新型冠狀病毒肺炎定點醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)對疫情的管理實踐

袁榕

2019年12月我國湖北省武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎(novelcoronaviruspneumonia，NCP)疫情，該病毒通過飛沫傳播及接觸傳播在全國各地迅速蔓延，且患病數(shù)量呈持續(xù)上升趨勢[1-2]。我院作為本地惟一一家地市級定點收治醫(yī)院，積極參與到所在地區(qū)的抗擊疫情工作中。2019-nCoV感染可能與SARS、MERS感染相似亦不同，其重要的臨床特征是存在較多輕癥患者[3-5]，可能還存在較多無癥狀2019-nCoV攜帶者，這將導(dǎo)致防控措施的實施困難，傳播時間可能較長，范圍較廣，而危重癥患者各種侵入性操作多，免疫力低，重癥醫(yī)護人員診療中要密切接觸患者，還要進行氣管插管、吸痰等高度危險的操作，這些均將導(dǎo)致上述人員為NCP易感人群。因此作為醫(yī)院重點部門，我科結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會相關(guān)防控辦法、最新醫(yī)療資訊、報道、臨床經(jīng)驗等，對科室進行嚴格管理,現(xiàn)進行總結(jié)，報道如下。

1 完善制度，規(guī)范管理

我院重癥醫(yī)學(xué)科分為重癥醫(yī)學(xué)科(本部)、重癥監(jiān)護一病區(qū)(CCU、NICU、RICU)及重癥醫(yī)學(xué)科骨科中心(醫(yī)聯(lián)體)，各片區(qū)實行同質(zhì)化規(guī)范管理。按照國家《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》[6]《傳染病防治法》[7]《新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南(第5版)》[8]，結(jié)合我院危重癥醫(yī)療工作實際情況，組建科室新型冠狀病毒肺炎疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂《重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防新型冠狀病毒肺炎感染的規(guī)范》《重癥醫(yī)學(xué)科家屬床旁探視流程》《重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防新型冠狀病毒清潔消毒要求與規(guī)范》等規(guī)章制度，并根據(jù)疫情變化、最新指南及醫(yī)院實際運行情況及時調(diào)整完善。

2 患者管理

2.1 全力做好接觸史、流行病學(xué)史篩查 對每位在科的患者要詳細詢問患者或其家庭成員、照護者、曾經(jīng)接觸過的人員是否存在如下情況：(1)發(fā)病前14 d內(nèi)有無疫區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；(2)發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性)有無接觸史；(3)發(fā)病前14 d內(nèi)有無曾接觸過來自疫區(qū)及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者；(4)有無聚集性發(fā)病。使用并簽署“流行病學(xué)史自我確認說明書”。如果符合上述任一條件，立即將患者采取單間安置，醫(yī)護人員按要求做好個人防護，按照我院相關(guān)規(guī)定上報相關(guān)部門，院內(nèi)專家會診，對疑似病例進行病毒核酸檢測。病毒核酸檢測陽性的新型冠狀病毒肺炎可疑患者按照國家《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案》[9]及時送至我院旌南分院(傳染病醫(yī)院)進行隔離治療。

2.2 加大對新入科患者的甑別 必須詢問14 d內(nèi)行程、密切接觸史和有無發(fā)熱、咳嗽等不適。一旦有以上經(jīng)歷和癥狀，不應(yīng)收治入我科。若患者有呼吸道癥狀，已排除2019-nCoV感染者也應(yīng)將其與原有危重患者分開收治管理，安排在單間病房，密切監(jiān)控，直至滿14 d。未行氣管插管的患者，病情允許的情況下為其佩戴一次性醫(yī)用口罩。

2.3 執(zhí)行嚴格的門禁管理制度 (1)修訂我科床旁探視制度，暫時取消床旁探視。患者因病情變化等原因，患者家屬必須入室探視時，執(zhí)行《重癥醫(yī)學(xué)科家屬床旁探視的流程》：主管醫(yī)師需要對家屬進行相關(guān)篩查，并簽署確認說明書，如果有相關(guān)接觸史，禁止入內(nèi)。(2)拒絕所有來訪，拒絕無關(guān)人員，如外賣人員、路過人員等的入室；本院職工如會診醫(yī)務(wù)人員、后勤、保潔人員等，入室時需要檢測體溫，并做好相關(guān)訪視登記。

