劉丹
(駐馬店市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科,河南 駐馬店 463000)
隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及社會(huì)觀念的轉(zhuǎn)變,剖宮產(chǎn)率逐年上升,由此帶來(lái)的剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室發(fā)生率同樣上升,可導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道不規(guī)則出血等癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室病情復(fù)雜,保守治療效果不佳,手術(shù)治療是既往臨床常用方式。手術(shù)治療的目的在于切除瘢痕憩室,緩解臨床癥狀,改善患者病情程度。宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)采用宮腔鏡輔助手術(shù),可清晰采集病灶相關(guān)信息,有助于提高手術(shù)切除效果。本研究旨在分析宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)對(duì)子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室的治療效果。
1.1 一般資料選取2018年8月至2019年12月駐馬店市中醫(yī)院收治的86例子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室患者,將接受陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)的42例患者納入對(duì)照組,接受宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)的44例患者納入觀察組。對(duì)照組:年齡29~41歲,平均(34.94±2.38)歲;距剖宮產(chǎn)時(shí)間8~26個(gè)月,平均(17.88±3.16)個(gè)月。觀察組:年齡28~43歲,平均(35.21±2.46)歲;距剖宮產(chǎn)時(shí)間7~28個(gè)月,平均(16.57±3.29)個(gè)月。兩組患者性別、距剖宮產(chǎn)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?;颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)駐馬店市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)B型超聲檢查、宮腔鏡檢查、輸卵管造影檢查確診為子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室;②有剖宮產(chǎn)史;③合并經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道異常出血、痛經(jīng)癥狀。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重并發(fā)癥或其他心腦血管疾??;②合并子宮內(nèi)膜異位癥;③有生育需求;④有手術(shù)相關(guān)禁忌證。
1.3 治療方法
1.3.1對(duì)照組 接受陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù):采用全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,患者取截石位,暴露宮頸;鉗夾并向下?tīng)坷瓕m頸前唇,充分顯露陰道前穹隆,對(duì)膀胱宮頸間隙進(jìn)行分離并切開(kāi),向兩側(cè)推開(kāi)分離膀胱至腹膜折返處;置入拉鉤,明確憩室位置,切開(kāi)憩室,清除瘢痕組織及陳舊性積血,以可吸收線進(jìn)行縫合,以碘伏紗布填塞陰道,24 h后取出。
1.3.2觀察組 接受宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù):患者術(shù)前排空膀胱,取截石位,連接導(dǎo)尿管排空膀胱,以宮腔鏡探查憩室位置,暴露宮頸;鉗夾宮頸前唇并向下?tīng)坷瓕m頸,暴露陰道前穹隆,注射垂體后葉素后分離膀胱宮頸間隙,向上推膀胱以暴露子宮下段,打開(kāi)膀胱折返腹膜;結(jié)合宮腔鏡檢查憩室,暴露病灶,剪除憩室,確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血進(jìn)行縫合,連續(xù)縫合陰道壁,常規(guī)關(guān)閉腹腔。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、陰道出血時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)中出血量。
1.4.2手術(shù)效果 術(shù)后3個(gè)月以B型超聲進(jìn)行療效評(píng)估。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):子宮切口無(wú)明顯液性暗區(qū)為顯效,子宮切口處液性暗區(qū)縮小超過(guò)3 mm為好轉(zhuǎn),手術(shù)前后子宮切口液性暗區(qū)比較無(wú)明顯差異為無(wú)效??傆行轱@效、好轉(zhuǎn)之和。
1.4.3術(shù)后月經(jīng)狀況相關(guān)指標(biāo) 記錄患者術(shù)后月經(jīng)持續(xù)時(shí)間和月經(jīng)周期延長(zhǎng)率。
1.4.4術(shù)后并發(fā)癥 包括陰道感染、膀胱損傷等。
2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與對(duì)照組比較,觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)中出血量較多,術(shù)后陰道出血時(shí)間、住院時(shí)間及首次肛門(mén)排氣時(shí)間均較短(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較
2.2 手術(shù)效果對(duì)照組無(wú)效4例,好轉(zhuǎn)13例,顯效25例;觀察組無(wú)效2例,好轉(zhuǎn)14例,顯效28例。觀察組治療總有效率[95.45%(42/44)]與對(duì)照組[90.48%(38/42)]比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.3 術(shù)后月經(jīng)狀況相關(guān)指標(biāo)觀察組月經(jīng)持續(xù)時(shí)間[(6.21±0.89)d]較對(duì)照組[(9.34±1.08)d]短,月經(jīng)周期延長(zhǎng)率(0)較對(duì)照組[14.29%(6/42)]低(P<0.05)。
