功能鍛煉配合中醫(yī)綜合療法治療急性期膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床效果

郭躍生，趙大偉，穆嶺，姚太順

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

膝關(guān)節(jié)滑膜炎在臨床較常見(jiàn)，分為急性和慢性兩種，急性期以膝關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛為主要癥狀，多因創(chuàng)傷或慢性勞損而誘發(fā)，其病理改變包括滑膜的異常增生滲出、血流信號(hào)異常增強(qiáng)等?；ぱ拙哂胁〕涕L(zhǎng)、易反復(fù)的特點(diǎn)，急性期失治、誤治多會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁裕委熾y度更大，目前西醫(yī)對(duì)于急性期滑膜炎的治療包括口服抗炎藥物和激素、關(guān)節(jié)腔侵入性治療、甚至手術(shù)治療等，但長(zhǎng)期口服藥物會(huì)刺激胃腸道，關(guān)節(jié)侵入性治療有引起關(guān)節(jié)感染等風(fēng)險(xiǎn)[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將該病歸屬“痹”范疇，對(duì)于該病的治療包括中藥口服、外敷、熏洗及針灸等，且越來(lái)越受到患者的青睞。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)整體，對(duì)于骨傷科疾病的診治堅(jiān)持“筋骨并重”，關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量對(duì)于關(guān)節(jié)功能的維持至關(guān)重要，故本治療在采用中醫(yī)綜合療法治療的基礎(chǔ)上囑患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，觀察其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2019年3月至2020年3月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院收治的72例急性期膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組36例。對(duì)照組：男12例，女24例；年齡21～67歲，平均(37.30±8.50)歲；病程4 d～3個(gè)月，平均(8.39±2.32)d。觀察組：男11例，女25例；年齡17～62 歲，平均(37.30±8.70)歲；病程2 d～2個(gè)月，平均(7.73±2.32)d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究已經(jīng)河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)》[2]、《骨關(guān)節(jié)診治指南(2007年版)》[3]擬定：(1)有外傷或勞累史；(2)膝關(guān)節(jié)局部疼痛及活動(dòng)受限；(3)膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性；(4)局部發(fā)熱、皮色發(fā)紅；(5)C反應(yīng)蛋白可正?；蜉p度升高；(6)X線檢查無(wú)明顯異?；蛴休p中度膝關(guān)節(jié)退行性變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡15～70歲；(3)同意治療過(guò)程中放棄其他治療措施。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)哺乳期或妊娠期；(2)合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎功能不全；(3)合并精神、神經(jīng)疾?。?4)局部皮膚感染或破潰；(5)過(guò)敏體質(zhì)或?qū)λx擇藥物過(guò)敏；(6)已接受其他可影響本研究指標(biāo)的治療措施。

1.5 治療方法兩組患者共同的治療方案如下。養(yǎng)血止痛丸(內(nèi)部制劑，每袋6 g，每盒10袋)：口服，每次1袋，每日2次。骨炎膏(內(nèi)部制劑)：外敷，均勻覆蓋膝關(guān)節(jié)周圍，用醫(yī)用繃帶覆蓋，每次敷藥2 h，每日2次。針灸：取穴為犢鼻、膝眼、陰陵泉、血海、太沖、豐隆、梁丘、足三里，針刺以得氣為度，平補(bǔ)平瀉，留針30 min，隔15 min行針1次，每日1次。治療周期為3周。在此基礎(chǔ)上觀察組進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉：患者坐于床邊，雙下肢自然下垂，勾起腳尖同時(shí)屈曲踝關(guān)節(jié)至最大程度，維持上半身垂直的情況下，緩慢抬高患肢，至膝關(guān)節(jié)抬高到最大程度后維持5 s，然后緩慢放下，最后放松踝關(guān)節(jié)，至此算完成1個(gè)動(dòng)作，每組動(dòng)作做5～10次，每日2組。治療周期為3周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)定：膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)完全正常，浮髕試驗(yàn)陰性為治愈；膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常，浮髕試驗(yàn)陰性為顯效；膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀減輕，勞累后癥狀加重為有效；治療前后臨床癥狀無(wú)改變，嚴(yán)重者還可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮為無(wú)效。治療總有效率為治愈率、顯效率、有效率之和。

