淺析醫(yī)學(xué)研究生教育的發(fā)展趨勢

程懷志，郭 斌，張 槊

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，黑龍江 大慶 163319）

研究生教育是我國國民教育的最高階段，是我國培養(yǎng)高層次人才的最主要方式之一，而我國醫(yī)學(xué)高水平人才普遍缺乏，所以醫(yī)學(xué)研究生教育至關(guān)重要[1]。醫(yī)學(xué)研究生教育要與時俱進，要改變我們的教與學(xué)的方法其實并不容易，因為我們必須要把自己的一部分和過去作為學(xué)員和培訓(xùn)者的個人經(jīng)歷拋在腦后。重要的是，要引導(dǎo)和培養(yǎng)研究生獨到的思維方法和創(chuàng)新能力，要在不斷的實踐中逐步完善醫(yī)學(xué)研究生教育。

醫(yī)學(xué)生在完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育后，一般要接受8年左右的專業(yè)和職業(yè)的技能培訓(xùn)，以發(fā)展必要的知識能力、動手能力和職業(yè)精神，才能成為一名合格的醫(yī)學(xué)研究生。醫(yī)學(xué)研究生教育的壓力變化和出現(xiàn)的緊張局勢需要結(jié)合起來看,要廣度和深度的研究,同時強調(diào)教育功能,保留實踐在醫(yī)學(xué)研究生教育中的重要作用,掌握核心要義,不斷引進新的主題培訓(xùn)計劃,承認各專業(yè)的重要貢獻，并強調(diào)各專業(yè)間的交叉合作，基于上述一系列的思考，確定了從醫(yī)學(xué)研究生課程、學(xué)習(xí)技術(shù)的應(yīng)用、能力的評估以及醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)精神等四個方面進行主題研究，圍繞這四個方面的主題來探索醫(yī)學(xué)研究生教育的發(fā)展趨勢。

一、醫(yī)學(xué)研究生課程

醫(yī)學(xué)研究生教育課程的趨勢是走向以成果為基礎(chǔ)的教育模式，并認識到有必要在醫(yī)學(xué)教育的不同階段之間加強整合。過去的許多關(guān)注都集中在教育過程上，并對教育方法進行了詳細的討論和假設(shè)。而人們認為醫(yī)學(xué)研究生的學(xué)習(xí)是自然發(fā)生的，是日常臨床工作的一部分，沒有任何有明確目標的有組織的教育計劃，高級醫(yī)生的參與是無組織的和隨意的，沒有對受訓(xùn)者的教育需要給予應(yīng)有的關(guān)注。醫(yī)學(xué)研究生教育的一個關(guān)鍵趨勢是轉(zhuǎn)向一種模式，在這種模式中，重點已轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅禺a(chǎn)品和預(yù)期的學(xué)習(xí)成果。在以結(jié)果為基礎(chǔ)的教育中，學(xué)習(xí)成果是明確規(guī)定的，培訓(xùn)的內(nèi)容和組織方式、采用的教育策略、教學(xué)方法、評估程序和教育環(huán)境都是根據(jù)所述的學(xué)習(xí)成果來決定的。推行以成果為基礎(chǔ)的模式，以及采取一種方法，把研究生訓(xùn)練的學(xué)習(xí)成果清楚地闡明，并告知研究生培養(yǎng)相關(guān)人士，包括醫(yī)院、學(xué)校等培養(yǎng)機構(gòu)的管理者，讓大家均面臨重大壓力。這樣會使得在決定研究生課程和培訓(xùn)方案時，這些教育成果應(yīng)該是最重要的考慮因素[2]。