2.4 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)陰道感染2例,膀胱損傷1例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%(3/42) ;觀察組術(shù)后出現(xiàn)陰道感染1例,并發(fā)癥發(fā)生率為2.27%(1/44)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.313,P=0.576)。
子宮瘢痕憩室是子宮異常囊袋樣結(jié)構(gòu),多為剖宮產(chǎn)所致,主要機(jī)制為剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良[2]。一般認(rèn)為子宮瘢痕憩室發(fā)生與以下因素有關(guān):由于剖宮產(chǎn)切口以子宮下段切口居多,切口下緣子宮動(dòng)脈被切斷,致使供血不足,造成切口愈合不良;孕婦妊娠期出現(xiàn)胎膜早破、前置胎盤(pán)、妊娠糖尿病及高血壓等并發(fā)癥會(huì)提高子宮瘢痕憩室發(fā)生率;宮腔壓力上升造成切口向外突出形成憩室;剖宮產(chǎn)切口過(guò)低致使上下緣對(duì)合不佳而造成局部缺血壞死;子宮內(nèi)膜異位同樣提高憩室發(fā)生率[3-4]。
陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)是治療子宮瘢痕憩室的常用術(shù)式,可通過(guò)自然腔道切除憩室,具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì),且術(shù)中無(wú)需切開(kāi)腹壁,術(shù)后無(wú)瘢痕,有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。但陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)局限性在于操作空間和術(shù)野較小,組織暴露較困難,術(shù)中探查受到限制,需術(shù)者熟悉盆腔組織結(jié)構(gòu),對(duì)技術(shù)操作要求偏高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)展,宮腹腔鏡在臨床手術(shù)中的應(yīng)用可進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷,增大手術(shù)視野。宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)可全面探查腹腔、宮腔情況,暴露完全,可明確憩室位置和大小,有助于術(shù)中完整切除,避免損傷周?chē)M織,安全性高。同時(shí),宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)可全面檢查盆腔,對(duì)有生育需求的患者進(jìn)行輸卵管整形,并對(duì)癥治療盆腔粘連、陰道感染等病變,進(jìn)一步彌補(bǔ)陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)的不足。相關(guān)研究表明,宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室效果明顯,可促進(jìn)患者術(shù)后月經(jīng)的恢復(fù)[5]。宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)可在宮腔鏡直視下觀察剖宮產(chǎn)瘢痕,明確憩室大小、位置及與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)關(guān)系,腹腔鏡下切除、縫合憩室后可通過(guò)宮腔鏡檢查子宮峽部情況,明確穹隆樣改變消失結(jié)果[6-7]。但因此導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),且部分剖宮產(chǎn)位置較低、瘢痕較大患者術(shù)中膀胱下推有一定難度,另外該術(shù)式術(shù)中出血量偏多,存在一定風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)多加注意。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng),術(shù)中出血量較對(duì)照組多,術(shù)后陰道出血時(shí)間、住院時(shí)間及首次肛門(mén)排氣時(shí)間均較對(duì)照組短,觀察組總有效率與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異,表明宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)與陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)總體效果一致,而宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面不具有優(yōu)勢(shì),但可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)利用女性自然腔道進(jìn)行手術(shù),具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),但部分盆腔粘連嚴(yán)重患者手術(shù)視野暴露較難,易造成周?chē)M織損傷,術(shù)后陰道出血時(shí)間延長(zhǎng),增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。在陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上采用宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)可進(jìn)一步發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì),術(shù)中精準(zhǔn)把握憩室切除的精準(zhǔn)程度,避免造成周?chē)M織損傷,預(yù)防宮頸損傷、皮下氣腫等相關(guān)并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組月經(jīng)持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組,月經(jīng)周期延長(zhǎng)率低于對(duì)照組,提示宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)可縮短術(shù)后陰道出血時(shí)間,促使月經(jīng)周期恢復(fù)正常。此外,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異,說(shuō)明宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)安全性高。
綜上所述,宮腔鏡聯(lián)合陰式子宮憩室修補(bǔ)術(shù)治療子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室可加快患者康復(fù)進(jìn)程,縮短術(shù)后陰道出血時(shí)間,促使月經(jīng)周期恢復(fù)正常。