緩慢性心律失常中醫(yī)治療進(jìn)展及機(jī)制研究

李曉小，張繼紅

作者單位： 443000 湖北省宜昌市，三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院(李曉小) 443000 湖北省宜昌市，三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院(張繼紅)

緩慢性心律失常屬中醫(yī)“遲脈癥、心悸、胸痹、厥癥”等范疇[1]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有其相關(guān)記載，如《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不休，環(huán)流不休，寒氣入經(jīng)而稽遲”。在《臨證指南醫(yī)案》稱胸痹:“若夫胸痹，則但因胸中陽虛不運(yùn)，久而成痹”?！对\家樞要》又有:“遲為陰寒陽虧之侯，為寒為不足”的相關(guān)論述。緩慢性心律失常發(fā)生機(jī)制是心臟的自律性或傳導(dǎo)性降低或遭到破壞，主要包括竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、逸搏與逸搏心律等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的病因研究較明確，但在治療上無顯著突破，西藥雖可在短時(shí)間內(nèi)提高心率，但不適宜長期使用；起搏器植入為有效策略，但存在有創(chuàng)性、價(jià)格昂貴及患者接受度低的問題。中醫(yī)辨證治療緩慢性心律失常可發(fā)揮其獨(dú)到的優(yōu)勢，個(gè)體化方案靈活性強(qiáng)、不良反應(yīng)少及療效穩(wěn)定，可有效預(yù)防不良事件發(fā)生?，F(xiàn)將近5年中醫(yī)治療上述各病的文獻(xiàn)綜述如下。

1 竇性心動(dòng)過緩

張淑英[3]將54例老年竇性心動(dòng)過緩患者隨機(jī)分為兩組，各27例，對照組予以谷維素等西藥，觀察組予以中藥自擬升脈湯劑，14 d為1個(gè)療程，療效判定：觀察組在臨床癥狀、心電圖改善方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療后24 h心電圖總心搏次數(shù)、生活質(zhì)量改善指標(biāo)等方面亦顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。馬銀平[4]將98例竇性心動(dòng)過緩患者隨機(jī)分為理氣化濕調(diào)脈湯聯(lián)合阿托品治療組及阿托品對照組，2周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，治療組患者臨床癥狀顯著改善，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。劉艷霞[5]選取竇性心動(dòng)過緩老年患者46例，對照組在基礎(chǔ)治療后口服本院自制安慰劑，觀察組口服心寶丸，結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)證候、動(dòng)態(tài)心電圖改善情況方面均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。姚發(fā)元[6]采用炙甘草湯聯(lián)合阿托品治療緩慢性心律失常，其中醫(yī)證候總有效率、臨床心電圖總有效率分別為85.7%及88.6%，優(yōu)于采用阿托品治療的74.2%及71.4%(P<0.05)；且不良反應(yīng)發(fā)生率為25.7%，低于對照組的57.1%(P<0.05)。張雯雯等[7]采用炙甘草湯治療竇性心動(dòng)過緩，對照組40例服用阿托品30 mg每天2次治療，試驗(yàn)組40例在對照組的基礎(chǔ)上服用炙甘草湯，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組有效率為95.0%，優(yōu)于對照組的87.5%(P<0.05)。郭秀梅[8]觀察補(bǔ)中益氣湯治療竇性心動(dòng)過緩的療效，將50例患者隨機(jī)分為2組，對照組給予阿托品、阿司匹林治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療，持續(xù)治療2周后，結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

2 傳導(dǎo)阻滯

袁玲[9]選取60例結(jié)脈證(房室傳導(dǎo)阻滯)屬心腎陽虛、痰瘀痹阻證患者進(jìn)行自身對照研究，予振元復(fù)脈顆粒(由制附子、生麻黃、紅參、丹參、白芥子、僵蠶、熟地黃組成，制成中藥免煎顆粒)每天1劑早晚2次分服，療程3個(gè)月，中醫(yī)癥狀改善顯效7例、有效47例、無效6例、加重0例，可見振元復(fù)脈顆粒可明顯改善心腎陽虛、痰瘀痹阻型結(jié)脈證患者的臨床癥狀，提高患者的心率，改善房室傳導(dǎo)阻滯的程度。王本胤[10]選?、蚨确渴覀鲗?dǎo)阻滯患者60例，隨機(jī)分為陽和湯加味組(治療組)、參松養(yǎng)心膠囊組(對照組)各30例，治療4周后，治療組靜息心率總有效率、24 h動(dòng)態(tài)心電圖各項(xiàng)數(shù)據(jù)改善情況、心電圖改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組中醫(yī)證候總療效均改善，且治療組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。劉建偉[11]運(yùn)用疏肝解郁法治療Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，方選逍遙散合半夏厚樸湯加減，服藥10劑后患者心悸、胸悶、氣短癥狀明顯減輕；鞏固服藥3個(gè)月后，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖顯示傳導(dǎo)阻滯消失；隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

