腸外營(yíng)養(yǎng)液處方分析及機(jī)構(gòu)知識(shí)庫建設(shè)研究進(jìn)展

賀 穎，梁宇紅，楊志杰，李凌燕(綜述)，吳洪文(審校)

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是指為無法經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)物或攝取的營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者，經(jīng)靜脈提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝、促進(jìn)合成代謝并維持功能蛋白的功能。所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱為胃腸道外全面營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)[1]。PN支持開始應(yīng)用于臨床后，營(yíng)養(yǎng)支持改善了外科重癥患者的臨床結(jié)局。通過對(duì)住院患者進(jìn)行合理、規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持，并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短，生存質(zhì)量也得到一定程度的提高[2]。下面就腸外營(yíng)養(yǎng)液處方分析及機(jī)構(gòu)知識(shí)庫建設(shè)兩方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腸外營(yíng)養(yǎng)液處方分析進(jìn)展

1.1個(gè)性化處方分析 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療方案的前提，因此,首要步驟為患者的營(yíng)養(yǎng)情況篩查，了解患者的疾病和營(yíng)養(yǎng)情況。周欣等[3]結(jié)合1例直腸腫塊、膽總管結(jié)石術(shù)后患者情況分析其腸外營(yíng)養(yǎng)液處方，再根據(jù)患者情況，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持藥物后，精確計(jì)算營(yíng)養(yǎng)支持藥物的用量、設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)支持的給藥方式和途徑，為患者制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，以此提高臨床營(yíng)養(yǎng)支持的安全性和有效性，最大限度地優(yōu)化患者的營(yíng)養(yǎng)支持。研究[4]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者的實(shí)際需求，從營(yíng)養(yǎng)支持途徑、輸液方式、營(yíng)養(yǎng)液配比等方面對(duì)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，遵循醫(yī)療實(shí)踐客觀規(guī)律，尊重患者的個(gè)人意愿，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，保證治療順利完成。沈娟[5]比較商品化與個(gè)性化腸外營(yíng)養(yǎng)液發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化組對(duì)患者膽紅素水平的影響小于商業(yè)化組，通過個(gè)性化的給藥形式能提高臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2電解質(zhì)成分分析 營(yíng)養(yǎng)液的處方成分多元化，其不同成分對(duì)PN的影響亦不同。杜珮瑜等[6]以一份常用腸外營(yíng)養(yǎng)液處方為基礎(chǔ)，配置6組K+濃度不同的TPN，發(fā)現(xiàn)隨著K+濃度增加，TPN外觀無明顯變化，pH值和粒徑均在穩(wěn)定范圍內(nèi)，但不溶性微粒超出藥典標(biāo)準(zhǔn)。為保證TPN的穩(wěn)定性，K+濃度控制在57 mmol/L以內(nèi)，并在配制后24 h內(nèi)用完。穆殿平等[7]考察5組不同濃度二價(jià)陽離子對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液穩(wěn)定性影響，可知二價(jià)陽離子比一價(jià)陽離子對(duì)TPN穩(wěn)定性影響更大，且TPN體系穩(wěn)定性與加入二價(jià)陽離子濃度呈反比，結(jié)合臨床應(yīng)用，TPN加入二價(jià)陽離子總濃度最好控制在5.1 mmol/L以內(nèi)，且輸注最好不超過配制完成后24 h。黃飛飛[8]觀察10份等量TPN的不同時(shí)間pH值、不同電解質(zhì)含量變化以及溶液中脂肪乳微粒變化情況，發(fā)現(xiàn)混合電解質(zhì)組中Ca2+、Na+、K+、Mg2+會(huì)與脂肪乳顆粒表面帶負(fù)電的磷脂結(jié)合，從而使其穩(wěn)定性發(fā)生改變，放置10 h內(nèi)分布均勻，放置>24 h出現(xiàn)>10 μm的脂乳微粒，顆粒出現(xiàn)聚集，因此臨床在使用含混合糖電解質(zhì)溶液的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)在10 h內(nèi)使用，避免引發(fā)血栓。古梅英[9]通過對(duì)兩組TPN中電解質(zhì)、pH、脂肪乳微量等情況分析，也得出混合糖電解質(zhì)注射液對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性有一定的影響，臨床上應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格控制其含量。

