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    針刺治療抑郁癥腦中樞機制的功能磁共振成像研究進展*

    2021-04-17 18:57:36李曉陵劉曉慧曹丹娜姜曉旭蔡麗娜
    中醫(yī)藥導(dǎo)報 2021年5期
    關(guān)鍵詞:腦區(qū)電針磁共振

    李曉陵,劉曉慧,李 昂,王 豐,曹丹娜,姜曉旭,蔡麗娜,楊 旭,劉 陽

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,黑龍江 哈爾濱 150040;3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150081)

    抑郁癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇,是一種與環(huán)境、遺傳及心理應(yīng)激等多種因素存在關(guān)聯(lián)的情感障礙類疾病,主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的內(nèi)疚痛苦、患得患失、負面情緒加重,嚴重者可出現(xiàn)自殺或殺人欲望[1],自殺及致殘率高,且女性患者較多。由于抑郁癥具有復(fù)雜、異質(zhì)的特點,抑郁癥診斷標準和評分量表是目前國內(nèi)外臨床診斷抑郁癥并判定其嚴重程度的主要方法,但這些方法主觀性強且精確性差,所以需找到可靠的生物學(xué)標記物準確診斷該病及對相應(yīng)治法的療效、進行評價、預(yù)測。

    針刺具有安全、無毒副作用、無成癮性的優(yōu)勢,在治療及輔助治療抑郁癥方便已取得了一定成果。前人研究發(fā)現(xiàn),抑郁癥患者大腦的結(jié)構(gòu)、功能及代謝等方面與正常人均存在較為明顯的差異。近年腦影像學(xué)在神經(jīng)生物學(xué)機制研究中占據(jù)越發(fā)重要的地位[2],其無創(chuàng)、可重復(fù)的特點在抑郁癥研究中取得了部分較為一致的結(jié)果,為探討抑郁癥發(fā)病及治療機制提供了理論基礎(chǔ)。目前常用的MRI技術(shù)主要包括磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy,MRS)、功能磁共振成像(functional MRI,fMRI)、磁共振動脈自旋標記成像(arterial spin label,ASL)、彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)、擴散峰度成像(diffusion kurtosis imaging,DKI)、基于體素的形態(tài)測量學(xué)(voxel-based morphometry,VBM)等。不同的成像方法各具特點和優(yōu)勢,筆者對運用不同fMRI方法研究針刺治療抑郁癥的文獻進行綜述,多方面印證針刺治療抑郁癥的優(yōu)勢和可行性,以期為今后臨床治療抑郁癥提供一定參考。

    1 針刺治療抑郁癥臨床研究

    針刺是中醫(yī)學(xué)的重要治療方式,以其可有效緩解疼痛而聞名。越來越多證據(jù)表明,針刺對抑郁癥存在治療效果。藥物是治療抑郁癥的基本手段,但藥物起效周期長且具有戒斷效應(yīng)。中醫(yī)學(xué)分析郁證病因為氣血失衡致臟腑陰陽失調(diào),針刺能夠調(diào)理機體陰陽,不良反應(yīng)少,可以作為治療抑郁癥及某些臨床癥狀的補充或替代療法[3-5],并已被納入美國內(nèi)科學(xué)會最新臨床實踐指南。臨床研究證明[6],針刺聯(lián)合抗抑郁藥物對抑郁癥的療效要明顯優(yōu)于單純用藥,能夠有效調(diào)節(jié)患者5-羥色胺(5-HT)的水平并減輕炎癥反應(yīng)。郭穎等[7]選用頭針叢刺法聯(lián)合藥物治療抑郁癥,得到針藥聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于單純用藥的結(jié)論。有研究對經(jīng)針刺治療后的抑郁癥患者進行定性訪談,通過觀察他們的反應(yīng)與回答,顯示針刺在緩解抑郁癥軀體疼痛、改善情緒和睡眠方面有明顯的作用[8]。當(dāng)前針刺治療抑郁癥多立足于督脈、肝脾胃與五臟整體等理論,試驗證明針刺對抑郁癥合并失眠[9]、焦慮[10]、認知障礙及圍絕經(jīng)期抑郁癥[6]均具有良好療效,但針刺的安全性及治療機制、途徑尚不十分明確。而現(xiàn)代腦功能成像技術(shù)的迅速進步,可為探討針刺作用中樞機制提供可靠的研究途徑。功能磁共振成像技術(shù)是綠色的檢查方法,根據(jù)不同成像序列可以從結(jié)構(gòu)和功能等方面呈現(xiàn)針刺治療抑郁癥的效果,以下從3種不同的成像方法對針刺治療抑郁癥fMRI研究進行綜述。