3 醫(yī)務(wù)人員管理

3.1 利用騰訊問卷和釘釘APP，做好工作人員篩查和日常管理 (1)考慮到輪班原因，疫情初期，我們使用騰信問卷對所有工作人員(醫(yī)師、護士、護工)進行流行病史篩查。如果有相關(guān)接觸史，符合此次2019-nCoV感染隔離規(guī)定的人員，立即進行自我隔離14 d，不得進入病區(qū)。(2)每天體溫檢測：我院工作人員在進入醫(yī)院時，護理部派有專人進行體溫測量，對體溫異常升高者拒絕其進入醫(yī)院，因此針對上班人員入科后不再進行體溫測量。輪休人員需要在家進行體溫監(jiān)測，如有異常及時匯報。(3)利用釘釘APP，做好休假人員管理：利用釘釘簽到系統(tǒng)進行打卡，系統(tǒng)可自動定位，地點不能私自調(diào)整，同時簽到打卡時備注體溫，極大地方便科室掌握相關(guān)信息。

3.2 細化防護流程 按照《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第1版)》[10]相關(guān)規(guī)范，根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況，全面落實標準預(yù)防，嚴格手衛(wèi)生，細化各項流程。(1)到科室后，立即洗手、更換工作服、帶好口罩、帽子(帽子需要遮住雙耳)，穿戴完畢后再進入病區(qū)；工作期間不得取下口罩，即使是在護士站、辦公室等非病房區(qū)域；禁止戴任何首飾，不穿高領(lǐng)毛衣；不聚眾聊天；分批次吃飯，吃完時間為15～20 min,飯后立即戴好口罩；下班后，按照規(guī)范流程進行衛(wèi)生(我科無洗澡條件)：流動水洗手—脫下工作服放入污染布類筐—取下帽子、口罩丟入黃色垃圾桶(備垃圾桶)—洗手—洗臉—洗眼睛(洗眼鏡)—洗耳朵和鼻孔(75%乙醇棉簽消毒)—戴口罩—穿衣服—離開科室。(2)在進行氣管插管、吸痰等產(chǎn)生氣溶膠操作時，采取二級防護措施，戴醫(yī)用防護口罩、乳膠手套、佩戴護目鏡或防護面屏。對單間隔離患者進行護理時，穿戴一次性隔離衣，執(zhí)行接觸隔離、飛沫隔離措施。

4 病房管理

4.1 物品定位，做好交接 在2019-nCoV感染流行期間，全國都面臨著設(shè)備、物資的嚴峻挑戰(zhàn)，科室各種防護、消毒用品專人管理，按需申領(lǐng)和發(fā)放，避免浪費[11]，特殊防護用品做好班班交接。病房里的各種防護用品定位放置，及時檢查和補充，方便工作人員取用。

4.2 嚴格落實消毒管理 適時調(diào)整人力資源，增設(shè)消毒班，建立消毒擦拭登記表，避免遺漏，尤其是門把手、開關(guān)等細節(jié)，保證消毒措施落實到位。用含氯消毒片劑代替水劑，在消毒容器上做好刻度標識，提高依從性和工作效率。

4.2.1 嚴格落實日常消毒：每天專人擦試消毒2次，地面、環(huán)境物體表面的消毒嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》[12]進行，所有顯示器屏幕均使用75%乙醇或復(fù)方季銨鹽進行擦拭，一護一工雙人簽名；病房使用人機共存的空氣消毒機進行每天2次空氣消毒，早中晚通風>30 min/次。

4.2.2 呼吸機管理措施[13]：(1)使用一次性環(huán)路，集水杯使用帶有單向閥的直列裝置；(2)有創(chuàng)呼吸機首選密閉式吸引裝置，無創(chuàng)呼吸機采用一次性呼氣閥，面罩和呼氣閥之間可增加過濾器；(3)有創(chuàng)呼吸機(包括轉(zhuǎn)運呼吸機)使用帶細菌過濾功能的熱濕交換器(被動濕化)進行濕化；(4)制定并執(zhí)行冷凝水傾倒規(guī)范操作流程，避免冷凝水意外噴濺污染護理人員或倒灌入患者氣道，冷凝水收集桶保持常閉狀態(tài)；(5)呼吸機使用后一次性管路扔棄，呼氣端過濾器定期更換，呼出盒送供應(yīng)室以環(huán)氧乙烷消毒終末處理；(6)儀器上有血漬、分泌物、嘔吐物等污染時先用消毒濕紙巾除去再用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭。

