溫通膏外敷治療寒凝血瘀型肩周炎46例

張春 楊功旭△ 鐘傳棋

肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡(jiǎn)稱“肩周炎”)是以肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的骨科常見(jiàn)疾病，主要原因是由肩關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生增厚攣縮，并伴廣泛的慢性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限[1-4]。目前該病治療手段多為非甾體類抗炎藥物、關(guān)節(jié)鏡松解、推拿療法、中藥內(nèi)服等，其中膏藥外敷是肩周炎治療的重要手段[4-6]。楊功旭主任醫(yī)師根據(jù)肩周炎寒凝血瘀癥候特點(diǎn)，多年來(lái)應(yīng)用溫陽(yáng)活血法治療肩周炎取得較好臨床療效?；跍仃?yáng)活血法組外用溫通膏方，自2019年6月至2020年6月本科采用溫通膏外用結(jié)合傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療寒凝血瘀型肩周炎患者46例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2019年6月至2020年6月期間湖北省中醫(yī)院骨科門診及住院治療的寒凝血瘀型肩周炎患者，共46例，其中男13例，女33例；年齡46～63歲，平均(55.2±4.6)歲；均為單側(cè)患病，右肩28例，左肩18例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2012版)》[1]。

寒凝血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：肩部疼痛拒按，以夜間為甚，遇冷加重，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感；舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白或薄黃，脈弦滑或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2)符合寒邪血凝證癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)，由1名高級(jí)職稱醫(yī)師確認(rèn)；

3)年齡40～70歲，性別不限；

4)近2周內(nèi)未接受藥物及其他方式治療；

5)接受治療，愿意配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉且隨訪2周。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)未按要求療程用藥及隨訪中斷者；

2)完善肩關(guān)節(jié)X線片、MRI檢查，合并其他疾病影響肩關(guān)節(jié)功能者，如頸椎病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩部骨折脫位、肩袖損傷、肩部感染、腫瘤等；

3)合并嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如心血管疾病、血液疾病、肝腎功能異常等；

4)皮膚敏感或局部皮膚破潰，不適合外用藥物者。

2 方法

2.1 治療方法

溫通膏由湖北省中醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制備，主要成分包括花椒、透骨草、尋骨風(fēng)、伸筋草、當(dāng)歸、黃柏等，諸藥打細(xì)粉過(guò)篩，用適量凡士林、蜂蜜及蒸餾水調(diào)膏，使用時(shí)將膏藥均勻涂抹于紗布上，透氣膠布固定，夜間使用，白天停用，白天開(kāi)展肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，包括前后擺動(dòng)、屈身鐘擺回旋畫圈、正面?zhèn)让媾缐ΑⅢw后拉手等動(dòng)作，連續(xù)治療2周。

2.2 觀察指標(biāo)

按治療前、治療后2周為時(shí)間節(jié)點(diǎn)隨訪，收集患者VAS疼痛評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分等臨床資料。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分包括疼痛(15分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)、日常生活活動(dòng)力(20分)及肌力(25分)四個(gè)方面，總分100分，得分越高肩關(guān)節(jié)越好。VAS 疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬疼痛量表，總分10分，分值越高疼痛越明顯。

2.3 療效評(píng)價(jià)[1]

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，包括：1)治愈：疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)。2)有效(好轉(zhuǎn))：肩部疼痛減輕，活動(dòng)功能改善。3)未愈(無(wú)效)：癥狀無(wú)改善。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

有效及以上43例，無(wú)效3例，治療有效率為93.48%，治療后2周與治療前相比，兩組組患者VAS評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療前后VAS評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分比較

4 討論

肩周炎影響了總?cè)丝诘?%～5%，現(xiàn)代研究認(rèn)為肩周炎的發(fā)病原因是包括周圍軟組織勞損、局部外傷、內(nèi)分泌激素水平變化等引起局部無(wú)菌性炎性病變，TNF-α、IL-1、COX-2等炎癥因子持續(xù)增多，導(dǎo)致肌腱纖維化變性、盂肱關(guān)節(jié)的囊膜逐漸粘連增厚，出現(xiàn)疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙[7-8]。肩周炎屬于中醫(yī)學(xué)的“肩痹”范疇，又稱為“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”“五十肩”[9]，大部分中醫(yī)研究者認(rèn)為肩周炎屬于本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之證，因年老體弱、肝腎不足、氣血虧虛，外受風(fēng)寒濕邪、外傷或慢性勞損等而起病[10-11]。