    2 針刺治療抑郁癥功能磁共振成像研究

    2.1 針刺治療抑郁癥靜息態(tài)功能磁共振成像(rs-fMRI)研究 抑郁癥能夠損傷患者額葉邊緣網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)完整性,是一種壓力和情緒失調(diào)綜合征[11]。從大腦功能整合的角度來看,現(xiàn)有研究指出,至少有4個網(wǎng)絡(luò)參與抑郁癥患者臨床改變。此外,在抗抑郁治療(藥物、心理和腦刺激技術(shù)等)后,上述網(wǎng)絡(luò)連接的恢復(fù)可能是抑郁癥臨床癥狀改善的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[12]。

    2.1.1 電針及針刺腧穴研究 有研究顯示[13-14],電針百會和印堂穴可引起健康人額葉、扣帶回、小腦及多個腦網(wǎng)絡(luò)連接的改變,它們參與情緒、情感和認知的功能調(diào)節(jié),為針刺腧穴治療抑郁癥提供部分理論依據(jù)。李克建等[15]評價rs-fMRI技術(shù)下電針聯(lián)合藥物對比單純藥物治療原發(fā)性抑郁癥的療效,取穴以百會、印堂為主,輔以風(fēng)府等穴。結(jié)果顯示兩組患者治療后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分及抗抑郁藥副反應(yīng)量表(SERS)評分均低于治療前,但聯(lián)合組起效更快,效果更優(yōu)。兩組患者治療后比較,可見聯(lián)合組更多腦區(qū)的ALFF值改變,此結(jié)果反映針刺有助于抑郁癥的治療。抑郁癥患者神經(jīng)活動及功能連接(functional connectivity,F(xiàn)C)已成為預(yù)測臨床療效的生物學(xué)標志[16]。DENG D等[17]選擇首發(fā)單純性抑郁癥患者電針百會穴,并以扣帶回前/后皮質(zhì)(PC/PCC)為種子點運用FC檢測抑郁癥患者默認模式網(wǎng)絡(luò)(DMN)變化情況。與健康人相比,發(fā)現(xiàn)電針百會穴可能調(diào)節(jié)首發(fā)單純抑郁癥患者的DMN,并部分解釋了針刺百會穴治療抑郁癥的神經(jīng)機制。嚴重抑郁障礙(MDD)患者存在內(nèi)源性杏仁核異常網(wǎng)絡(luò)(AN),DUAN G等[18]采用電針刺激MDD患者百會穴,以杏仁核作為種子點,結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針刺激百會穴可誘導(dǎo)MDD患者杏仁核與某些區(qū)域功能連接(FC)的改變,并可調(diào)節(jié)MDD患者大腦其他特定區(qū)域內(nèi)的固有杏仁核FC以及AN異常。鄧德茂等[19]選取局部一致性算法(ReHo)分析針刺首發(fā)未治療的重度抑郁患者百會穴后相應(yīng)腦功能區(qū)變化情況,為針刺治療重度抑郁患者中樞機制提供依據(jù)。太沖屬足厥陰肝經(jīng)腧穴,具有調(diào)節(jié)情志的作用。針刺太沖穴能夠激活參與視覺功能、聯(lián)想功能和情緒認知的腦功能網(wǎng)絡(luò)[20],這可能對抑郁癥引起的負面情緒具有一定的調(diào)節(jié)作用。易洋等[21]觀察針刺太沖穴前后rs-fMRI所得比率低頻振幅(fALFF)和功能連接(FC)改變腦區(qū),與健康者相比,抑郁癥患者額葉、顳葉等多個與其情感調(diào)節(jié)相關(guān)腦區(qū)的fALFF和FC發(fā)生改變,推測其可能是針刺治療抑郁癥的機制。汪瑩等[22]運用rs-fMRI的ALFF技術(shù)采集抑郁癥患者運用疏肝健脾針刺法治療前后的數(shù)據(jù),經(jīng)檢驗兩組數(shù)據(jù)與健康受試者的ALFF值變化腦區(qū)存在明顯差異,并推測針刺對抑郁癥的治療作用可能是通過丘腦-扣帶回-海馬旁回-額葉神經(jīng)通路調(diào)控腦內(nèi)神經(jīng)信息完成的。以上研究均可為針刺治療抑郁癥的良好療效提供依據(jù),但針刺治療抑郁癥的機制仍在探索中。而rs-fMRI技術(shù)的整體性、功能性和更趨近于臨床研究的特點,在探討針刺治療抑郁癥作用機制研究中優(yōu)勢明顯。