1.3處方組成及量比分析 鄒德俊等[10]認(rèn)為，分析TPN處方的處方組成、總液體量、總熱量、糖脂比、熱氮比等，加強(qiáng)TPN處方審核，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、臨床診斷、指標(biāo)檢查，制定個(gè)性化的TPN治療可提高患者用藥安全。錢衛(wèi)良等[11]選取半年內(nèi)6 831份TPN處方進(jìn)行分析，主要不合理的情況為糖胰比不合理、熱氮比不合理、營(yíng)養(yǎng)組分不合理、電解質(zhì)離子濃度不合理、滲透壓不合理等。因此，對(duì)PN醫(yī)囑處方的審核，糾正不合理用藥，可以有效防止醫(yī)囑疏漏，保證患者用藥安全性。譚喜瑩等[12]從182例患者使用腸外營(yíng)養(yǎng)液處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要在陽離子用量、糖脂比、熱氮比三個(gè)方面存在不合理，其中以糖脂比及熱氮比不合理情況最高，臨床及藥師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)PN的審核及規(guī)范化使用，促進(jìn)合理用藥。馮明華等[13]探討危重癥早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積(parenteral nutrition-associated cholestasis，PNAC)的影響因素，發(fā)現(xiàn)新生兒感染、禁食時(shí)間長(zhǎng)、TPN持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、氨基酸熱卡比例高、脂肪乳熱卡比例高是PNAC的危險(xiǎn)因素。

1.4微量元素與胰島素分析 在含多種微量元素注射液(Ⅱ)的腸外營(yíng)養(yǎng)液中維生素B1的含量在8 h時(shí)下降12%，維生素B6含量變化在10%范圍內(nèi)，提示在含有多種微量元素注射液(Ⅱ)的腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入含維生素B1的制劑建議在8 h內(nèi)使用[14]。在含有復(fù)合氨基酸的溶液中維生素C的含量隨著時(shí)間推移不斷下降，4 h后溶液由無色變?yōu)辄S色，維生素C含量降低10%，但pH無明顯變化;維生素C在不含復(fù)合氨基酸的溶液中6 h內(nèi)性質(zhì)穩(wěn)定，是以維生素C注射液不宜加入含有復(fù)方氨基酸的腸外營(yíng)養(yǎng)液中使用，宜單獨(dú)使用[15]。研究[16]顯示，178例腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良患者隨機(jī)分成兩組，研究PN治療中胰島素作用，得到結(jié)論：胰島素在腸外營(yíng)養(yǎng)液中不僅起到調(diào)節(jié)血糖的效果，同時(shí)有營(yíng)養(yǎng)治療作用，胰島素加入全腸外營(yíng)養(yǎng)液或部分腸外營(yíng)養(yǎng)液中與葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等的配合使用，能明顯起到協(xié)同的營(yíng)養(yǎng)支持作用，且有價(jià)格低廉、使用靈活、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，值得重視并在臨床推廣應(yīng)用。

2 機(jī)構(gòu)知識(shí)庫建設(shè)進(jìn)展

2.1機(jī)構(gòu)知識(shí)庫的發(fā)展概況 機(jī)構(gòu)知識(shí)庫是對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)所有成員學(xué)術(shù)成果、視頻文檔、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)等進(jìn)行收集、長(zhǎng)期保存、傳播和提供開放利用的知識(shí)資產(chǎn)管理與服務(wù)系統(tǒng)[17]。我國(guó)內(nèi)地目前機(jī)構(gòu)庫的數(shù)量約40家，機(jī)構(gòu)庫的建設(shè)以及相關(guān)主題研究擁有廣闊的發(fā)展前景[18]。都平平等[19]認(rèn)為若新一代機(jī)構(gòu)知識(shí)庫中研究數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)組織作為研究對(duì)象，則創(chuàng)新性設(shè)計(jì)研究數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)組織為方案和策略，規(guī)范機(jī)構(gòu)知識(shí)資源在重組中能有效應(yīng)用，機(jī)構(gòu)知識(shí)庫是促進(jìn)數(shù)據(jù)資源發(fā)展，實(shí)現(xiàn)科學(xué)獲取數(shù)據(jù)、全面關(guān)聯(lián)組織數(shù)據(jù)的重要工具。