3 病態(tài)竇房結(jié)綜合征

李敏[12]采用活血補(bǔ)心法治療124例陽虛血瘀證病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，治療后，患者中醫(yī)證候評分較治療前改善(P<0.05)；心電圖最慢心率、最快心率、平均心率、總心率均顯著提高(P<0.05)；交感神經(jīng)張力程度、迷走神經(jīng)張力程度較治療前改善(P<0.05)。李海麗等[13]予刺五加注射液加常規(guī)西藥治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征，以刺五加注射液20 ml加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，連續(xù)治療3周，結(jié)果顯示，觀察組總有效率為86.36%，對照組為60.61%(P<0.05)；觀察組平均心率、24 h總心率均明顯高于對照組(P<0.05)；竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)、校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(cSNRT)、竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)等均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。何小蓮等[14]觀察炙甘草湯治療病竇綜合征的動(dòng)態(tài)心電圖變化，對照組予參松養(yǎng)心膠囊，觀察組予炙甘草湯治療，結(jié)果顯示，觀察組心率改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；心氣不足、心陽瘀阻等中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組(P<0.05)。王艷敏等[15]采用磷酸肌酸鈉聯(lián)合心寶丸治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者50例，結(jié)果顯示，觀察組在心率升高、總有效率方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。張明等[16]采用麝香保心丸聯(lián)合氨茶堿治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征，對照組予氨茶堿口服，觀察組予麝香保心丸聯(lián)合氨茶堿治療，治療4周后，觀察組有效率顯著高于對照組(χ2=7.566，P=0.006)；24 h總心率、平均心率、最快心率和最慢心率均顯著高于對照組(P<0.05)；中醫(yī)證候積分、SNRT、cSNRT和SACT方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 其他類型的緩慢性心率失常

吳龍玉等[17]研究穩(wěn)心顆粒對緩慢型心律失常及起搏器植入患者血流動(dòng)力學(xué)及生活質(zhì)量的影響，納入緩慢型心律失?；颊?79例(常規(guī)研究組)和緩慢型心律失常起搏器植入患者70例(隨機(jī)分為起搏器研究組和對照組)，常規(guī)研究組與起搏器研究組均使用穩(wěn)心顆粒治療4周(每次9 g，每天3次)，結(jié)果顯示：常規(guī)研究組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、每分輸出量(CO)、收縮期最大流速(PSV)及SF-36量表評分均顯著高于治療前(P<0.05)，起搏器研究組SF-36量表評分顯著增高，且明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。王家勇[18]運(yùn)用參仙升脈口服液聯(lián)用輔酶Q10治療老年緩慢性心律失常，將160例患者(其中竇性心動(dòng)過緩47例、病態(tài)竇房結(jié)綜合征31例、房室交界性心率25例、房室傳導(dǎo)阻滯38例、心室自主心率19例)隨機(jī)分觀察組和對照組各80例，對照組予阿托品口服，觀察組運(yùn)用參仙升脈口服液聯(lián)用輔酶Q10治療，治療4周后，觀察組總有效率、最慢心率、最快心率、平均心率均優(yōu)于對照組(P<0.05)；中醫(yī)證候積分均低于對照組(P<0.05)。方云燕等[19]治療98例緩慢性心律失常合并期前收縮患者，對照組予常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用六味通脈飲聯(lián)合雙心護(hù)理模式，治療4周后，2組抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；觀察組總有效率為89.80%，高于對照組的73.47%(P<0.05)；平均心率、最慢心率、總心搏數(shù)均高于對照組，各類期前收縮次數(shù)均少于對照組(P<0.05)。孫靜等[20]治療陽虛血瘀型緩慢性心律失?；颊?0例，治療組40例(其中房室傳導(dǎo)阻滯13例，慢—快綜合征2例，竇性心動(dòng)過緩20例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征5例)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹附溫陽化瘀方口服聯(lián)合中藥穴位貼敷，對照組40例加服心寶丸，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，結(jié)果顯示，中醫(yī)證候療效方面，治療組總有效率為90.0%，高于對照組的75.0%(P<0.05)；動(dòng)態(tài)心電圖療效方面，治療組總有效率為85.0%，高于對照組的65.0%(P<0.05)。