    2.1.2 真、假針刺對比研究 真、假針刺均可使抑郁癥患者腦功能發(fā)生改變,但真針刺效果更為顯著。楊銘哲等[23]觀察醒腦開竅電針法治療中重度抑郁癥患者的臨床療效及fMRI腦網(wǎng)絡(luò)改變情況,發(fā)現(xiàn)電針治療組臨床評分差異優(yōu)于假針對照組,且兩組患者治療后血生化及腦功能活動較治療前均有所改變,可知醒腦開竅法電針對中重度抑郁癥患者的腦網(wǎng)絡(luò)、內(nèi)分泌功能及臨床癥狀具有良好的調(diào)節(jié)作用,能夠提高患者機體的代償功能和生存質(zhì)量。WANG Z等[24]比較真針刺和假針刺聯(lián)合氟西汀治療女性重度抑郁癥前后靜息態(tài)功能連接數(shù)據(jù),與假針刺組相比,真針刺組患者的腹內(nèi)側(cè)紋狀體與內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)等區(qū)域之間靜息態(tài)功能連接(rsFC)顯著增加,其右腹側(cè)殼核與右背外側(cè)前額葉皮質(zhì)等腦區(qū)之間rsFC顯著降低。治療后腦區(qū)rsFC升高與臨床量表評分降低呈顯著正相關(guān),這說明針刺可以通過調(diào)節(jié)重度抑郁癥患者的皮質(zhì)紋狀體獎賞/動機回路來達到治療目的。以上研究結(jié)果均可為針刺能夠有效地治療抑郁癥提供佐證。

    2.2 針刺治療抑郁癥DTI研究 彌散張量成像(DTI)是現(xiàn)有唯一能夠非侵入性研究活體腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)的一種定量成像方法,它利用腦組織水彌散各向異性的特點,根據(jù)水分子的擴散運動繪制活體腦白質(zhì)神經(jīng)纖維通路,使不同腦區(qū)之間的解剖連接可視化[25-26]。DTI可以對大腦神經(jīng)纖維的完整性進行評價,評價參數(shù)包括彌散各向異性值(fractional anisotropy,F(xiàn)A)、相對各向異性值(relative anisotropy,RA)及彌散率(mean diffusivity,MD),其中FA常作為DTI的評價指標。王佩蓉等[27]分別給予兩組抑郁癥患者單純口服鹽酸文拉法辛與口服藥物聯(lián)合針刺百會、印堂等穴,采用DTI技術(shù)測定兩組患者治療前后腦區(qū)FA值。分析結(jié)果可見,治療后兩組抑郁癥患者6個腦區(qū)的FA值較健康者均存在明顯變化,并且針藥組雙側(cè)額葉、顳下回及顳枕深部白質(zhì)FA值均高于單純用藥組。正常腦白質(zhì)FA值高,腦白質(zhì)束走行高度一致[28]。研究者通過以上結(jié)果推斷,針刺可以在一定程度上修復(fù)相應(yīng)腦區(qū)的腦白質(zhì)纖維束微觀結(jié)構(gòu),輔助藥物治療抑郁癥提高療效。目前運用DTI技術(shù)探討針刺治療抑郁癥療效方面的研究仍屬少數(shù),抑郁癥臨床危害嚴重,單純藥物治療已無法滿足部分難治患者的需求,急需有效的輔助療法增強療效,已有療法如針刺、電抽搐療法[29]等效果顯著,但其中樞機制尚需大量研究明確,并輔助更加多樣的技術(shù)手段進行深入了解,為臨床辨證論治提供合理可靠的理論參考。

