Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合治療腰椎退行性疾病86例

孟超 章玉冰 李勇 鄭軍

腰椎退行性病變是腰椎老化、退化的過程[1]。臨床表現(xiàn)為腰痛、肢疼痛麻木、跛行及性功能障礙等，嚴(yán)重者可引起腰腿痛甚至神經(jīng)損害，影響生活質(zhì)量[2]。臨床常采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)具有一定效果，但損害了機(jī)體的組織和器官，且創(chuàng)傷大，易引起腰背肌肉疼痛[3]。隨著脊柱微創(chuàng)理念的不斷深入，Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合逐漸用于治療腰椎退行性疾病中，可避免傳統(tǒng)手術(shù)的不足[4]。

本研究將Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病中，取得了較好療效。因此本研究進(jìn)一步分析Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合治療腰椎退行性疾病的遠(yuǎn)期療效，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取2016年11月至2019年11月本院收治的86例腰椎退行性疾病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)影像學(xué)結(jié)果與臨床癥狀和體征相符；2)年齡35～75歲；3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)腰椎以外的器質(zhì)性疾??；2)手術(shù)禁忌證者；3)腰椎畸形和側(cè)彎及腰椎炎癥結(jié)合者。86例患者中，男50例，女36例；年齡35～75歲，平均(55.28±6.03)歲；病程(4.31±0.55)a。手術(shù)節(jié)段：腰3、4節(jié)段7例，腰4、5節(jié)段36例，腰5骶1節(jié)段43例。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者均采用Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合治療：在C臂機(jī)透視輔助下癥狀側(cè)確定手術(shù)間隙，并標(biāo)記上、下腰椎椎弓根表面投影。在上、下椎弓根投影中心縱行3.0～3.5 cm切口。逐層切開皮膚皮下及腰背筋膜，切口中心插入導(dǎo)針和擴(kuò)張?zhí)坠?，最后插入Quadrant通道到達(dá)脊柱間隙，接冷光源。在椎旁肌中擴(kuò)張Quadrant通道下清除軟組織并止血，滑動通道以暴露椎弓根進(jìn)入點(diǎn)和椎板間隙。為避免釘入后對釘尾造成阻擋，可先上下咬除部分椎板，并根據(jù)需要向外切除上、下關(guān)節(jié)突。向內(nèi)牽開神經(jīng)根盡可能切除致壓的椎間盤，刮匙和鉸刀等用于制備上、下終板。滑動通道分別打入上、下腰椎椎弓根螺釘。骨棒安裝后適當(dāng)撐開椎間隙，將椎間融合器稍外傾植入椎間隙，確認(rèn)位置滿意后適度加壓并鎖緊螺帽。放置引流管并縫合。術(shù)后24～48 h拔除引流管復(fù)查腰椎正側(cè)位X線。

2.2 觀察指標(biāo)

1)疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評估[5]：用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價功能障礙[6]，0～50分，得分越高功能障礙越嚴(yán)重。采用日本骨科協(xié)會(JOA)評分評估腰椎功能[7]，最高為29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高腰椎功能越好。2)使用腰椎X射線檢查，根據(jù)X線片測量間隙腹側(cè)、背側(cè)、手術(shù)側(cè)高度，并計(jì)算椎間體融合率和鄰間椎間盤退變發(fā)生率。3)術(shù)后3個月采靜脈血3 mL，離心沉淀細(xì)胞，采用酶聯(lián)免疫分析法檢測血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平。4)觀察并記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動時間和并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 圍術(shù)期指標(biāo)

Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合治療腰椎退行性疾病的手術(shù)時間為(128.23±20.67)min，術(shù)中出血量為(188.23±15.19)mL，術(shù)后下地活動時間為(3.07±0.53)d。

