以尺脈沉且堅斷定下焦有瘀血，予以養(yǎng)血中加用下法，祛瘀生新。

1.2.2 蔣示吉醫(yī)案“官于諫夫人，小產(chǎn)后惡露不止，屢發(fā)昏暈，面色恍白，惡心不食，自汗，六脈微細(xì)而數(shù)，治以四物湯加參、術(shù)、姜灰服數(shù)劑，虛癥稍退而血亦止，但大便秘結(jié)，腹痛不食如故，而咽酸發(fā)熱尤甚，諸醫(yī)束手。予于前方加酒蒸大黃二錢，大便始潤，而發(fā)熱咽酸漸愈?！盵4]

該案以小產(chǎn)惡露不止為主癥，予養(yǎng)血益氣之劑，出現(xiàn)大便秘結(jié)、腹痛納差、咽酸等新癥。四物湯滋膩礙胃，胃氣上逆則咽酸，胃氣不降則腸腑不通便結(jié)。蔣氏以酒蒸大黃，瀉下之力存，活血作用增，頗合惡露不止之病機(jī)，益氣養(yǎng)血中加用下法，祛瘀生新。

1.2.3 學(xué)術(shù)傳承 上述兩則醫(yī)案均為血證，李氏案為吐血喘嗽，蔣氏案為小產(chǎn)惡露不止，不同在于前者蒸熱煩心指向陰虛火熱妄行，后者面白自汗氣虛不攝。然而兩者醫(yī)案均存在虛實(shí)夾雜，前案兩尺沉堅，小腹按痛，為小焦瘀血之象，后案大便秘結(jié)，腹痛不能食，亦為腸腑血熱瘀結(jié)，所以李蔣二氏均以補(bǔ)虛四物湯合大黃加減，祛瘀生新。

1.3 瀉下邪盡后扶正

1.3.1 李士材醫(yī)案“練川錢遠(yuǎn)之，以鼓盆之戚太過，胸痛不能飯，數(shù)日粥不下咽，隨食隨吐，涎如卵白，溲便堅澀；余曰：脈有根本，其蓄血可下也，用酒蒸大黃加桃仁、歸尾、郁金、延胡索、降真香、山甲，蜜丸酒送四錢，再劑而黑皆下，補(bǔ)養(yǎng)數(shù)月，病苦減去。”[6]

該案中李氏以“溲便堅澀”“脈有根本”為依據(jù)，判斷為正虛邪戀，以酒蒸大黃、桃仁、當(dāng)歸尾等品瀉下祛邪，兩劑后解黑便邪盡，改予調(diào)補(bǔ)扶正而愈。

1.3.2 蔣示吉醫(yī)案“崇明肖氏，寄居吳門之西山，有婦二十余歲，素虛弱，患熱病將一月，醫(yī)者滿堂弗愈，一夕忽死，其父扣門求救，予曰：‘已死矣，又何救焉？’彼曰：‘死其分也，若得一決，尤所甘心。’不得己而往，至其家，帳已揭，帛已焚，慟哭之聲徹于中外。予就視之，脈雖無，重按尚存，心口微溫。予曰：‘似有生機(jī)’。即用竹瀝、燈芯、生姜湯灌之，咽下一口，少頃微動，細(xì)察之，腹痛甚，問其大便，云二十日不食，亦不行矣。予以大黃一兩、芒硝五錢，桃仁、當(dāng)歸各三錢與之。眾駭曰：‘素有弱證，且病久何能堪此？’予曰：‘更有法在’。強(qiáng)與之，遂去黑物半桶，即用人參五錢煎湯補(bǔ)之。蓋因其素弱，急下后不得不峻補(bǔ)也。調(diào)理月余而愈，今連生三子?！盵4]

該案婦人患溫?zé)岵〗?個月，氣津虧虛，加之腹痛不進(jìn)食，正氣極為虧虛。蔣氏認(rèn)為邪伏于內(nèi)則便結(jié)，果斷予以大黃、芒硝、桃仁及當(dāng)歸通下盡邪，峻下之后急予人參煎湯扶正，中病即止，防下后傷正。

1.3.3 學(xué)術(shù)傳承 李蔣師徒上述兩案的共同點(diǎn)是正虛邪實(shí)，從“脈有根本”與“脈雖無，重按尚存”可以看出兩案正虛較甚，仍有生機(jī)，師徒二人在使用瀉下法盡邪后，急予扶正，防止瀉下正愈虛，治法靈活。