    2.3 針刺治療抑郁癥MRS研究 磁共振波譜(MRS)是一種具有潛在臨床價值的技術(shù),它能夠揭示特定成像組織生化成分的互補性信息,改善部分腫瘤、肌肉代謝性疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療監(jiān)測,并提供預(yù)后生物標記物[30],故MRS技術(shù)對針灸療效檢測具有特殊意義。已有結(jié)果表明抑郁癥患者默認網(wǎng)絡(luò)存在功能紊亂現(xiàn)象,這與其特征性的情感認知與情緒調(diào)節(jié)異常有關(guān)[31],并且患者枕葉皮質(zhì)和前扣帶回中γ-氨基丁酸(GABA)及谷氨酸(Glu)代謝異常?,F(xiàn)有研究者[32-33]對1例難治性抑郁癥(TRD)患者采用耳電針刺激迷走神經(jīng)治療法,8周治療后可見其臨床癥狀明顯緩解,相關(guān)腦區(qū)默認網(wǎng)絡(luò)的功能連接增強,前扣帶回喙部GABA和Glu神經(jīng)遞質(zhì)濃度降低,證明了該法治療TRD的臨床療效及潛在的神經(jīng)機制,對比原有侵入性迷走神經(jīng)刺激療法去除了手術(shù)創(chuàng)傷的弊端,為治療抑郁癥提供了新思路、新方法。

    3 小 結(jié)

    綜上所述,功能磁共振具有多模態(tài)的特點。本文通過以上MRI方法,從結(jié)構(gòu)及功能等方面簡要綜述了影像學(xué)在針刺治療抑郁癥療效研究中的優(yōu)勢。針刺對于抑郁癥的治療作用明確,能夠明顯改善焦慮、睡眠障礙和軀體化癥狀等[34]。國內(nèi)對于不同的針刺干預(yù)方式在抗抑郁療效研究上都取得了一定的成果,體現(xiàn)出針刺多層次、多靶點全面調(diào)節(jié)抑郁癥癥狀,同時較西藥具有更高的安全性和更小的副作用,但機制、臨床和循證醫(yī)學(xué)方面仍存在欠缺[35]。近年抑郁癥磁共振成像研究熱度有所提升,主要集中在診斷及藥物治療效果預(yù)測,針刺治療抑郁癥磁共振研究仍屬少數(shù),且多數(shù)采用單一成像方法選取結(jié)構(gòu)或功能等某個方面進行探討。但僅通過結(jié)構(gòu)或者功能角度均不能窺探腦活動的全貌及磁共振多模態(tài)的優(yōu)勢[36]。因此,運用多模態(tài)研究模式對于從多個途徑研究針刺抗抑郁機制、結(jié)構(gòu)和功能變化間的相互關(guān)系具有重大意義,能夠全面的評價針刺療效及分析其中樞機制,磁共振成像技術(shù)綠色、無創(chuàng)的特點值得深入研究。

    4 展 望

    隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展與更新,更多的功能成像方法可以應(yīng)用于針刺治療MDD患者腦結(jié)構(gòu)與功能的研究,來更深入的診斷及預(yù)測抑郁癥的治療效果,如擴散峰度成像(diffusion kurtosis imaging,DKI)和動脈自旋標記成像(ASL)。DKI較DTI對腦組織微觀結(jié)構(gòu)改變具有更高的敏感性[37-39],能夠顯示更多關(guān)于MDD患者異常微觀結(jié)構(gòu)的信息,至今還未有文獻報道運用DKI技術(shù)評價針刺治療抑郁癥患者功效的實例,僅有診斷方面[40]的研究。ASL是無創(chuàng)的磁共振灌注成像方法,基于CBF(腦血流)特征的自動分類器對MDD和健康人的分辨正確率達到77.3%[41-42]。ASL不同的標記方法中,準連續(xù)式ASL(pCASL)具有相對較高的信噪比和標記效率,以及降低磁化傳遞效應(yīng)與較低的射頻能量沉積,在目前臨床上推薦率高于其他標記方法[43]。已知局部腦血流(rCBF)異??赡苁且钟舭Y的病理特征之一,且rCBF表現(xiàn)出一定程度的不對稱性[44-45],故pCASL可能成為抑郁癥患者腦血流灌注改變的特征。以上兩種成像方法目前在抑郁癥研究中僅在診斷方面有相應(yīng)報道,而對于針刺治療抑郁癥研究方面仍屬空白。在未來探索中,研究者可以運用更多新興的fMRI方法結(jié)合現(xiàn)有技術(shù)來全面評價針刺治療抑郁癥的療效,并深入研討針刺治療的中樞機制,以期能夠幫助臨床治療抑郁癥取得突破性進展。

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