3.2 治療前后VAS、JOA、ODI評分比較

治療前腰椎退行性疾病患者VAS評分為(7.26±1.14)分，JOA評分為(12.41±4.04)分，ODI評分為(40.34±7.33)分；治療后3個月，腰椎退行性疾病患者VAS評分為(1.35±0.33)分，JOA評分為(20.16±6.15)分，ODI評分為(12.19±3.55)分；治療后VAS、ODI評分低于治療前，JOA評分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 治療前后椎間隙不同部位高度比較

治療前腰椎退行性疾病患者椎間隙腹側(cè)高度為(13.72±3.36)mm，椎間隙背側(cè)高度為(9.65±3.30)mm，椎間隙手術(shù)側(cè)高度為(10.07±3.24)mm；治療后椎間隙腹側(cè)高度為(18.41±6.03)mm，椎間隙背側(cè)高度為(12.68±5.19)mm，椎間隙手術(shù)側(cè)高度為(13.67±5.12)mm；治療后椎間隙腹側(cè)、背側(cè)及手術(shù)側(cè)高度均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 治療前后椎體間融合率及鄰近椎間盤退變發(fā)生率比較

腰椎退行性疾病患者中82例椎體間融合，椎體間融合率為95.35%；19例患者鄰近椎間盤退變，鄰近椎間盤退變發(fā)生率為22.09%。

3.5 治療前后炎性因子比較

治療前腰椎退行性疾病患者血清CRP為(2.38±0.34)mg/L，TNF-α為(27.71±7.11)pg/mL，IL-6為(10.63±3.28)pg/mL，IL-10為(5.96±1.33)ng/mL；治療后血清CRP為(14.38±3.62)mg/L，TNF-α為(30.65±10.19)pg/mL，IL-6為(14.45±5.28)pg/mL，IL-10為(8.11±2.04)ng/mL；治療后血清炎性因子水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.6 并發(fā)癥發(fā)生率

治療后腰椎退行性疾病患者發(fā)生感染1例，腦脊液漏2例，切口皮緣壞死1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%。

3.7 遠(yuǎn)期療效

對所有患者進(jìn)行1 a的隨訪，隨訪時間至2021年1月。術(shù)后1 a復(fù)查腰椎MRI顯示，觀察組保護(hù)節(jié)段的椎間盤突出均消失；未發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段不穩(wěn)；無鄰近節(jié)段退變性疾病發(fā)生。

4 討論

隨著年齡的增加，關(guān)節(jié)突骨質(zhì)密度減低，關(guān)節(jié)軟骨脫落導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)突增生肥大及關(guān)節(jié)囊松弛，導(dǎo)致腰椎退行性病變[8]。近年來隨著人口老齡化，其發(fā)病率逐漸呈上升趨勢，可導(dǎo)致神經(jīng)損害，因此采取及時有效的治療至關(guān)重要[9]。