2.2機(jī)構(gòu)知識(shí)庫的應(yīng)用情況 王思敏等[20]發(fā)現(xiàn)，將機(jī)構(gòu)庫應(yīng)用到科研統(tǒng)計(jì)工作，可大大節(jié)省工作量，在將數(shù)據(jù)做到準(zhǔn)確的同時(shí)還可大大提高工作效率，實(shí)現(xiàn)不同部門之間的數(shù)據(jù)共享。荀靜等[21]結(jié)合自身情況對(duì)西安工業(yè)大學(xué)機(jī)構(gòu)知識(shí)庫構(gòu)建進(jìn)行探究，認(rèn)為機(jī)構(gòu)知識(shí)庫在保存知識(shí)資產(chǎn)的同時(shí)，更重要的是促進(jìn)學(xué)校知識(shí)資產(chǎn)的傳播利用和管理，提升學(xué)校影響力和學(xué)術(shù)聲譽(yù)。劉暢等[22]通過對(duì)東北大學(xué)機(jī)構(gòu)知識(shí)庫服務(wù)的推廣研究，了解到開放獲取的概念和實(shí)踐已經(jīng)受到了廣泛的認(rèn)可，機(jī)構(gòu)知識(shí)庫不僅可以成為一個(gè)知識(shí)的存儲(chǔ)庫，也可以成為各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的學(xué)者進(jìn)行在線交流的平臺(tái)，提供個(gè)性化的增值服務(wù)，既有利于機(jī)構(gòu)知識(shí)庫的內(nèi)容建設(shè)，也可以進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)術(shù)交流和科研合作。

2.3機(jī)構(gòu)知識(shí)庫在醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用 張春梅等[23]通過積極拓展中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)知識(shí)庫功能，將機(jī)構(gòu)知識(shí)庫主動(dòng)融入中醫(yī)科研管理過程中，可克服中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)知識(shí)庫原有建設(shè)孤立性，使其服務(wù)于中醫(yī)藥研究與開發(fā)的功能煥發(fā)出新的生命力：支撐科研管理，輔助科研創(chuàng)新。周陽和常偉鵬[24]通過Web of Science平臺(tái)對(duì)藥學(xué)學(xué)科發(fā)文進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，再利用Citespace軟件進(jìn)行知識(shí)挖掘，構(gòu)建知識(shí)圖譜，深度揭示學(xué)科內(nèi)科研機(jī)構(gòu)的科研水平，以此為藥學(xué)學(xué)科構(gòu)建國(guó)際化的藥學(xué)學(xué)科知識(shí)庫聯(lián)盟提供了可行性的具體策略，以此能為藥學(xué)學(xué)科提供更具學(xué)術(shù)性和針對(duì)性的學(xué)科服務(wù)。周陽[25]通過對(duì)23所藥學(xué)類院?？蒲腥藛T的問卷調(diào)查，分析探討藥學(xué)學(xué)科知識(shí)庫構(gòu)建的阻滯因素,有缺乏合作導(dǎo)致共享意愿不高、高需求學(xué)科資源稀缺、主管部門支持不夠，以及技術(shù)支撐、法律法規(guī)、資金來源、人才緊缺、權(quán)責(zé)分配、資源組織等方面的問題，以此為藥學(xué)學(xué)科知識(shí)庫聯(lián)盟構(gòu)建提供切實(shí)可行的參考方案。魏建香等[26]以“藥品-事件-應(yīng)急”為核心，以“事實(shí)-概念-規(guī)則”為模式構(gòu)建面向藥品突發(fā)事件的應(yīng)急決策知識(shí)庫模型，通過其構(gòu)建的知識(shí)庫可根據(jù)輿情監(jiān)測(cè)進(jìn)行自動(dòng)的事件特征提取，并協(xié)同本體知識(shí)庫，利用語義搜索、語義推薦兩個(gè)模塊為突發(fā)事件應(yīng)急決策提供解決方案，可見機(jī)構(gòu)知識(shí)庫可用于藥品突發(fā)事件的決策。