1.6.2滑膜超聲相關(guān)指標(biāo) 采用高頻超聲對(duì)兩組患者治療前后的滑膜血流信號(hào)、關(guān)節(jié)腔積液進(jìn)行檢測(cè)并評(píng)分。關(guān)節(jié)腔積液分級(jí)及評(píng)分[5]：關(guān)節(jié)腔無(wú)積液或關(guān)節(jié)囊膨脹小于2 mm為0分；關(guān)節(jié)腔少量積液，關(guān)節(jié)囊膨脹程度2～5 mm為1分；關(guān)節(jié)腔中量積液，關(guān)節(jié)囊膨脹程度5～10 mm為2分；關(guān)節(jié)腔大量積液，關(guān)節(jié)囊膨脹大于10 mm為3分。滑膜血流信號(hào)分級(jí)及評(píng)分[6]：無(wú)血流信號(hào)為0分；有1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào)為1分；有3～4處點(diǎn)狀血流信號(hào)或有短線狀信號(hào)，且分布區(qū)域不超過(guò)1/2滑膜面為2分；網(wǎng)狀血流信號(hào)，且分布跨越1/2滑膜面為3分。

1.6.3膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度 分別采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)和視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)[7]評(píng)估兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度。WOMAC評(píng)分由專業(yè)人員從患者生活狀態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、腫脹度、疼痛度等方面評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能越差。VAS評(píng)分以標(biāo)尺1～10級(jí)為度，患者根據(jù)主觀情況打分，專業(yè)人員進(jìn)行記錄并統(tǒng)計(jì)，評(píng)分越高，疼痛越明顯。

1.6.4不良反應(yīng) 觀察患者治療過(guò)程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，并統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療結(jié)束后，對(duì)照組治愈6例，顯效9例，有效15例，無(wú)效6例；觀察組治愈10例，顯效15例，有效10例，無(wú)效1例。觀察組治療總有效率為97.2%(35/36)，對(duì)照組治療總有效率為83.3%(30/36)，兩組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 滑膜超聲相關(guān)指標(biāo)治療前，兩組關(guān)節(jié)腔積液評(píng)分和滑膜血流信號(hào)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，超聲檢查下均可見(jiàn)兩組關(guān)節(jié)腔積液減少，滑膜血流信號(hào)減弱，兩組關(guān)節(jié)腔積液評(píng)分和滑膜血流信號(hào)評(píng)分均較治療前降低，且觀察組滑膜血流信號(hào)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后滑膜超聲相關(guān)指標(biāo)評(píng)分 比較分)

2.3 膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度治療前，兩組WOMAC評(píng)分和VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組WOMAC評(píng)分和VAS評(píng)分均較治療前降低，且觀察組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分和VAS評(píng)分 比較分)

2.4 不良反應(yīng)兩組患者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

急性滑膜炎常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)，部分患者伴膝骨關(guān)節(jié)炎。滑膜炎患者滑膜組織的滲出液含有大量炎癥細(xì)胞或致炎因子，加快軟骨細(xì)胞的衰亡或細(xì)胞外軟骨基質(zhì)的改變，故急性期滑膜炎應(yīng)盡早治療[8-9]。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，有研究表明滑膜炎的發(fā)病與滑膜細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子、金屬蛋白酶、趨化因子等密切相關(guān)[10]，也有研究認(rèn)為該病的發(fā)生與鈣結(jié)晶物刺激膝關(guān)節(jié)滑膜組織有關(guān)[11]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)膝關(guān)節(jié)滑膜炎疾病的確切名稱，但根據(jù)其膝部腫痛癥狀，該病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痹”“鶴膝風(fēng)”范疇?；静C(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，“標(biāo)實(shí)”為風(fēng)寒濕邪等外感之邪侵襲關(guān)節(jié)或外傷作用于關(guān)節(jié)，致使經(jīng)絡(luò)不通，氣血不行，進(jìn)而出現(xiàn)水液不行，呈現(xiàn)局部為腫，不通則痛，則以疼痛為癥狀?！氨咎摗笔侵冈谂K腑的虧虛，五臟中肝、脾、腎與該病密切相關(guān)，諸濕腫滿，皆屬于脾，肝主筋，腎主骨，一個(gè)臟腑出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)影響其他臟腑，故對(duì)于該病的治療以活血祛瘀、清熱利濕為治則。