5 中醫(yī)藥作用機(jī)制研究

李傲等[21]研究鈣離子通道在參仙升脈口服液改善老齡大鼠竇房結(jié)功能障礙中的表達(dá)變化，將大鼠分為3組：心率正常(對照組)、心率下降符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征的大鼠分為2組(病態(tài)竇房結(jié)綜合征組、參仙升脈治療組)，治療組灌胃參仙升脈口服液2 ml/d，連續(xù)30 d，結(jié)果顯示，治療組心率較病竇征組明顯升高(P<0.05)；HE染色上，治療組竇房結(jié)組織纖維化程度較低(P<0.05)；Western blot顯示治療組Cav 1.2、Cav 1.3、Cav 3.1、Cav 3.2、Cav 3.3蛋白表達(dá)顯著升高(P<0.05)，結(jié)論：參仙升脈口服液可干預(yù)老齡大鼠竇房結(jié)組織中上述蛋白的表達(dá)，從而改善老齡大鼠竇房結(jié)功能障礙。李海鳳[22]通過甲狀腺摘除結(jié)合普萘洛爾灌胃的方法制備心陽虛證緩慢性心律失常大鼠模型，觀察律升心康方對制模大鼠各項(xiàng)指標(biāo)影響，揭示其作用機(jī)理，結(jié)果顯示，治療組大鼠肛溫、心率較模型組顯著升高(P<0.05)，心陽虛程度顯著降低(P<0.05)，治療高、低劑量組大鼠心肌纖維排列、心肌細(xì)胞變性、腫脹病變與模型組比較均有不同程度的改善(P<0.01)；大鼠竇房結(jié)Cx45、Gsα、HCN4表達(dá)增多，蛋白相對含量顯著升高(P<0.01)；大鼠血清中cAMP含量升高(P<0.05)，cGMP含量降低(P<0.05)，cAMP/cGMP升高(P<0.05)，結(jié)論：律升心康方對心陽虛型緩慢性心律失常有治療作用，可能與改善心肌細(xì)胞病理結(jié)構(gòu)，增加竇房結(jié)Cx45等蛋白的表達(dá)有關(guān)。羅琳等[23]比較炙桂枝與肉桂對70只普萘洛爾所致心動(dòng)過緩大鼠心率及Na+-K+-ATP酶活性的影響，結(jié)果顯示，炙桂枝組與肉桂組30 min心率減慢變化率明顯優(yōu)于模型對照組(P<0.01)；2組Na+-K+-ATP酶活性高于對照組(P<0.01)。張盼盼[24]研究烏頭堿在大鼠體內(nèi)和肝微粒體的代謝及其藥物的相互作用，得出結(jié)論：高劑量烏頭堿組引起清醒大鼠心動(dòng)過緩及低血壓；首次在大鼠血漿中發(fā)現(xiàn)的16-O-去甲基烏頭堿可能是烏頭堿在大鼠體內(nèi)主要代謝產(chǎn)物；烏頭堿競爭性抑制大鼠肝微粒體對右美沙芬、甲苯磺丁脲、美托洛爾和氯沙坦的代謝，呈中等程度抑制，對非那西丁和睪酮代謝的抑制作用較弱，不影響氯唑沙宗、氨氯地平在大鼠肝微粒體中的代謝。

6 結(jié) 語

中醫(yī)學(xué)對緩慢性心律失常病癥有幾千年的認(rèn)識，歷代應(yīng)用積累下豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)藥可在短時(shí)間內(nèi)提高竇性心律，為緩慢性心律失?；颊咛峁┹^好的心率支持；可保持原來的生理性起搏，合乎當(dāng)前起搏治療中強(qiáng)調(diào)的房室結(jié)優(yōu)先原則，沒有明確的致心律失常作用，不良反應(yīng)較少，且效優(yōu)費(fèi)用低，因此對比單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，顯示出其獨(dú)特的發(fā)展前景。但目前中醫(yī)藥治療也存在一些問題：首先同病不同證導(dǎo)致療效判定缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，且多中心大樣本雙盲臨床研究的缺失一直是中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化的難題；另外中醫(yī)中藥多為復(fù)方，成分復(fù)雜，其治療機(jī)制揭示仍不完全。今后如可將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的檢查技術(shù)作為中醫(yī)四診的延伸，確立最佳診療方案，并將其作為客觀判定標(biāo)準(zhǔn)，形成共識，將有助于本病治療的標(biāo)準(zhǔn)化及科學(xué)性。此外，加強(qiáng)中醫(yī)藥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面的研究，將幾千年臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)方法充分驗(yàn)證療效、揭示作用機(jī)制的同時(shí)，也為中醫(yī)藥走向世界提供強(qiáng)有力的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。