2.4機(jī)構(gòu)知識(shí)庫在腸外營(yíng)養(yǎng)液中的應(yīng)用 目前，腸外營(yíng)養(yǎng)液領(lǐng)域的知識(shí)庫發(fā)展還未成型，徐媛青等[27]采用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、藥師審核、信息化控制3種方法對(duì)PN醫(yī)囑陽離子濃度超標(biāo)情況進(jìn)行干預(yù),自主開發(fā)PN智能輔助醫(yī)囑系統(tǒng)對(duì)陽離子濃度超標(biāo)的控制情況，可有效解決陽離子濃度超標(biāo)問題，促進(jìn)PN在醫(yī)院的合理應(yīng)用。其已有腸外營(yíng)養(yǎng)液知識(shí)庫構(gòu)建的需求，若能繼續(xù)增加信息，擴(kuò)大分析廣度，即可構(gòu)建PN知識(shí)庫。王亞奇等[28]通過構(gòu)建Excel vba技術(shù)，研發(fā)TPN處方審核算法，大批量審核TPN處方，其運(yùn)行穩(wěn)定、方便快捷，可以自動(dòng)標(biāo)記處方，提高PIVAS對(duì)TPN審核的效率和準(zhǔn)確性，且節(jié)約成本，促進(jìn)TPN的合理使用，促使藥師集中更多的精力參與到臨床合理用藥中。但該算法未能與醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接，為回顧性計(jì)算，未能使處方審核前置，為臨床提供便利。若能開發(fā)接口，將增加操作的便捷性，亦可發(fā)展PN知識(shí)庫。完成腸外營(yíng)養(yǎng)液的機(jī)構(gòu)知識(shí)庫構(gòu)建還未見具體報(bào)道，但已有明顯需求和構(gòu)建趨勢(shì)，因此，迫切需要多方面知識(shí)的綜合和應(yīng)用。

3 結(jié)語

綜上所述，目前對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液的處方分析主要為電解質(zhì)、組分及比例、微量元素和胰島素這幾個(gè)方面，能更全面地對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液處方分析，從患者的具體情況出發(fā)，更詳盡的角度分析PN，使PN的應(yīng)用及治療發(fā)揮更優(yōu)的效果。因此，PN分析后的知識(shí)轉(zhuǎn)化將是PN發(fā)展的進(jìn)一步方向。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)編寫的《規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液配制》[29]中提出保證其質(zhì)量:(1)推薦制定有效的全營(yíng)養(yǎng)混合液(total nutrient admixture，TNA)處方審核、配制、無菌操作、成品檢查、配制環(huán)境監(jiān)測(cè)等制度和流程，并嚴(yán)格遵照。(2)推薦定期對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)、繼續(xù)教育與考核,確保操作人員能夠勝任TNA配制的相關(guān)工作。(3)推薦開展用藥監(jiān)護(hù)、用藥教育、不良反應(yīng)報(bào)告等臨床藥學(xué)實(shí)踐工作。(4)推薦運(yùn)用質(zhì)量管理方法對(duì)TNA配制工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)指南推薦，若能通過PN數(shù)據(jù)的收集和分析，構(gòu)建機(jī)構(gòu)PN數(shù)據(jù)庫，將可以更好地服務(wù)藥師對(duì)PN處方的審核，同時(shí)能為醫(yī)、藥、護(hù)在PN的配置和使用上提供理論依據(jù)，促進(jìn)各方之間的溝通。發(fā)展機(jī)構(gòu)知識(shí)庫，關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)作為一種最佳實(shí)踐方法之一，為機(jī)構(gòu)知識(shí)庫資源的動(dòng)態(tài)聚合、資源發(fā)現(xiàn)、重用和共享提供了新的技術(shù)路線[30]。在新一代信息環(huán)境下，除了對(duì)科學(xué)發(fā)展的內(nèi)在需求，開放獲取政策以及現(xiàn)代化信息技術(shù)的發(fā)展將會(huì)是機(jī)構(gòu)知識(shí)庫發(fā)展的主要驅(qū)動(dòng)因素。除了在資金支持和保障、知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)、信息素養(yǎng)提升等方面加以重視，還應(yīng)積極學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)完善自身發(fā)展，使機(jī)構(gòu)知識(shí)庫成為集多重功能于一體的，能夠?yàn)閷W(xué)科發(fā)展和決策服務(wù)的知識(shí)平臺(tái)[31]。