本研究中醫(yī)綜合療法中包括口服養(yǎng)血止痛丸、外敷骨炎膏和針灸治療。養(yǎng)血止痛丸、骨炎膏均為平樂(lè)正骨傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)方。骨炎膏其組成為黃芪、土茯苓、紫草、紅花、大黃、虎杖、當(dāng)歸、商陸、甘遂、大戟、白芷、龍骨、黃芩、連翹等。方以黃芪為君，臣以當(dāng)歸，氣血共補(bǔ)，研究表明黃芪有效成分黃芪多糖以及黃芪皂苷能夠抗氧化，當(dāng)歸有效成分阿魏酸能有效改善膝關(guān)節(jié)組織的血液循環(huán)[12-13]。茯苓除濕利水；黃芩、連翹、大黃、白芷、紅花、虎杖活血祛瘀，清熱解毒；天花粉、紫草解毒涼血活血；甘遂、大戟、商陸消腫散結(jié)；諸藥合用，共奏清熱解毒、活血止痛、利水消腫之功效。當(dāng)歸、土茯苓均是治療滑膜炎的常用藥物[14]。藥理學(xué)分析顯示，骨炎膏能有效抗菌，提高機(jī)體免疫力，并且能促進(jìn)局部血液循環(huán)[15]。臨床上骨炎膏常用于膝關(guān)節(jié)急性期的治療，緩解軟組織的腫脹，療效確切[16-17]，在本研究中也得到驗(yàn)證。養(yǎng)血止痛丸主要藥物組成為丹參、雞血藤、香附、烏藥、川牛膝、桂枝、威靈仙、秦艽、白芍、地黃、甘草。丹參活血通經(jīng)、涼血消癰為君；雞血藤、香附、烏藥、牛膝通經(jīng)活血，行氣止痛；威靈仙通行十二經(jīng)脈；地黃、白芍柔筋止痛；諸藥合用，活血行氣，溫經(jīng)通絡(luò)，消腫止痛。針灸治療選取膝眼、犢鼻、血海、足三里等穴位，以上穴位是治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎最常見(jiàn)的腧穴配伍[18]。有研究表明針灸治療可以降低關(guān)節(jié)液中炎癥因子的水平[19-20]。

急性期膝關(guān)節(jié)滑膜炎常會(huì)因疼痛而減少關(guān)節(jié)活動(dòng)，出現(xiàn)肌肉失用性萎縮的癥狀，進(jìn)而關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，形成惡性循環(huán)，所以本研究將膝關(guān)節(jié)功能鍛煉作為主要的治療方法?！断リP(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[21]強(qiáng)烈推薦采用包括神經(jīng)肌肉鍛煉的自我管理項(xiàng)目來(lái)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。本研究中膝關(guān)節(jié)功能鍛煉包括關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長(zhǎng)收縮、等張收縮以及關(guān)節(jié)的活動(dòng)，能夠提高肌纖維合成酶的活性，增強(qiáng)肌肉收縮力，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，功能鍛煉對(duì)于改善膝關(guān)節(jié)功能、降低血流信號(hào)具有顯著意義。郭珈宜等[22]運(yùn)用功能鍛煉聯(lián)合針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎，取得了良好的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，采用膝關(guān)節(jié)功能鍛煉配合中醫(yī)綜合療法治療急性期膝關(guān)節(jié)滑膜炎的總有效率為97.2%，治療后WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分均得到明顯改善。本研究除采用功能評(píng)分指標(biāo)外，另采用膝關(guān)節(jié)滑膜血流速度、關(guān)節(jié)腔積液作為客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示兩組治療后均可見(jiàn)滑膜血流信號(hào)減弱以及關(guān)節(jié)腔積液減少，治療后兩組比較，觀察組在血流信號(hào)方面優(yōu)于對(duì)照組。以上研究結(jié)果表明，聯(lián)合功能鍛煉能有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，降低滑膜血流速度。但本研究樣本量較小，該治療方案的效果仍需大樣本、多中心、遠(yuǎn)期評(píng)估等高質(zhì)量研究證明。