以成果為基礎(chǔ)的教育作為醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的一種教育方法仍處于起步階段。這種方法是否能實現(xiàn)其美好的愿景還有待觀察。然而，迄今為止的消息是令人鼓舞的，在實施了成果為基礎(chǔ)的教育的地方，已經(jīng)產(chǎn)生了重大和有益的影響。在不久的將來，所有的醫(yī)學(xué)研究生培訓(xùn)都將有明確的成果，而有關(guān)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)計劃的實施將會受到學(xué)習(xí)成果的影響。學(xué)習(xí)成果可以嵌入到課程的可視化表示中。研究生課程集教育策略、課程內(nèi)容、學(xué)習(xí)成果、教育經(jīng)歷、評估、教育環(huán)境以及學(xué)員個人的學(xué)習(xí)風(fēng)格、個人時間表和工作計劃于一體。課程圖通過展示課程的這些關(guān)鍵元素以及它們之間的關(guān)系來幫助培訓(xùn)師和受訓(xùn)者。通過這種方式，課程對所有利益相關(guān)者更加透明，課程圖的使用可以說是一項重要的教育策略。

醫(yī)學(xué)單一的教育模式阻礙著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育必須被分解和重新設(shè)計，作為一個真正的連續(xù)統(tǒng)一體，從中學(xué)延伸到大學(xué)、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)研究生教育，過去20年來在實現(xiàn)這一目標方面幾乎沒有取得進展。然而，由于教育、物流和經(jīng)濟方面的原因，以及新的學(xué)習(xí)技術(shù)的推動，這種情況將會改變。我們將看到未來醫(yī)生教育的連續(xù)性，從學(xué)生決定學(xué)醫(yī)開始到退休結(jié)束。教育計劃的不同階段將與學(xué)生從一個階段晉升到下一個階段相結(jié)合，而其中一個學(xué)習(xí)階段結(jié)束的學(xué)習(xí)成果將作為下一個階段的入職要求。

二、學(xué)習(xí)技術(shù)的應(yīng)用

新學(xué)習(xí)技術(shù)的迅速推廣是我們將看到醫(yī)學(xué)研究生教育發(fā)生重大變化的第二個主要領(lǐng)域?？梢詮膬蓚€方面來深入研究。

一方面是模擬器的使用，在醫(yī)學(xué)上使用模擬器并不是什么新鮮事，這項技術(shù)已經(jīng)達到了一個成熟有效的階段。1970年代早期的模擬器之一，“哈維”心臟病學(xué)患者模擬器，已被證明是一個有效的工具，在本科和研究生培訓(xùn)課程中教授和評估臨床心血管技能。直到最近，模擬器還被認為是一種新奇的東西，是主流醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項目的主要手段之一。高水平視覺逼真模型的應(yīng)用，以及模擬檢查過程的觸覺和感覺的精密設(shè)備的使用等，越來越多的模擬器正在得到醫(yī)學(xué)相關(guān)方面的使用。一項最佳醫(yī)學(xué)教育的系統(tǒng)綜述闡述，高保真醫(yī)學(xué)模擬是有效的醫(yī)學(xué)教育手段，可以有效的補充醫(yī)學(xué)教育的病人護理場景設(shè)置。在模擬中，通過提供有效的反饋、重復(fù)的練習(xí)、設(shè)置一系列的困難、設(shè)置臨床變化、一個受控的學(xué)習(xí)環(huán)境，從而獲得多種學(xué)習(xí)策略和個性化的學(xué)習(xí)經(jīng)驗。虛擬現(xiàn)實模擬代表了研究生培養(yǎng)的范式轉(zhuǎn)變，虛擬現(xiàn)實技術(shù)將在醫(yī)學(xué)研究生教育中發(fā)揮著重要作用。