傳統(tǒng)開放性手術(shù)需切開和剝離，會造成不同程度的損傷，且解剖位置特殊，會損害肌肉群的功能，不利于患者的預(yù)后[10]。隨著臨床研究的深入，Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合逐漸用于治療腰椎退行性病變，可避免常規(guī)開放手術(shù)的不足，可借助擴(kuò)張撐開的工作通道提供更寬廣的入路，在直視下實(shí)現(xiàn)腰椎管減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定等操作，并采用逐步擴(kuò)張建立手術(shù)通道到達(dá)病灶間隙，避免大面積肌肉暴露和血管損傷。雖然手術(shù)空間有限，術(shù)野小，手術(shù)時間長，但其只剝離患側(cè)椎旁肌，可減少對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾，避免破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)和椎旁軟組織，從而減少術(shù)中出血量，保證術(shù)后穩(wěn)定性[11-12]。本研究結(jié)果顯示，Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合治療腰椎退行性疾病的手術(shù)時間為(128.23±20.67)min，術(shù)中出血量為(188.23±15.19)mL，術(shù)后下地活動時間為(3.07±0.53)d。而閆駿宏等[13]報道顯示，Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合治療腰椎退行性疾病的手術(shù)時間為(2.2±0.5)h，術(shù)中出血量為(191.5±45.0)mL，術(shù)后下地活動時間為(3.6±1.1)d。且Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合治療腰椎退行性疾病的術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，術(shù)后下地活動時間短于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，兩組手術(shù)時間無顯著差異，說明Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合可促進(jìn)患者預(yù)后。進(jìn)一步分析其原因可能為：Quadrant通道下單側(cè)后路腰椎椎體融合術(shù)創(chuàng)傷小，可避免脊柱后柱結(jié)構(gòu)和椎旁軟組織的破壞，從而減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者預(yù)后。且研究發(fā)現(xiàn)，治療后3個月，腰椎退行性疾病患者VAS評分為(1.35±0.33)分，JOA評分為(20.16±6.15)分，ODI評分為(12.19±3.55)分；治療后VAS、ODI評分低于治療前，JOA評分高于治療前，提示Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合術(shù)可緩解疼痛程度，提高腰椎功能，這與Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合術(shù)創(chuàng)傷小，可減少疼痛程度，并通過減少對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾，避免脊柱后柱結(jié)構(gòu)和椎旁軟組織的破壞，從而提高腰椎功能。劉齊元等[12]研究發(fā)現(xiàn)，Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的椎體間融合率為93.33%。而本研究發(fā)現(xiàn)，腰椎退行性疾病患者中82例椎體間融合，椎體間融合率為95.35%；19例患者鄰近椎間盤退變，鄰近椎間盤退變發(fā)生率為22.09%。進(jìn)一步分析其原因可能為：通過保護(hù)脊柱的正常結(jié)構(gòu)分擔(dān)鄰近節(jié)段的負(fù)荷，提高正常生物學(xué)特性。且治療后椎間隙腹側(cè)高度為(18.41±6.03)mm，椎間隙背側(cè)高度為(12.68±5.19)mm，椎間隙手術(shù)側(cè)高度為(13.67±5.12)mm；治療后椎間隙腹側(cè)、背側(cè)及手術(shù)側(cè)高度均高于治療前，提示Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合術(shù)可改善椎間隙不同部位高度。由于手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)，而血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平是常見的炎性因子，其中CRP是反映組織創(chuàng)傷的早期敏感指標(biāo)；TNF-α可促進(jìn)中性粒細(xì)胞聚集活化，IL-6可反映手術(shù)創(chuàng)傷及機(jī)體損傷程度，IL-10與感染程度成正比[14]。相關(guān)研究顯示，Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合可降低血清CRP、IL-6、IL-10水平[15]。而本研究結(jié)果顯示，治療后血清CRP為(14.38±3.62)mg/L，TNF-α為(30.65±10.19)pg/mL，IL-6為(14.45±5.28)pg/mL，IL-10為(8.11±2.04)ng/mL；治療后觀察組血清炎性因子水平高于治療前，提示Quadrant通道下單側(cè)后路腰椎椎體融合術(shù)可增加炎癥因子水平，但增加程度并不高，這與Quadrant通道下單側(cè)后路腰椎椎體融合術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)。且治療后腰椎退行性疾病患者發(fā)生感染1例，腦脊液漏2例，切口皮緣壞死1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，進(jìn)一步提示Quadrant通道下單側(cè)后路腰椎椎體融合術(shù)安全性更高。術(shù)后1 a復(fù)查腰椎MRI顯示，保護(hù)節(jié)段的椎間盤突出均消失，未發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段不穩(wěn)，無鄰近節(jié)段退變性疾病發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)了Quadrant通道下單側(cè)后路腰椎椎體融合術(shù)遠(yuǎn)期療效更佳。但本研究納入例數(shù)較少，且隨訪時間較短，可能影響結(jié)論的準(zhǔn)確性，將擴(kuò)大樣本量并延長隨訪時間進(jìn)一步論證。

綜上所述，Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合術(shù)可改善腰椎退行性疾病患者的疼痛程度，提高腰椎功能，降低血清CRP、IL-6、IL-10水平，且安全性較高，遠(yuǎn)期療效更佳，值得推廣應(yīng)用。