結(jié)合肩周炎主要臨床證候，楊功旭主任認(rèn)為肩周炎發(fā)病的主因是陽(yáng)氣虧虛，復(fù)感外邪，瘀血凝滯為病。陽(yáng)氣虛是發(fā)病基礎(chǔ)，故該病多見(jiàn)于50歲以上人群，外邪以寒邪最多見(jiàn)，寒主收引、易襲陽(yáng)氣，易發(fā)疼痛，故肩周炎臨床以疼痛(尤其夜間為甚)、活動(dòng)受限為主要特點(diǎn)。《素問(wèn)·舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外而血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”肩周炎患者年齡多大于50歲，肝腎漸弱而無(wú)以溫胞滋養(yǎng)，血受寒則凝，肩周炎病程遷延，久病入絡(luò)，絡(luò)脈受損，氣血不行而致瘀。疼痛夜甚為血瘀之征，夜間陰氣漸盛，陽(yáng)氣漸衰，血行稽遲，使已有的血行不暢更加嚴(yán)重，肩周炎具有疼痛夜甚、痛有定處，且病程長(zhǎng)臨床特點(diǎn)，提示其臨床可見(jiàn)血瘀證候。瘀血既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，活血化瘀治療可貫穿疾病始終，臨床辨證過(guò)程中肩周炎患者舌象、脈象并不直接支持瘀血阻絡(luò)，臨床辨證時(shí)可舍脈從證。

溫通膏應(yīng)用傳統(tǒng)制備方法，藥效穩(wěn)定，透皮給藥具有避免對(duì)胃腸道刺激、延長(zhǎng)有效作用時(shí)間、給藥方法簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[12]。膏方中花椒長(zhǎng)于散寒，其提取物和活性成分具有抗炎鎮(zhèn)痛的藥理作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示花椒揮發(fā)油可下調(diào)了PIK3CG、p-NF-κB及p-p38MAPK的表達(dá)，從而減輕炎癥及疼痛[13]。透骨草祛風(fēng)除濕止痛，藥理研究提示其有抗炎、抗氧化、抑制血小板聚集等作用，黃柏始燥濕消腫祛腐，藥理研究提示有一定的免疫抑制作用，二者相配，寒溫并用，協(xié)同作用途徑主要涉及免疫炎癥相關(guān)通路、細(xì)胞增殖相關(guān)通路、血管新生相關(guān)通路等，通過(guò)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)及炎性細(xì)胞因子表達(dá)起到抗炎止痛作用[14]。伸筋草歸具有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)的功效，臨床常用于治療關(guān)節(jié)酸痛、屈伸不利，現(xiàn)代研究表明伸筋草具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛等藥理作用，多個(gè)動(dòng)物研究表明伸筋草通過(guò)降低血清及滑膜組織中炎性因子發(fā)揮治療和鎮(zhèn)痛作用[15-16]。尋骨風(fēng)善搜尋筋骨間風(fēng)濕，大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示尋骨風(fēng)祛風(fēng)濕、抗變態(tài)反應(yīng)性、抗骨質(zhì)疏松等藥理作用，可能是通過(guò)提高佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠血清中抗炎因子 IL-2的水平，降低致炎因子 TNF-α的水平，提高機(jī)體的抗炎，從而促進(jìn)了炎癥的消除[17]。當(dāng)歸補(bǔ)血活血祛瘀，當(dāng)歸的藥理作用非常廣泛，具有增強(qiáng)免疫力、抑制血小板聚集、抗溶血、改善缺氧缺血等作用[18]。溫通膏中性味辛溫之藥居多，揮發(fā)油等成分易于經(jīng)皮膚吸收起效，全方起溫陽(yáng)散寒、活血止痛之功。本觀察結(jié)果顯示應(yīng)用溫陽(yáng)活血法治療寒凝血瘀型肩周炎止痛效果好，肩關(guān)節(jié)功能改善明顯，外用操作方便，患者依從性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。應(yīng)用溫陽(yáng)活血法組方內(nèi)服治療肩周炎是下一步的臨床研究方向。