另一方面是電子學(xué)習(xí)，互聯(lián)網(wǎng)和新的信息通信技術(shù)的普及已經(jīng)改變了人們交流的方式、產(chǎn)業(yè)運作的方式、政府與公民互動的方式，而且更重要的是，改變了人們學(xué)習(xí)的方式。電子學(xué)習(xí)并不是一時的潮流，也不僅僅是知識的轉(zhuǎn)移，在線學(xué)習(xí)是可以更高效的，學(xué)生不需要在單獨的學(xué)習(xí)，他們可以成為在線社區(qū)的一部分，教師和培訓(xùn)師也有著重新定義且重要的角色，對于醫(yī)學(xué)教育來講醫(yī)學(xué)技術(shù)或許是女王，但與時俱進的教學(xué)法才是王道。電子學(xué)習(xí)帶來了適合醫(yī)學(xué)研究生教育內(nèi)容開發(fā)的新方法，包括基于可重用學(xué)習(xí)對象(RLOs)和語義網(wǎng)的教學(xué)設(shè)計。RLOs是學(xué)習(xí)資源的小塊，范圍從單個圖表或插圖到這些資源的序列或集合。要創(chuàng)建一個課程，可以將RLOs鏈接或聚合在一起，就像將兒童的積木組裝在一起創(chuàng)建城堡之類的結(jié)構(gòu)一樣。與構(gòu)建塊一樣，可以重用相同的RLOs來創(chuàng)建其他課程。語義網(wǎng)是對internet發(fā)展的一種延申，其中基于WEB的材料，包括電子學(xué)習(xí)資源，可以根據(jù)上下文以某種方式自動鏈接或關(guān)聯(lián)在一起。這個上下文不僅由資源本身的內(nèi)容提供，還由描述該內(nèi)容的數(shù)據(jù)提供，即所謂的元數(shù)據(jù)。語義網(wǎng)技術(shù)將允許更智能的網(wǎng)絡(luò)搜索，并允許學(xué)員更有效地檢索和分享來自網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)信息。它還將促進地理和文化上不同的受訓(xùn)人員之間的在線協(xié)作學(xué)習(xí)。電子學(xué)習(xí)將是醫(yī)學(xué)研究生教育中最重要的發(fā)展之一。它不僅是一種利用信息通訊技術(shù)提供更有效和精簡系統(tǒng)的方法，還是一種可能改變醫(yī)學(xué)研究生教育的工具。目前電子學(xué)習(xí)的形式有很多種，采取哪一種形式最為有效還不能確定，但不可避免的是，未來大批研究生學(xué)員將花費大量的時間在網(wǎng)上環(huán)境中接受教育。

三、能力的評估

在長期的醫(yī)學(xué)研究生教育中，為獲得醫(yī)學(xué)研究生教育的入學(xué)資格或畢業(yè)文憑，學(xué)員需通過正式的書面、口頭和臨床技能考核。而未來的醫(yī)學(xué)研究生教育將更注重學(xué)員能力的評估，這與過去醫(yī)學(xué)研究生教育的特點有很大的不同。

一方面是基于學(xué)員能力和表現(xiàn)的評估。在過去，人們更加強調(diào)以業(yè)績?yōu)榛A(chǔ)的評估方法。通過研究生教育課程的評估程序來提供相應(yīng)證據(jù)，主要是研究生受教育期間的課程成績及規(guī)范化培訓(xùn)成績等，來證明學(xué)員在每項指定的學(xué)習(xí)成果中已達到最低可接受的標準。目的結(jié)構(gòu)化臨床考試 （OSCE） 最初是在本科教育中引入的，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究生教育。包括從詢問病人的病史和體檢情況到掌握病患溝通技能、實驗室調(diào)查的解釋和調(diào)查的實際程序、在受控情況下使用檢查表或評級量表進行測試等基于績效的評估和其他富有創(chuàng)新性的評估等等。學(xué)員將被評估為一個多專業(yè)團隊的成員，將應(yīng)用非常規(guī)的設(shè)置或虛擬現(xiàn)實模擬器，去處理一系列實際的臨床方案，如，在醫(yī)院車庫模擬事故上演急救等。