1.4 間用瀉下，間用補(bǔ)

1.4.1 李士材醫(yī)案“郡守于鑒如，每酒后腹痛，漸至堅硬，得食輒痛。李診之曰：脈浮大而長，脾有大積矣。然兩尺按之軟，不可峻攻，令服四君子湯七日，投以自擬攻積丸三錢。但微下，更以四錢服之，下積十余次，皆黑而韌者。察其形不倦，又進(jìn)四錢，于是腹大痛，所下甚多。仍服四君子湯十日，又進(jìn)丸藥四錢，去積三次。又進(jìn)二錢，下積至六七碗。脈大而虛，按至關(guān)部豁如矣，乃以補(bǔ)中益氣調(diào)補(bǔ)一月，全愈。”[5]

此案為積聚病，邪伏即深，而正氣亦虛，不能以峻攻峻補(bǔ)收功。李氏在治療過程以含巴豆霜、檳榔、枳實(shí)、厚樸等瀉下行氣之品的攻積丸與四君子、補(bǔ)中益氣等方間斷使用，正氣稍復(fù)則再攻，間用瀉下間用補(bǔ)益。

1.4.2 蔣示吉醫(yī)案“淮安陳氏，外感病起二百余日，粒米不食，食即脹滿，諸藥不愈，日以人參三錢，煎湯接命而已；載至吳中，予視之，骨瘦如柴，六脈微細(xì)，投之參術(shù)，正相宜也，何無寸效？因揭心下按之，硬塊已滿，手按則痛。予曰，憑脈證則難用下藥，不下亦無生理。遂用當(dāng)歸、玄明粉各三錢，酒蒸大黃二錢，杏仁、麻仁、蘇子、桃仁俱炒為末各一錢，白芍、川芎、桔梗各七分，水煎服之，后即去黑塊二三十。中脘硬處下行寸許。然人已虛極，明日去大黃、玄明粉，加人參三錢，服一劑后，日服用大黃、玄明粉，而去人參，又去黑一二十。如此，人參、大黃間服半月，黑塊始盡而愈?！盵7]

此案為蔣氏典型的間下法案。心下滿，瀉下之后，中脘硬結(jié)下行寸許，邪未盡，下癥仍然存在。但外感病日久，正氣虛弱不能久下，去大黃、玄明粉加人參調(diào)補(bǔ)1 d后，再用硝黃，間用瀉下間用補(bǔ)益，半個月后邪去病愈。

1.4.3 學(xué)術(shù)傳承 上述的李、蔣的二則醫(yī)案都體現(xiàn)了間用攻補(bǔ)法，李氏先以四君子扶正，而后峻劑攻下，察形不倦后再下，而后再四君子扶正，再攻后予以補(bǔ)中益氣，攻補(bǔ)法切換靈活。蔣氏則繼承李師的攻補(bǔ)間用思想，采用隔日使用下法補(bǔ)法，下一日，補(bǔ)一日，圓機(jī)活法。

2 蔣示吉下法總結(jié)與應(yīng)用拓展

李氏著述豐富，所著醫(yī)書20余種，但未對下法進(jìn)行專篇論述和總結(jié)。蔣氏在繼承李氏學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了下法的專篇論述與拓展應(yīng)用。

2.1 系統(tǒng)總結(jié)下法的大綱及辨治要點(diǎn) 蔣氏在《醫(yī)意商·商下法之秘》[7]篇中明析下法的大綱。蔣氏認(rèn)為大便有秘、結(jié)、鞕、燥、黑之分，指出氣不化、血不榮則秘，有熱則結(jié)，結(jié)久則鞕，鞕久則燥，血瘀則黑。辨證首辨虛實(shí)，實(shí)證為陽經(jīng)實(shí)熱，虛證為血虛、氣虛、陽虛，除“陽氣虛便秘宜用金匱丸壯其少火”外，其他均應(yīng)采用下法。

蔣氏還明列了下法應(yīng)用的辨治要點(diǎn)6條，附方7首。其中大便黑而兼熱者，用桃仁承氣湯；黑而兼寒者，活血湯加熟大黃；血虛者，當(dāng)歸潤燥湯、麻仁丸主之；病熱而結(jié)，服大柴胡湯；結(jié)久而硬小承氣、結(jié)久而燥大承氣等。