4.2.3 患者轉(zhuǎn)出后，對其床單元及周圍物品進行終末處理：床單元使用床罩+臭氧消毒機消毒，周圍物品及環(huán)境仍按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進行處理。

5 全員培訓(xùn)，人人覆蓋

5.1 患者、家屬的健康教育 加強對清醒患者及家屬的健康教育，例如入科宣教、在病區(qū)門口張貼溫馨提示，指導(dǎo)清醒患者、家屬正確佩戴口罩、手衛(wèi)生；通過科室探視區(qū)宣傳電視循環(huán)播放關(guān)于新型冠狀病毒肺炎知識、標準防護知識。

5.2 混合式多維度培訓(xùn)，嚴防護理人員感染與院內(nèi)感染 醫(yī)務(wù)人員感染的防控對臨床患者的救治起非常重要的作用。為加強員工對新型冠狀病毒肺炎的疾病認識水平，掌握診療原則，增強自我防護能力，同時為減少人員聚集，科室利用317戶平臺、微信、釘釘APP等向員工開展關(guān)于“新型冠狀病毒感染防控工作”的相關(guān)培訓(xùn)，釘釘APP的在線課堂還具有回放功能，做到醫(yī)護、后勤人員全員覆蓋。培訓(xùn)主要內(nèi)容為：新型冠狀病毒感染肺炎、不明原因肺炎的基本知識；流行病學(xué)知識與病史采集技能；診斷標準、治療原則、疫情報告的要求；消毒、隔離、防護基本技能等防控知識。最后通過騰訊問卷考核，考核合格率為100%。

6 應(yīng)對2019-nCoV感染的心理建設(shè)

2019-nCoV感染對于患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員而言都是壓力源，在這個沒有硝煙的戰(zhàn)場，心靈與肉體均承載從未有過的壓力。

6.1 提供信息需求，增加患者及家屬信任 危重癥患者少了家人的陪伴，加上身體的各種不適，常常會表現(xiàn)出焦慮、煩躁，而家屬因為疾病預(yù)后、經(jīng)濟壓力、疫情期間取消探視更容易表現(xiàn)出現(xiàn)明顯的心理壓力：沖動、猜疑、焦慮[14]，因此最重要的緩解壓力的做法是提供全面的信息需求和心理衛(wèi)生教育。(1)每天查房后，主管醫(yī)師和家屬電話溝通檢驗結(jié)果、生命體征變化等患者病情相關(guān)內(nèi)容；(2)根據(jù)患者家屬的需求及意愿，錄制患者治療小視頻，緩解患者家屬焦慮及緊張情緒；(3)及時詢問患者的需求，作出回應(yīng)，并告知家屬護理細節(jié)，以此增加信任。

6.2 對醫(yī)務(wù)人員開展心理關(guān)愛服務(wù) 重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員本來工作壓力大，勞動負荷重，加上長時間、超負荷的應(yīng)急準備，防控要求嚴格，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等應(yīng)激反應(yīng)[15]。因此我們創(chuàng)造磁性的科室工作環(huán)境，利用釘釘APP進行相關(guān)心理支持活動，開展心理健康教育，如抗壓心理調(diào)適教育等，提供心理支持。同時鼓勵員工與家人保持聯(lián)系，獲得家庭情感支持，降低職業(yè)壓力。

7 小 結(jié)

抗擊戰(zhàn)役不僅需要堅定信心，更需要科學(xué)管理和診治，現(xiàn)階段抗疫工作重點在治療的同時更側(cè)重于防控[16]，防控工作需要靠制度牽引，更要靠實實在在的落實作答。我們在實際工作中將各種制度細化、增強實操性，提高落實率，同時我們將會根據(jù)2019-nCoV感染研究進展和救治經(jīng)驗，在以后的工作中不斷摸索，形成更為完善的基層定點救治醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)對疫情的防控策略，為在NCP疫情期間保護醫(yī)護人員健康、更好地救治急危重癥患者、為當?shù)匾咔榉揽毓ぷ髦饒詮姷谋径Α?/p>