另一方面是項目組合與自我評估。項目組合評估就是為了有一個真正的基于表現(xiàn)的評估，鼓勵學(xué)員為自己的學(xué)習(xí)負責(zé)。包含一段時間內(nèi)收集的工作資料是學(xué)員為證明自己已進行學(xué)習(xí)而準備的證據(jù)收集。它不僅記錄了受訓(xùn)者的教育經(jīng)歷，而且還記錄了這些經(jīng)歷如何有助于受訓(xùn)者掌握所需的學(xué)習(xí)成果。它有效抵消了評估簡化方法的局限性，促進了綜合和復(fù)雜活動的評估，支持以結(jié)果為基礎(chǔ)的教育方法，積極地讓受訓(xùn)者參與自我評價的過程。自我評估是研究生學(xué)習(xí)環(huán)境的一個重要特征，學(xué)員將能夠規(guī)劃自己的發(fā)展，以實現(xiàn)結(jié)束學(xué)習(xí)后的預(yù)期成果。且學(xué)員自備電子檔案，作為他們教育活動的記錄，輔助他們開展自我評估。

四、醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)性

人們越來越認識到，對醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)培訓(xùn)負有特定責(zé)任的個人必須要發(fā)展必要的、有時更專業(yè)的醫(yī)學(xué)教育技能?？赏ㄟ^廣泛的面對面和遠程學(xué)習(xí)課程，來獲得醫(yī)學(xué)教育的證書、醫(yī)學(xué)碩士或博士學(xué)位等。醫(yī)生去作為一名教師，應(yīng)該具備一定的教學(xué)能力，且教學(xué)技能要巧妙的融入本科和研究生課程當中，所有專門負責(zé)培訓(xùn)的醫(yī)生都需要證明他們已經(jīng)獲得了必要的教學(xué)技能[3]。而所授的教學(xué)課程往往側(cè)重于超越特定教學(xué)技能的內(nèi)容領(lǐng)域，需采用多樣化的教育模式，需要負責(zé)培訓(xùn)的醫(yī)生不斷地豐富自己，努力去成為一個發(fā)展卓越的臨床教育工作者。與醫(yī)學(xué)教育的新專業(yè)主義相聯(lián)系要認識到需要從基于意見的教育轉(zhuǎn)向基于證據(jù)的教育。BEME合作組織(www.bemecollaboration.org)致力于創(chuàng)建一種重視實證教學(xué)的文化，并促進醫(yī)學(xué)教育中可用證據(jù)的獲取。BEME是指教師在實踐中根據(jù)現(xiàn)有最佳證據(jù)實施的教育方法。承認不同類型的證據(jù)可能被用來選擇決定相應(yīng)的教學(xué)和學(xué)習(xí)方法、決定課程設(shè)置以及醫(yī)學(xué)教育中的其他問題。

醫(yī)學(xué)研究生教育和管理工作的發(fā)展道路還很長，需要醫(yī)院和學(xué)校一起努力。在實踐教育中，不管是醫(yī)院還是學(xué)校都要以研究生為本，結(jié)合醫(yī)院的實踐需求，整改教育理念和方法，以此實現(xiàn)預(yù)期設(shè)定的教學(xué)目標[4]。從醫(yī)學(xué)教育的課程設(shè)置、新學(xué)習(xí)技術(shù)、評估與專業(yè)精神四個主題對醫(yī)學(xué)研究生教育的發(fā)展趨勢進行展望，限制實現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究生教育的愿景可能不僅是在技術(shù)、教育和后勤等方面,更有可能是醫(yī)學(xué)研究生教育的管理者缺乏規(guī)劃醫(yī)學(xué)研究生教育的想象力、設(shè)計能力和實施能力。我們可能會看到，在教育方面可能實現(xiàn)的目標和實際實現(xiàn)的目標之間，差距越來越大。但是我們需要一種新的醫(yī)學(xué)研究生教育模式，在實現(xiàn)這一目標的過程中，所有的醫(yī)護工作者、醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)的管理者和培訓(xùn)者、所有利益相關(guān)者都要作出貢獻，一起努力，并且必須對即將要發(fā)生的事情承擔(dān)一定的責(zé)任。