針對下法的兼癥，蔣氏強(qiáng)調(diào)下法根據(jù)臨證需要選用不同的佐助藥。如：加生蜜取其潤澤，加鐵銹水取其重墜，加檳榔汁取其推下，加豬油同煎取其潤燥。

2.2 拓展應(yīng)用下法治療溫病 蔣氏所著《傷寒翼》書名寓意“羽翼傷寒”，實(shí)為溫病學(xué)專著[7]，該書中論及下法相關(guān)的章節(jié)有7篇之多，其中首倡“治瘟疫專責(zé)陽明”，并以專篇論述。蔣氏認(rèn)為疫毒首伏陽明之外，繼入陽明之里，邪氣與水谷膠合，水谷不行，邪氣熾旺，提出治療溫病當(dāng)注重疏利，以使從口鼻而入的疫毒，從胃腸水谷之道而出，將下法做治療溫病的重要治法之一。

針對溫病應(yīng)用下法時，蔣氏強(qiáng)調(diào)“議下者，需察大便”，通過診察大便來確立是否為下法的適應(yīng)癥，總結(jié)了溫病應(yīng)用下法的三大綱癥。當(dāng)溫病患者出現(xiàn)“大便閉結(jié)，六七日不行，轉(zhuǎn)屎氣極臭”，“大便時流臭水，而無結(jié)糞，臍下硬痛”，“大便日行數(shù)次，如粘膠、如敗醬，每去少許而極臭”等情況時，即可應(yīng)用下法。

除卻三綱之外，蔣氏還明言溫病應(yīng)用下法兼癥有36條，但據(jù)王咪咪點(diǎn)校《傷寒翼》書中記載僅有7條，恐有脫軼[7]，但僅從兼癥36條的數(shù)字而言，可以窺見蔣氏對溫病下法應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)極其豐富。

2.3靈活選擇瀉下藥的用藥方式 蔣氏善用下法，但遇年老氣衰、婦人新產(chǎn)或久病患者，不耐湯藥蕩滌，靈活運(yùn)用導(dǎo)法。在《醫(yī)宗說約》卷三單述“導(dǎo)法”，所記載的導(dǎo)法包括“蜜導(dǎo)法”和“豬膽汁導(dǎo)法”。這些導(dǎo)法的具體操作蔣氏在其《醫(yī)宗說約》卷二“大便不通”篇中有詳細(xì)記載[4]，用“‘蘆管’置入谷道，令病人提氣，如忍大便狀”，這與現(xiàn)代灌腸操作注意事項(xiàng)一致。

此外，蔣氏還在《醫(yī)意商》一書中記錄了“熏法”通便[7]，以皂礬四兩（125 g）和開水一同導(dǎo)入木桶，患者坐于木桶上熏蒸，使藥熏蒸肛門局部，助于化開結(jié)糞。

3 討 論

蔣氏師從李氏，李、蔣二氏作為吳門醫(yī)派士材學(xué)派第一、二代醫(yī)家[2]，均擅長應(yīng)用下法，蔣氏之于李，繼承之上總結(jié)創(chuàng)新，使得流派的學(xué)術(shù)思想不斷豐富，探析師徒二人的思想傳承衍變過程，可為中醫(yī)流派研究帶來一些啟示。

3.1 蔣士吉對李士材應(yīng)用下法的傳承 下法為中醫(yī)八法之一，在李蔣師徒二人均擅用下法治療臨床諸病。王肯堂一案中，李氏通過對治療過程及望診來判斷王氏所患泄瀉為脾虛痰盛，取下法通因通用得愈；蔣氏辨山塘吳氏母久瀉為“下有沉積”，并以下法通因通用取效。蔣氏判定應(yīng)用下法是以“兩尺沉緊”為依據(jù)，這與李氏另外三則醫(yī)案依據(jù)“兩尺沉且堅”“脈有根本”“兩尺按之軟”一樣，憑脈辨證是李氏頗具特色學(xué)術(shù)思想之一[8]。無獨(dú)有偶，蔣氏辨治產(chǎn)后惡露不止與李氏辨治吐血喘嗽均采用瀉下逐瘀法，配合益氣養(yǎng)血，治法同出一轍；李氏治錢遠(yuǎn)之噎膈案與蔣氏治肖氏熱病均用下法祛邪，邪盡立予補(bǔ)益，下后即補(bǔ)，治法類似；下補(bǔ)兼施法是李氏善用的治法之一，蔣氏在淮安陳氏案中也體現(xiàn)得淋漓盡致。

蔣氏從學(xué)于李氏，在下法應(yīng)用適應(yīng)癥的判定、下法與其他治法合用、間斷使用下法等很多方面受到老師的影響，蔣氏很好繼承了李師擅用下法的圓機(jī)活法。中醫(yī)流派核心學(xué)術(shù)思想傳承是其生命力，也伴隨著學(xué)術(shù)特色的自然形成。

3.2 蔣示吉下法學(xué)術(shù)思想的衍變 蔣氏善于總結(jié)，明確下法的綱癥、兼癥及辨治要點(diǎn)等，并將辨治要點(diǎn)與常用方藥一一對應(yīng)，易于掌握；蔣氏還將大便不通的病因病機(jī)、治法方藥等以歌訣形式展示，便于記誦[4]。

蔣氏臨證對下法應(yīng)用十分廣泛，涉獵了內(nèi)外婦兒各科病種。從文中醫(yī)案可知，腹痛、溫病、產(chǎn)后惡露不盡等病合并下癥時均可使用下法；此外，在蔣氏的著述中還將下法應(yīng)用于小兒腮腫、小兒急驚及外科病癥等[4]。在此基礎(chǔ)上，蔣氏還進(jìn)行下法理論的創(chuàng)新，他提出“瘟疫專責(zé)陽明”，并將溫病的下法適應(yīng)癥分為可下、應(yīng)下、急下、急下、連下與間下，發(fā)前人之未備，頗具新意。

學(xué)術(shù)流派傳承過程中，弟子要善于總結(jié)老師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)過程即學(xué)術(shù)思想凝練過程，如同馬元儀之于沈朗仲，尤在涇之于馬元儀[9]。

3.3 吳有性對蔣示吉下法學(xué)術(shù)思想衍變的影響 蔣氏下法的學(xué)術(shù)創(chuàng)新主要體現(xiàn)在溫病診療方面，創(chuàng)立“治瘟疫專責(zé)陽明”學(xué)說。有學(xué)者認(rèn)為蔣氏受吳有性的影響[10]，蔣氏與吳有性為同鄉(xiāng)，所居穹窿山與吳有性所居?xùn)|山同屬毗鄰，蔣氏還協(xié)助吳氏校訂《瘟疫論》一書，從地域與醫(yī)家交流來說，蔣氏受吳有性影響不可否認(rèn)。

《瘟疫論》主張“疫者癘氣為患，治必驅(qū)邪為主”“下不厭早”，以達(dá)原飲加大黃取效。而蔣氏倡導(dǎo)“始終宜于疏利，通解表里”，處方用藥更為廣泛，以三承氣湯、麻仁丸、六一順氣散、潤燥湯等瀉下劑收功。蔣氏也更為偏好下法，《傷寒翼》一書多個篇章闡述下法在溫病中的應(yīng)用。此外，在蔣氏關(guān)于急下法應(yīng)用時，強(qiáng)調(diào)病情最急劇時，芒硝、大黃要多用同時，臨服加鐵銹水重墜急速，這無疑效仿了陶節(jié)庵的殺車槌法[11]。

在蔣氏創(chuàng)新過程中，借鑒了流派外醫(yī)家的思想，這無疑豐富發(fā)展了蔣氏所代表的士材學(xué)派下法學(xué)術(shù)思想?？梢悦麒b，中醫(yī)流派學(xué)術(shù)思想創(chuàng)新發(fā)展需要借鑒他山之石，誠如中醫(yī)腎病的鼻祖鄒云翔所言：“醫(yī)家不應(yīng)囿于流派而束縛思想，善學(xué)者應(yīng)‘汲取諸家之長，取其精華，熔于一爐’”[12]。

學(xué)術(shù)思想傳承衍變規(guī)律是中醫(yī)流派研究的重點(diǎn)之一，筆者以流派師徒間的醫(yī)案進(jìn)行探析，希望能為今后的流派研究提供一些思路。但筆者僅選取了兩個醫(yī)家的典型治法為研究對象，尚不夠深入，希望能在今后進(jìn)一步拓展為完璧之作。